| Dyskusja |   |
|---|
Przestrzeń opłucnej normalnie zawiera od 7 do 14 mL płynu . Wysięk gromadzi się w przestrzeni opłucnej zawsze wtedy, gdy szybkość tworzenia się płynu przewyższa szybkość jego usuwania. Może to nastąpić albo z powodu podwyższonego gradientu ciśnienia hydrostatycznego netto (przesięk) lub z powodu zwiększonej przepuszczalności naczyń opłucnej (przesięk) . Wysięki opłucnowe mogą być również spowodowane opóźnioną resorpcją (powiększenie węzłów chłonnych, radioterapia). Diagnostyczna torakocenteza jest wykonywana w celu ustalenia konkretnej przyczyny wysięku w opłucnej i dostarcza pomiarów biochemicznych (np. białka i LDH), które pomagają rozdzielić wysięki na przesiękowe i wysiękowe. Dalsze analizy, takie jak cytologia i hodowla, mogą pomóc w ustaleniu konkretnej przyczyny wysięku. Chociaż torakocenteza jest uważana za stosunkowo bezpieczną procedurę, wiąże się ona z ryzykiem wystąpienia odmy opłucnowej i ma kilka przeciwwskazań, takich jak koagulopatia. Znalezienie skutecznej nieinwazyjnej techniki, która pomogłaby scharakteryzować wysięki opłucnowe jest wyzwaniem i byłoby korzystne dla wielu pacjentów. Niemniej jednak w naszym badaniu stwierdzono, że atenuacja płynu opłucnowego w TK klatki piersiowej nie odgrywa istotnej roli w charakteryzowaniu wysięków opłucnowych jako wysięków lub przesięków, ani w różnicowaniu powikłanego wysięku parapneumonicznego wymagającego założenia drenu do klatki piersiowej od zwykłego wysięku parapneumonicznego. Średnie wartości atenuacji CT w naszym badaniu były prawie identyczne dla obu typów wysięków. Stwierdziliśmy znaczne nakładanie się wartości, przy czym większość wysięków mieściła się w zakresie 0-13 HU (64%). Inne dodatkowe cechy TK wysięku w jamie opłucnej, takie jak lokalizacja, guzki opłucnej i pogrubienie opłucnej, nie pozwalały dokładnie przewidzieć obecności wysięków lub przesięków w naszym badaniu.
 Zobacz większą wersję (165K) |
Ryc. 4 – Osiowa tomografia komputerowa klatki piersiowej z wzmocnieniem kontrastowym u 80-letniej kobiety z zastoinową niewydolnością serca, wykazująca obustronny zlokalizowany wysięk w jamie opłucnej. Pomiar gęstości CT prawego wysięku (koło) o powierzchni 691 mm2 wyniósł 14,5 HU przy SD 19,8. Płyn okazał się być wysiękiem podczas torakentezy.
|
Przed tym badaniem spodziewaliśmy się zobaczyć zwiększone tłumienie w wysiękach, ponieważ płyn wysiękowy zwykle zawiera wysoki poziom białka, LDH i bilirubiny, które wszystkie potencjalnie mogą wykazywać zwiększone tłumienie na tomografii komputerowej. Opublikowano tylko jedno badanie kliniczne dotyczące charakterystyki wysięków opłucnowych za pomocą atenuacji w tomografii komputerowej. Nandalur i wsp. przebadali 145 pacjentów i stwierdzili, że średnia atenuacja wysięków wynosiła 17,1 HU w porównaniu ze średnią atenuacją 12,5 HU dla wysięków przejściowych. Stwierdzono również umiarkowaną, ale istotną dodatnią zależność między średnią jednostką Hounsfielda a stężeniem białka i LDH w opłucnej. Autorzy stwierdzili, że ogólna dokładność oceny atenuacji TK jest umiarkowana, z optymalną wartością progową 13,4 HU, która wykazała swoistość 71% i czułość 83% w odróżnianiu wysięków od przesięków.
 View larger version (134K) |
Ryc. 5 – Nierozszerzona tomografia komputerowa klatki piersiowej u 69-letniej kobiety z zastoinową niewydolnością serca wykazuje prawostronny wysięk opłucnowy z wyraźnym, guzkowym zgrubieniem opłucnej (białe strzałki). Gęstość CT wysięku o powierzchni 330 m2 (koło) wynosiła 11,3 HU przy SD 13,7, a torakocenteza ujawniła wysięk. Zwrócić uwagę na poszerzenie żyły głównej dolnej i żył wątrobowych spójne z prawostronną niewydolnością serca (czarna strzałka).
|
 Zobacz większą wersję (120K) |
Ryc. 6 – Nierozszerzona tomografia komputerowa klatki piersiowej u 79-letniego mężczyzny wykazuje stosunkowo małą gęstość (8,8 HU; SD, 13,3) prawostronnego wysięku opłucnowego o powierzchni 2 549 m2 (koło). Pacjent miał wysięk opłucnowy wtórny do raka okrężnicy z przerzutami do opłucnej (białe strzałki).
|
W naszym badaniu średnia atenuacja wysięków wynosiła 7,2 HU w porównaniu z 10,1 HU dla wysięków, a ogólna dokładność identyfikacji wysięków była niska (Az = 0,582). Tak więc wartość atenuacji CT okazała się być słabym wskaźnikiem do charakterystyki wysięku. Aby zwiększyć potencjalną korelację między wynikami biochemii płynu a wartością atenuacji TK, do naszego badania włączyliśmy tylko pacjentów, u których wykonano torakentezę i TK w ciągu 48 godzin, a nie 7 dni, jak w pracy Nandalura i wsp. Ostatnie dane wskazują, że płyn opłucnowy uzyskany kilka dni po diurezie od pacjentów z CHF może być błędnie interpretowany jako wysiękowy przy zastosowaniu kryteriów Lighta, ale nie wtedy, gdy próbki są uzyskane w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia diurezy. Wpływ leczenia w przedziale czasowym między torakcentezą a TK może również zmniejszać korelację między markerami biochemicznymi a wartościami atenuacji.
Żaden z 145 wysięków w badaniu Nandalura i wsp. nie wykazywał ujemnej wartości atenuacji. W naszym badaniu stwierdzono 13 wysięków z ujemną wartością atenuacji, z których wszystkie okazały się być wysiękami. Wcześniejsze badania wykazały istotnie większą ilość cholesterolu w wysiękach w porównaniu z wysiękami przejściowymi. Hamm i wsp. stwierdzili, że podwyższony poziom cholesterolu w wysiękach opłucnowych jest wynikiem choroby podstawowej (np. nowotworu złośliwego, zapalenia płuc lub gruźlicy), a nie odzwierciedleniem poziomu cholesterolu w surowicy. Możliwym wyjaśnieniem podwyższonego cholesterolu w opłucnej może być większa degeneracja komórek lub zwiększona przepuszczalność opłucnej w wysiękach w porównaniu z wysiękami. Podwyższony poziom cholesterolu może również wynikać z chylothorax, głównie z powodu urazu lub chłoniaka, i z pseudochylothorax, głównie z powodu gruźlicy, reumatoidalnego zapalenia stawów, lub obrzęku . Ponadto wiadomo, że tkanka tłuszczowa daje ujemne wartości tłumienia. Tak więc, wysokie stężenie białka w wysiękach, które oczekuje się, że podniesie wartości atenuacji, może być sprzeczne z wysokim poziomem cholesterolu, który zmniejsza atenuację.
Znaleźliśmy niewielki, ale znaczący pozytywny związek między średnimi jednostkami Hounsfielda i opłucnowym całkowitym białkiem (r = 0,22, p = 0,03), ale nie mogliśmy ustalić, czy nasze płyny o ujemnym atenuacji miały wysoki poziom cholesterolu, ponieważ cholesterol opłucnowy był mierzony tylko u trzech ze 100 pacjentów. Chociaż zarówno badanie Nandalur et al. jak i nasze badanie zostały przeprowadzone przy użyciu podobnej metodologii, nie mogliśmy znaleźć ostatecznego wyjaśnienia dla różnych wartości atenuacji między tymi dwoma badaniami. Jednym z możliwych wyjaśnień jest większa przerwa czasowa pomiędzy torakentezą a CT w pierwszym badaniu, co mogło wzmocnić wpływ leczenia na markery biochemiczne płynu opłucnowego i atenuację. Innym możliwym wyjaśnieniem jest użycie różnych tomografów komputerowych i protokołów w tych dwóch badaniach.
W niewielu badaniach oceniano skuteczność kilku cech TK wysięku opłucnowego w różnicowaniu wysięków i przesięków. Arenas-Jiménez i wsp. przebadali 211 pacjentów i stwierdzili, że obecność zgrubień opłucnej, guzków opłucnej i lokalizacji była wysoce specyficzna dla wysięku. Spośród 211 pacjentów, 75 miało zgrubienia opłucnej i wszystkie one były wysiękami (czułość 42%, specyficzność 100%). Aquino i wsp. przebadali 86 pacjentów z wysiękiem opłucnowym i stwierdzili 37 przypadków pogrubienia opłucnej, z czego tylko jeden u pacjenta z wysiękiem (czułość 61%, swoistość 96%). Waite i wsp. stwierdzili pogrubienie opłucnej u 27 z 65 chorych z wysiękiem i żadnego wśród 20 chorych z wysiękiem (czułość 42%, swoistość 100%). Wolek i wsp. badali serię 55 pacjentów i stwierdzili, że pogrubienie opłucnej jest w 50% specyficzne i w 100% czułe dla istnienia wysięku. We wszystkich czterech wymienionych badaniach tylko u jednego pacjenta z wysiękiem stwierdzono pogrubienie opłucnej. Sugerowanym wytłumaczeniem tego faktu był fakt, że w wywiadzie tego pacjenta znajdowała się wcześniejsza odma. Z kolei w naszym badaniu zgrubienie opłucnej stwierdzono u 8 z 22 chorych z wysiękiem (36%) w porównaniu z 46 z 78 chorych z wysiękiem (59%).
Zlokalizowanie wysięku stwierdzono u 24 z 211 chorych w badaniu Arenas-Jiménez i wsp. Z kolei w naszym badaniu zlokalizowany wysięk opłucnowy stwierdzono u ośmiu z 22 chorych z wysiękiem (36%) w porównaniu z 45 z 78 chorych z wysiękiem (58%).
Zarówno pogrubienie opłucnej, jak i zlokalizowanie wysięku stwierdzono u ponad jednej trzeciej chorych z wysiękiem w naszym badaniu. Pozostaje to w wyraźnej sprzeczności z wynikami czterech stosunkowo dużych badań, o których była mowa. Możliwym wyjaśnieniem tej różnicy może być fakt, że wszystkie cztery badania zostały przeprowadzone 10 lat temu lub więcej. Jakość i rozdzielczość obrazów TK w naszym badaniu były prawdopodobnie wyższe niż w poprzednich badaniach, co zwiększyło czułość tych wyników, ale zmniejszyło ich swoistość w obecnym badaniu. Ponadto, pogrubienie opłucnej może być stare lub przewlekłe i nie związane z wysiękiem badanym przy obecnym przyjęciu pacjenta. Uważamy, że nasze wyniki sugerują, iż należy odradzać kliniczne wykorzystanie zarówno lokalizacji, jak i zgrubień opłucnej do definitywnego różnicowania wysięków i przesięków.
W badaniu Arenas-Jiménez i wsp. guzki opłucnej znaleziono u 17 pacjentów, wszystkie u pacjentów z wysiękiem. W naszym badaniu guzki opłucnej były obecne u jednego z 22 chorych z wysiękiem (5%) i u 10 z 78 chorych z wysiękiem (13%). Chociaż obecność guzka opłucnej okazała się wysoce specyficzna, zwłaszcza gdy wysięk jest spowodowany nowotworem złośliwym, niska czułość tego stwierdzenia ogranicza jego zastosowanie kliniczne.
Nasze badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, jest to badanie retrospektywne, a torakocenteza i CT nie były wykonywane w tym samym czasie u większości naszych pacjentów. Jak wspomniano, diureza może zmienić biochemię opłucnej. W związku z tym niektóre płyny opłucnowe pacjentów z niewydolnością serca mogły zostać błędnie sklasyfikowane jako wysięki. Ponadto, sukces lub niepowodzenie leczenia u pacjentów z zapaleniem płuc może również wpływać na biochemię płynu opłucnowego lub wygląd CT. Aby zminimalizować wpływ tego ograniczenia na nasze wyniki, ograniczyliśmy odstęp czasowy między toracentezą a TK do 48 godzin. Wszystkie poprzednie wymienione serie kliniczne miały maksymalny odstęp między CT i toracentezą od 7 do 20 dni . Kolejnym ograniczeniem jest fakt, że TK klatki piersiowej w naszym badaniu była wykonywana przy użyciu dwóch różnych parametrów skanowania i trzech różnych skanerów. Ponadto, niektórzy pacjenci otrzymali dożylny materiał kontrastowy, a inni nie. Niemniej jednak nie było zauważalnych różnic w pomiarach dokonywanych przez dwóch radiologów, a analiza przedstawiona w wynikach sugeruje, że dożylny materiał kontrastowy nie miał wpływu na wartości atenuacji. Niemniej jednak, dalsze badania mogą wykorzystywać standardową technikę w celu poprawy dokładności wyników. Wreszcie, w naszym badaniu występuje błąd selekcji w odniesieniu do wysięków o złośliwej przyczynie i wysięków wynikających z zapalenia płuc, zwłaszcza powikłanych wysięków parapneumonicznych, ponieważ TK klatki piersiowej zwykle nie jest wykonywana w połączeniu z torakentezą u pacjentów z zaostrzeniem CHF. W związku z tym w naszym badaniu występowała nadreprezentacja wysięków. Co więcej, możliwe jest, że uwidocznienie lokalizacji lub zgrubienia opłucnej w tomografii komputerowej doprowadziło do wykonania torakentezy i tym samym wpłynęło na wyniki.
Należy podkreślić, że tomografia komputerowa jest bardziej czuła niż konwencjonalna radiografia klatki piersiowej i sonografia w odróżnianiu płynu opłucnowego od zgrubienia opłucnej, ocenie lokalizacji płynu, identyfikacji mas ogniskowych i ocenie nacieków w płucach. Wyniki niniejszego badania nie powinny zniechęcać lekarzy do stosowania tego ważnego narzędzia w leczeniu chorych z wysiękiem w jamie opłucnej. Tomografia komputerowa może pomóc w rozpoznaniu konkretnej przyczyny płynu i jest użytecznym narzędziem do dokładnego umiejscowienia drenażu klatki piersiowej w razie potrzeby. Niemniej jednak CT nie powinna zastępować diagnostycznej toracentezy, gdy ta ostatnia jest wskazana.
W podsumowaniu, wartości atenuacji CT nie wykazały żadnej potencjalnej wartości klinicznej w charakterystyce płynu opłucnowego. Dodatkowe cechy wyglądu TK opłucnej, takie jak lokalizacja płynu, grubość opłucnej i guzki opłucnej nie są wiarygodne w różnicowaniu wysięków od przesięków, chociaż ich częstość występowania jest większa wśród wysięków.
.