Înțelegerea asigurărilor de sănătate

Asigurarea de sănătate este una dintre cele mai importante investiții pe care le facem vreodată. Bolile, rănile și alte neajunsuri medicale pot avea costuri astronomice în cazul în care sunt necesare vizite la spital, intervenții chirurgicale sau alte măsuri grave; menținerea unei asigurări de sănătate este singura modalitate de a ne asigura că nu rămânem blocați să acoperim aceste costuri medicale de urgență din buzunar.

Cu toate acestea, potrivit Kaiser Family Foundation, peste 47 de milioane de americani care nu sunt vârstnici – aproximativ 15% din populația țării – nu erau asigurați în 2012. Aceste persoane au plătit aproximativ o treime din cheltuielile medicale din buzunar și s-au confruntat cu facturi mai mari decât cei care aveau acoperire medicală. Potrivit unui articol din 2013 al CNBC, în acel an, peste 2 milioane de rezidenți americani au fost afectați de falimente cauzate de facturile medicale ridicate. Becker Hospital CFO notează că numai șederile în spitale au generat costuri de 387,3 miliarde de dolari în 2011, ceea ce reprezintă o medie de aproximativ 10.000 de dolari pe vizită.

Pentru a obține un nivel adecvat de acoperire, trebuie să înțelegeți cum funcționează asigurarea de sănătate. Acest articol explorează unele dintre conceptele fundamentale care guvernează industria asigurărilor de sănătate, precum și unele dintre cele mai comune surse de acoperire medicală. Scopul nostru este de a ușura povara pe măsură ce învățați mai multe despre opțiunile de acoperire medicală și cercetați diferite polițe de asigurare.

Înainte de a începe, o scurtă clauză de renunțare: Acest articol este destinat să informeze cititorii despre terminologia de bază și prevederile standard ale planurilor de asigurare de sănătate din Statele Unite. Vă rugăm să contactați direct un agent de asigurări de sănătate licențiat sau o companie de asigurări de sănătate pentru informații detaliate despre planurile individuale/familiale înainte de a obține o poliță de asigurare.

Glosar

Să începem cu câteva definiții cheie. Înțelegerea terminologiei importante referitoare la asigurările de sănătate este primul pas pentru a obține un plan de acoperire eficient din punct de vedere al costurilor care să răspundă tuturor nevoilor dumneavoastră individuale sau familiale.

• Primă: Suma pe care o plătiți companiei dvs. de asigurări pentru acoperirea sănătății în fiecare lună sau an.
• Deductibilitate: Suma de bani pe care trebuie să o plătiți din buzunar înainte ca acoperirea să intre în vigoare. Deductibilitățile sunt de obicei stabilite la sume rotunjite (cum ar fi 500 $ sau 1.000 $). De obicei, cu cât prima este mai mică, cu atât este mai mare franșiza.
• Coasigurare: Suma de bani pe care o datorați unui furnizor de servicii medicale după ce a fost plătită franșiza. Coasigurarea este, de obicei, un procent prestabilit din totalul facturii. Dacă coasigurarea poliței este stabilită la 15% și factura se ridică la 100 de dolari, titularul poliței datorează 15 dolari în coasigurare.
• Coplata: Acest tip de plan de asigurare este similar cu coasigurarea, dar cu o excepție esențială: în loc să așteptați până la achitarea franșizei, trebuie să faceți coplata lor la momentul serviciului. De cele mai multe ori, coplata este standardizată de către planul dumneavoastră, ceea ce înseamnă că veți plăti aceiași 30 de dolari de fiecare dată când consultați un medic sau aceiași 50 de dolari de fiecare dată când consultați un specialist.
• Plafonul maxim de cheltuieli din buzunar: Suma de bani pe care o plătiți pentru deductibilități și taxe de coasigurare într-un anumit an înainte ca societatea de asigurări să înceapă să plătească pentru toate cheltuielile acoperite.
• În rețea: Acest termen se referă la medicii și unitățile medicale care oferă servicii pacienților acoperite de planul de asigurare. Furnizorii din rețea sunt, în general, cea mai ieftină opțiune pentru deținătorii de polițe. Companiile de asigurări au negociat, de obicei, tarife mai mici cu furnizorii din rețea.
• În afara rețelei: Acest termen se referă la medicii și unitățile medicale care nu sunt acoperite de planul dumneavoastră de asigurare. Serviciile de la furnizorii din afara rețelei sunt de obicei mai scumpe decât cele prestate de furnizorii din rețea. Acest lucru se datorează faptului că furnizorii din afara rețelei nu au negociat tarife mai mici cu asigurătorul dumneavoastră.
• Condiție preexistentă: Orice boală cronică, invaliditate sau altă afecțiune pe care o aveți la momentul depunerii cererii de asigurare. În unele cazuri, simptomele sau tratamentele în curs de desfășurare legate de afecțiuni preexistente fac ca primele să fie mai mari decât de obicei.
• Perioada de așteptare: Multe planuri de asigurare sponsorizate de angajator impun o perioadă de 90 de zile înainte ca angajații să se poată înscrie în planurile lor de asigurare.
• Perioada de înscriere/înscriere deschisă: Fereastra de timp în care puteți solicita o asigurare de sănătate sau puteți modifica un plan pentru a vă include soțul/soția și/sau copiii. Titularii de polițe nu își pot modifica planul până la următoarea înscriere deschisă, cu excepția cazului în care se confruntă cu un eveniment de viață calificat. Printre acestea se numără o căsătorie, un divorț, nașterea unui copil, modificări ale venitului individual/al gospodăriei sau relocarea reședinței între state.
• Acoperire dublă: Acțiunea de a menține un plan de sănătate cu mai mult de un asigurător. De exemplu, multe persoane căsătorite primesc acoperire atât de la angajatorii lor, cât și de la angajatorul soțului/soției lor. Alții pot opta să primească acoperire individuală de la mai mulți asigurători.
• Coordonarea beneficiilor: Acest proces este aplicat de persoanele care au două sau mai multe polițe existente pentru a se asigura că beneficiarii lor nu primesc mai mult decât plata maximă combinată a planurilor.
• Continuarea acoperirii: Aceasta este, în esență, o prelungire a acoperirii de asigurare oferită persoanelor care nu mai sunt acoperite de un anumit plan; se aplică cel mai adesea foștilor angajați și pensionari ai companiilor care oferă acoperire pentru angajați. Beneficiile COBRA (a se vedea secțiunea Acoperire de grup de mai jos) se califică drept continuare a acoperirii.
• Referință: O notificare oficială din partea unui medic calificat către un asigurător care recomandă un tratament de specialitate pentru un deținător actual de poliță de asigurare.

Unde puteți obține acoperire?

În Statele Unite, toate opțiunile de acoperire a sănătății se încadrează într-una din cele două categorii generale. Puteți obține o acoperire individuală pentru dumneavoastră și/sau familiile dumneavoastră, adresându-vă direct asigurătorilor, sau puteți beneficia de o acoperire de grup în calitate de angajat sau student eligibil. Odată cu apariția Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile, parametrii și reglementările referitoare la ambele tipuri de acoperire au fost modificate în mod semnificativ.

Cooperire individuală: Din punct de vedere istoric, costurile și disponibilitatea acoperirii individuale au fost foarte variabile. Datorită ACA, planurile individuale de asigurare de sănătate trebuie acum să vă acopere indiferent de condițiile preexistente sau de problemele de sănătate. În cadrul acestui tip de acoperire, asiguraților li se permite să își aleagă singuri medicii (indiferent de „rețea”). Puteți alege trei căi de acoperire:

• Furnizori din cadrul schimbului de asigurări de sănătate ACA
• Furnizori din afara schimbului de asigurări de sănătate ACA
• Polițe care oferă acoperire pe termen scurt

Asigurători din INTERIORUL schimbului de asigurări de sănătate ACA: Administrația Obama a creat ACA Healthcare Exchange pentru a servi drept piață online pentru cumpărătorii de asigurări de sănătate individuale. Bursa enumeră diferite opțiuni de acoperire care se încadrează într-una dintre următoarele cinci categorii (toate procentele enumerate mai jos reprezintă medii):

• Bronz: Asigurații plătesc 40% coasigurare, planurile plătesc 60%
• Argint: Asigurații plătesc 30% coasigurare, planurile plătesc 70%
• Aur: Asigurații plătesc 20% coasigurare, planurile plătesc 80%
• Platinum: Asigurații plătesc 10% coasigurare, planurile plătesc 90%
• Catastrofale: Asigurații plătesc 40% sau mai mult coasigurare, planurile plătesc 60% sau mai puțin. Această opțiune este, în general, disponibilă numai pentru bărbații și femeile cu vârsta sub 30 de ani sau pentru cei care se califică pentru o scutire pentru situații dificile. Scutirile pot fi acordate persoanelor care beneficiază de asigurare timp de nouă luni sau mai mult pe parcursul anului (dar nu pe parcursul întregului an), cetățenilor americani care locuiesc în străinătate și altor persoane care îndeplinesc criteriile.

În general, planurile Gold și Platinum reprezintă cea mai rentabilă opțiune pentru persoanele care au nevoie de vizite frecvente la medic sau de rețete regulate. Planurile Silver, Bronze și Catastrophic sunt mai potrivite pentru persoanele care pot avea un risc mai scăzut și nu necesită vizite frecvente la medic.

Vă rugăm să rețineți că perioada inițială de înscriere deschisă pentru planurile ACA Healthcare Exchange s-a încheiat la 31 martie 2014, după care persoanele pot achiziționa o acoperire doar dacă se confruntă cu un eveniment de viață care se califică. Abonații se pot înscrie, de asemenea, în timpul următoarei perioade deschise de înscriere. Pentru acoperirea din 2015, perioada de înscriere deschisă este 15 noiembrie – 15 februarie.

Asigurătorii din AFARĂ de ACA Healthcare Exchange: În conformitate cu ACA, persoanele care nu beneficiază de acoperire de grup trebuie să solicite un plan individual; în caz contrar, primesc o penalizare care crește progresiv pentru fiecare an în care rămân neasigurate. Cu toate acestea, persoanele care doresc o asigurare nu sunt obligate să utilizeze ACA Healthcare Exchange și pot alege să cumpere un plan de la companii de asigurări care nu sunt listate pe site. Bursa este concepută pentru a simplifica procesul de alegere a unui plan de asigurare.

Dacă o persoană alege să cumpere un plan de sănătate în cadrul sau în afara Bursei ar trebui să depindă, în cele din urmă, de venitul său anual. Persoanele care câștigă 400% din nivelul federal de sărăcie (aproximativ 46.000 de dolari pe an pentru persoanele fizice sau 94.000 de dolari pe an pentru gospodăriile formate din patru membri) sau mai puțin pot avea dreptul la o subvenție fiscală care să le ajute să își plătească asigurarea. Această opțiune este disponibilă numai prin intermediul planurilor listate pe Exchange; planurile din afara pieței nu acordă un astfel de beneficiu fiscal. Pe de altă parte, persoanele care câștigă mai mult de 46.000 de dolari pe an (ceea ce le face neeligibile pentru subvenție) pot găsi un plan de sănătate mai puțin costisitor în afara pieței.

Cei care aleg să parcurgă planurile din afara pieței sunt încurajați să facă acest lucru cu ajutorul unui broker de asigurări. Brokerii vă vor ajuta să găsiți un plan de sănătate care să corespundă criteriilor dumneavoastră, serviciile lor sunt gratuite deoarece câștigă comisioane direct de la companiile de asigurări pentru planurile vândute.

• Acoperire pe termen scurt: Această opțiune (cunoscută și sub numele de „gap policy”) este concepută pentru persoanele care nu sunt asigurate și/sau care așteaptă ca asigurarea lor individuală/de grup să intre în vigoare. Aceasta este o rută rentabilă pentru persoanele fizice: piața eHealthInsurance enumeră tarifele pentru acoperirea pe termen scurt începând de la 85 de cenți pe zi. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, acoperirea pe termen scurt nu satisface cerințele ACA, iar deținătorii de polițe care nu obțin o acoperire mai solidă vor fi penalizați pentru că nu s-au înscris.
• Acoperire de grup: Spre deosebire de un plan de acoperire individuală, care presupune ca titularul poliței să plătească întreaga primă, primele planului de acoperire de grup sunt împărțite între beneficiari și instituția care facilitează acoperirea de grup (de exemplu, o companie sau o universitate). Deținătorii de planuri de acoperire de grup sunt legați de o rețea de medici, dar nu li se poate refuza acoperirea pentru afecțiuni preexistente.
• Acoperire sponsorizată de angajator: Angajatorii plătesc de obicei mai mult de 50% din prima lunară și pot susține, de asemenea, primele pentru persoanele aflate în întreținerea angajaților (cum ar fi soții și copiii). La fel cum există subvenții disponibile pentru persoanele fizice care obțin o asigurare prin intermediul ACA Exchange, proprietarii de întreprinderi pot avea dreptul la beneficii fiscale pentru asigurarea unei acoperiri de grup.

În comparație cu acoperirea individuală, planurile de acoperire de grup tind să fie mult mai ieftine pentru asigurați, deoarece angajatorii suportă cea mai mare parte a primei. Angajații pot alege să cumpere o asigurare de sănătate în cadrul sau în afara ACA Exchange, mai degrabă decât să obțină un plan sponsorizat de angajator, dar, în general, asigurarea de grup este cea mai rentabilă opțiune. O excepție notabilă ar putea fi pentru persoanele care plătesc vizite regulate la un specialist clasificat ca fiind în afara rețelei sau pentru cei care au nevoie de medicamente eliberate pe bază de rețetă care nu sunt acoperite de planul angajatorului.

• COBRA: În conformitate cu Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), angajaților care își pierd acoperirea de grup în anumite circumstanțe li se permite să obțină continuarea acoperirii pentru o anumită perioadă de timp. Aceste planuri pot fi mai scumpe decât planurile pe termen scurt sau individuale, deoarece abonații trebuie să plătească întreaga primă. Circumstanțele care se califică pot include:
  • Persoanele care sunt concediate/ concediate sau care își părăsesc voluntar locul de muncă (este posibil ca angajații să nu se califice dacă au fost concediați pentru „abatere gravă”)
  • Persoanele ale căror ore de lucru sunt reduse până la punctul de a avea un impact asupra disponibilității acoperirii
  • Persoanele care fac trecerea de la un loc de muncă la altul
  • Decesul, divorț și alte evenimente de viață

Înțelegerea opțiunilor planului dumneavoastră

După ce ați determinat tipul de acoperire care răspunde nevoilor dumneavoastră individuale sau familiale, trebuie să alegeți o structură de plan adecvată. Acest proces poate fi confuz, deoarece există o suprapunere semnificativă între diferitele planuri, precum și o cantitate considerabilă de „litere mici” referitoare la fiecare opțiune. Următoarea secțiune analizează unele dintre cele mai comune structuri de planuri de sănătate disponibile pentru rezidenții din SUA.

• HMO (Health Maintenance Organization):
  • Un HMO este o organizație care cere deținătorilor de polițe să selecteze un medic primar (PCP) și apoi să primească tratament și îngrijire numai de la medici și specialiști din cadrul rețelei de furnizori stabilite.
  • Pedicul primar este responsabil de coordonarea serviciilor de tratament și îngrijire ale deținătorului de plan. Deținătorii planului trebuie să primească o trimitere pentru majoritatea serviciilor de îngrijire de specialitate.
  • Vizitarea unui medic sau a unui specialist care nu este desemnat de PCP poate duce la plata tuturor cheltuielilor din buzunar.
  • Un plan HMO este în general recomandat pentru cei care nu au afecțiuni preexistente care să necesite un alt medic sau specialist decât PCP-ul desemnat.
• EPO (Exclusive Provider Organizations):
  • Un EPO este similar cu un HMO, dar cu o diferență esențială: nu este necesar să se numească un PCP.
  • În schimb, deținătorii de planuri sunt legați de o rețea de medici și specialiști.
  • Să mergi în afara rețelei duce la costuri mai mari din buzunar, dar deținătorul planului nu este legat de recomandările unui PCP.
• PPO (Preferred Provider Organization):
  • PPO este aproape identic cu EPO. Singura diferență majoră se referă la cheltuielile din buzunar care decurg din vizitarea furnizorilor din afara rețelei.
  • PPO acoperă aceste vizite la o rată mai mare decât vizitele la furnizorii din rețea, în timp ce EPO nu acoperă deloc vizitele la furnizorii din afara rețelei.
  • Dacă aveți nevoie de vizite regulate la medici sau specialiști din afara rețelei planului dvs. beneficiați cel mai mult de un PPO.
• POS (Point of Service Plans):
  • Un PCP trebuie să fie numit în cadrul unui plan POS și înseamnă că puteți vizita alți medici sau specialiști numai după ce ați primit o trimitere de la medicii dumneavoastră.
  • Puteți primi, de asemenea, o recomandare din partea medicului dumneavoastră de familie pentru a vizita medici din afara rețelei stabilite.
  • Cheltuielile din buzunar sunt, de obicei, mai mari, dar cei care au nevoie de vizite regulate la medici și specialiști din afara rețelei beneficiază în continuare de o anumită acoperire.
• HSA (Health Savings Account):
  • Dacă sunteți asigurat în cadrul unui plan cu o deductibilitate ridicată, este posibil să puteți deschide un HSA, un cont utilizat exclusiv pentru a economisi bani care sunt folosiți pentru cheltuieli medicale viitoare.
  • Monezile distribuite dintr-un HSA utilizate pentru cheltuielile medicale ale titularului contului sau ale persoanelor aflate în întreținerea acestuia nu sunt impozabile
  • Monezile dispărute care nu sunt utilizate pentru cheltuieli medicale trebuie incluse ca parte a venitului brut în declarația de impozit și pot fi supuse unei penalități fiscale suplimentare de 20%.
  • După vârsta de 65 de ani, titularii de cont pot retrage toate fondurile din cont fără penalități fiscale.
• HRA (Health Reimbursement Arrangements):
  • HRA este un cont de economii folosit exclusiv pentru a genera fonduri pentru cheltuieli medicale.
  • În mod diferit de HSA, un HRA trebuie să fie achiziționat și menținut de un angajator în numele dumneavoastră.
  • Dacă și când fondurile HRA sunt plătite, sunteți obligat să declarați suma în declarația de impozit, atâta timp cât banii sunt folosiți pentru cheltuieli medicale.
  • Disponibilitatea unui HRA este în întregime la discreția angajatorului dumneavoastră, care este, de asemenea, responsabil pentru stabilirea limitei de contribuție a fondului.
  • Emploratorii nu vă pot reduce salariul pentru a contribui la HRA, iar lucrătorii independenți nu pot obține un HRA.
• FSA (Flexible-Spending Account):
  • Un FSA este similar cu un HRA în sensul că ambele sunt conturi de economii cu avantaje fiscale stabilite de angajatorul dumneavoastră.
  • Dar, în cazul unui FSA, dumneavoastră – și nu angajatorul dumneavoastră – dețineți, din punct de vedere tehnic, contul și faceți contribuții regulate prin deduceri din salariu.
  • Ca și în cazul unui HSA, contribuțiile la un FSA nu sunt impozabile; contribuțiile anuale nu pot depăși 2.500 de dolari.
  • În general, banii FSA pot fi folosiți pentru a acoperi o gamă mai largă de cheltuieli medicale și medicamente decât fondurile HSA sau HRA.
  • FSA sunt, de obicei, un tip de cont de tip „use it or lose it”. Titularii de cont trebuie să utilizeze fondul cât timp acesta este activ. Cu toate acestea, modificări recente permit angajatorilor să își schimbe planurile pentru a permite angajaților să reporteze până la 500 de dolari dintr-un fond neutilizat în următorul an de plan fără a pierde contribuția maximă FSA.
• Asigurare de sănătate catastrofală:
  • În cadrul acestui tip de plan, vi se alocă trei vizite de îngrijire medicală primară acoperite pe an.
  • Prima este, în general, mai mică decât alte planuri care acordă mai multe beneficii, dar deductibilitățile și coasigurarea planurilor catastrofale tind, de asemenea, să fie relativ ridicate.
  • Planurile catastrofale (ca regulă) nu îndeplinesc cerințele standard pentru planurile de sănătate impuse de ACA.
  • Doar adulții cu vârsta sub 30 de ani și cei care obțin o „scutire pentru dificultăți” de la planurile de sănătate individuale de pe piață și de la planurile de sănătate sponsorizate de angajator sunt eligibili pentru acoperirea catastrofală.

Considerații finale înainte de a alege un plan

În cele din urmă, planul de asigurare de sănătate pe care îl alegeți ar trebui să fie opțiunea care se potrivește cel mai bine nevoilor dumneavoastră individuale și familiale. Iată câțiva factori de luat în considerare:

Beneficii de sănătate

În mod normal, planul dvs. vă permite să primiți tratament medical ori de câte ori este nevoie. Unii asigurători vă limitează numărul anual de vizite de îngrijire primară, în timp ce alții sunt mai îngăduitori și vă permit să programați oricâte consultații considerați necesare. Înainte de a vă înscrie într-un plan nou, este important să stabiliți dacă există restricții în ceea ce privește vizitele de îngrijire primară și, dacă da, exact câte vizite la medic vă sunt permise.

Costuri

Sunteți o persoană în general sănătoasă care este mulțumită să meargă la medic pentru un control anual? Atunci un plan cu deductibilitate ridicată și o primă scăzută ar putea fi opțiunea dvs. cea mai rentabilă.

Aveți o afecțiune preexistentă care necesită o cantitate mare de tratament, terapie și/sau medicamente prescrise? Dacă da, probabil că doriți un plan cu deductibilitate redusă; veți plăti prime lunare mai mari, dar veți economisi mai mulți bani pe termen lung în ceea ce privește cheltuielile din buzunar.

Medici și specialiști

Dacă păstrarea medicului sau a specialistului actual este crucială pentru îngrijirea sănătății dumneavoastră, atunci trebuie să investigați acoperirea potențială în ceea ce privește rețeaua medicului, precum și costurile de a vizita un medic din afara rețelei. Un alt aspect de luat în considerare este dacă planul necesită sau nu un medic de familie și dacă vi se permite să vă numiți medicul de încredere ca medic de familie în cazul în care există acest tip de mandat.

Resurse suplimentare

Sperăm că acest ghid al asigurărilor de sănătate a fost informativ. Pentru a afla mai multe despre opțiunile de acoperire individuală și de grup, vă rugăm să vizitați următoarele resurse.

• HealthCare.gov: Site-ul oficial al guvernului federal pentru acoperirea sănătății permite vizitatorilor să cerceteze și să aplice pentru diferite planuri și să învețe despre modul în care ACA se referă la diferite persoane și organizații (de exemplu, proprietarii de întreprinderi mici).
• Obținerea unei acoperiri în afara Marketplace – PlanFinder: Acest instrument permite utilizatorilor să navigheze prin planurile de acoperire care nu sunt incluse în ACA Healthcare Exchange.
• Obamacare Metal Plans: Aceste descrieri ale tuturor celor patru planuri „metalice” disponibile prin ACA prezintă tabele de date pentru deductibilități, prime, coasigurări și alți factori financiari pe care cumpărătorii de asigurări de sănătate ar trebui să îi ia în considerare.
• eHealthInsurance: O piață națională care listează prețurile pentru diferite planuri de acoperire, precum și definiții ale unor termeni importanți și explicații ale diferitelor opțiuni de asigurare de sănătate.
• NCS Glossary of Employee Benefit Terms: Compilat în iulie 2012, acest glosar în ordine alfabetică de la Biroul de Statistică a Muncii prezintă mulți termeni cheie din domeniul asigurărilor de sănătate (p. 11-15).