Współczesne postępowanie w ostrej i przewlekłej zakrzepicy żył głębokich

Abstract

Wprowadzenie

Zakrzepica żył głębokich (DVT) jest częstym schorzeniem, które każdego roku dotyka około 100 000 pacjentów w Wielkiej Brytanii.1 Może prowadzić do śmierci w wyniku zatorowości płucnej, a rzadko do utraty kończyny w wyniku phlegmasia cerulea dolens. Przewlekłe następstwa DVT, znane jako zespół pozakrzepowy (post-thrombotic syndrome, PTS), obejmują utrzymujący się ból, obrzęk lub owrzodzenie, które występują u około połowy pacjentów w ciągu 2 lat od DVT.2 PTS wiąże się ze znaczną chorobowością i wraz z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową stanowi obciążenie finansowe dla NHS, którego koszty leczenia szacuje się na 1 mld funtów rocznie.1

Uszkodzenie ściany naczynia, zastój i nadkrzepliwość krwi są uważane za ważne czynniki wywołujące zakrzepicę żylną, przy czym najnowsze dowody sugerują, że „sterylne” zapalenie odgrywa kluczową rolę w tej patologii.3 Mechaniczna (rozciąganie lub zabieg chirurgiczny) lub chemiczna (burza cytokinowa w sepsie) aktywacja śródbłonka prowadzi do lokalnego wzrostu regulacji białek prokoagulacyjnych, powierzchniowych cząsteczek adhezyjnych i produkcji cytokin, co skutkuje gromadzeniem się neutrofili i płytek krwi, tworząc nidus dla tworzenia się skrzepliny. Neutrofile w miejscu powstawania zakrzepu tworzą rusztowanie dla rozprzestrzeniania się zakrzepu poprzez uwalnianie DNA (zewnątrzkomórkowe pułapki neutrofilów, NETs), które wraz z usieciowaną fibryną wychwytują czerwone krwinki, tworząc główny trzon zakrzepu.4 Neutrofile również uwalniają wzorce molekularne związane z uszkodzeniem (DAMP), które działają jak sygnały niebezpieczeństwa promujące dalszy stan zapalny5, w tym infiltrację fagocytów jednojądrzastych, które orkiestrują rozwiązanie skrzepliny.3 Obejmuje to powolny proces organizacji tkanek, którego celem jest rekanalizacja żyły.6

Although traditional anticoagulation and compression hosiery remain the cornerstone of treatment, the management options for deep venous disease are expanding. W ostrym okresie nowe doustne antykoagulanty (DOAC) wydają się być bardziej atrakcyjną alternatywą dla antagonistów witaminy K (VKA), podczas gdy przezskórne procedury interwencyjne okazały się obiecujące w zmniejszaniu długoterminowych powikłań przy minimalnym ryzyku krwawienia. W przewlekłej pozakrzepowej kończynie, również, był większy impuls do leczenia symptomatycznych pacjentów używających inwazyjnych zabiegów, które są zaprojektowane by zmniejszyć chorobowość spowodowaną przez PTS.

Ten przegląd ma dostarczyć krótki przegląd opcji zarządzania , które są teraz dostępne do pacjentów z zarówno ostrą jak i przewlekłą żylną chorobą, ze szczególnym naciskiem na minimalnie inwazyjne endovenous interwencje , które są coraz częściej używane.

Ostra DVT

Postępowanie medyczne

Pozajelitowa antykoagulacja, z użyciem heparyny drobnocząsteczkowej, a następnie VKA jest podstawą leczenia pacjentów z ostrą DVT. Schemat ten ma na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się skrzepliny i zmniejszenie ryzyka embolizacji, pozwalając na naturalne ustąpienie skrzepliny. Stosowanie VKA, takich jak warfaryna, może być jednak uciążliwe dla pacjentów, ponieważ wymaga częstego monitorowania laboratoryjnego w celu zapewnienia odpowiedniego poziomu antykoagulacji (za pomocą międzynarodowego współczynnika znormalizowanego, INR). Poziom antykoagulacji może być trudny do przewidzenia i szacuje się, że tylko 50% pacjentów przyjmujących VKA w danym momencie mieści się w zakresie 0,5 INR w stosunku do oczekiwanego zakresu terapeutycznego.7 W rezultacie istnieje ryzyko nawrotu zakrzepicy lub krwawienia u pacjentów z subterapeutycznym lub wysokim INR. Ponadto liczne interakcje pokarmowe i lekowe z VKA mogą ograniczać ich skuteczność. DOAC opracowano w celu przezwyciężenia niektórych z tych problemów.8 Nie wymagają one monitorowania laboratoryjnego, nie wchodzą w interakcje z żywnością i wydają się mieć niewiele interakcji z lekami. W badaniach, w których porównywano ich stosowanie z obecnym standardowym leczeniem LMWH, a następnie VKA, wykazano, że mają one podobną częstość nawrotów VTE i krwawień,9-11 przy czym ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego wydaje się mniejsze w przypadku DOAC, zwłaszcza w porównaniu z VKA. Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa, riwaroksaban (Bayer AG) i apiksaban (Pfizer/Bristol-Myers Squibb), oraz bezpośredni inhibitor trombiny, dabigatran (Boehringer Ingelheim), są obecnie licencjonowane i zatwierdzone przez NICE do stosowania w Wielkiej Brytanii w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (VTE, NICE technology appraisals TA 267, 327 i 341).

DoAC nie są pozbawione wad. Nie mogą być stosowane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min); są droższe niż VKA w przeliczeniu na tabletkę; nie są jeszcze zalecane w leczeniu VTE związanej z chorobą nowotworową i nie wiadomo, czy są bezpieczne w ciąży lub podczas karmienia piersią. Ostatnia metaanaliza sugeruje również, że może istnieć zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego związane ze stosowaniem dabigatranu i rywaroksabanu u osób starszych.12 Prawdopodobnie największym problemem jest brak specyficznych odwracalnych środków. Obecnie trwają prace nad antidotum.13,14 DOAC będą jednak prawdopodobnie coraz częściej stosowane w przyszłości, ponieważ są łatwiejsze do stosowania w warunkach domowych, gdyż nie wymagają monitorowania i umożliwiają „całkowicie doustne” podejście do leczenia.15

Thromboliza

Mechanizmy, które prowadzą do rozwoju ZP po DVT, nie są do końca poznane. Sugeruje się, że wczesne usunięcie skrzepliny po zdarzeniu wskaźnikowym może zapobiec utrzymywaniu się wysokiego ciśnienia żylnego i zachować lub ograniczyć uszkodzenie zastawek żylnych, które, jak się uważa, przyczynia się do rozwoju PTS.16,17 Od czasu pierwszego doniesienia o zastosowaniu trombolizy przezcewnikowej na początku lat 90. ubiegłego wieku,18 przeprowadzono wiele badań, w których wykazano korzyści z tej terapii. W najnowszym przeglądzie Cochrane przeanalizowano 17 kontrolowanych badań, w których 1103 osoby z ostrą DVT (w ciągu 21 dni od wystąpienia objawów) poddano randomizacji do leczenia trombolizą lub lekami przeciwkrzepliwymi.19 U mniejszej liczby osób w grupie poddanej lizy wystąpił PTS po 6 miesiącach (liczba potrzebna do leczenia 5) w porównaniu z samą antykoagulacją.

Thrombolizę w przypadku DVT wykonuje się obecnie zazwyczaj za pomocą cewnika umieszczonego bezpośrednio w skrzeplinie, w przeciwieństwie do systemowej terapii litycznej z użyciem kaniuli wprowadzonej do żyły z dala od skrzepliny.20-22 Uważa się, że zmniejsza to całkowitą ilość środka trombolitycznego potrzebnego do usunięcia skrzepliny i minimalizuje ryzyko krwotoczne, choć bezpośrednie dowody na to są ograniczone.19,23 Trombolizę przezcewnikową (catheter-directed thrombolysis, CDT) rozpoczyna się od nakłucia żyły pod kontrolą ultrasonografii, zwykle w żyle podkolanowej, z wykorzystaniem obrazowania fluoroskopowego w celu odpowiedniego umiejscowienia cewnika. Kontrolny wenogram wykonuje się zwykle 12-24 h po rozpoczęciu lizy, aby ocenić stopień rozpuszczenia skrzepliny (ryc. 1). Można wówczas podjąć decyzję, czy kontynuować CDT, czy też zastosować alternatywne zabiegi endovenous, mające na celu szybkie przywrócenie drożności światła żyły (omówione poniżej).

Nie ma obecnie żadnej standaryzacji dla stężenia środka litycznego (albo typ) , który powinien być używany albo objętość infuzji i szybkość, z których oba są prawdopodobne by wpłynąć na sukces i komplikacje związane z lizą. Stosujemy maksymalną dawkę 1 mg tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) rozcieńczonego w normalnym roztworze soli fizjologicznej i podawanego w objętości 10 ml/h. Wszyscy pacjenci powinni być poinformowani o ryzyku krwawienia przed rozpoczęciem leczenia (około 1,5- do 2-krotnie zwiększone ryzyko poważnego krwawienia w porównaniu z antykoagulacją24) i zazwyczaj są umieszczani na oddziale intensywnej terapii w trakcie jej trwania. Niektórzy jednak opowiadają się za stosowaniem monitorowania na ogólnym oddziale naczyniowym.21

Leczenie wspomagające trombolizę

Współczesne chirurgiczne leczenie ostrej DVT obejmuje stosowanie farmakomechanicznych środków wspomagających (PMA), wenoplastyki i stentów wewnątrznaczyniowych wraz z CDT. Są one stosowane, aby pomóc usunąć skrzeplinę i przywrócić drożność żyły, gdy sama CDT nie jest w pełni skuteczna. PMA obejmują urządzenia rotacyjne, reolityczne i wspomagane ultradźwiękami, które zaprojektowano tak, aby zminimalizować zarówno czas CDT, jak i ilość wymaganego środka litycznego.25 Urządzenia rotacyjne obejmują urządzenie do trombektomii Amplatz (Microvena) i urządzenie Trerotola (Arrow International), które wykorzystują obracającą się spiralę do maceracji skrzepliny, podczas gdy urządzenia reolityczne, takie jak urządzenie AngioJet (Possis), generują gradient ciśnienia w celu wytworzenia strumienia o wysokim ciśnieniu, który może rozdrobnić skrzeplinę, która jest następnie odsysana. Urządzenia wzmacniane ultradźwiękami, takie jak EKOS Endowave (EKOS), częściowo fragmentują skrzeplinę za pomocą ultradźwięków o wysokiej częstotliwości i niskiej energii, co może wzmocnić terapię lityczną in vitro.26 Ostatnie randomizowane badanie nie wykazało jednak korzyści z zastosowania tej techniki u ludzi.27 Brakuje solidnych długoterminowych danych wykazujących skuteczność urządzeń PMT w leczeniu DVT i nie ma bezpośredniego porównania jednego urządzenia z drugim. Dopóki korzyści dla pacjenta nie zostaną jednoznacznie wykazane w dużych badaniach klinicznych, dodatkowe koszty będą ograniczać ich stosowanie.

Wenoplastyka i stentowanie odgrywają rolę w leczeniu podgrupy pacjentów z podstawowym zwężeniem (zespół May-Thurnera lub Cocketta) lub pacjentów z rezydualną zakrzepicą.28,29 Żylna plastyka balonowa jest stosowana w celu maceracji skrzepliny, predylatacji żyły przed stentowaniem i postdilatacji założonego stentu. Zasady leczenia chorób żył różnią się od podejścia stosowanego w leczeniu chorób tętnic. W żyłach występuje duże sprężyste zwijanie, co w zasadzie zawsze wymaga umieszczenia stentu. Pierwsza generacja dedykowanych stentów żylnych charakteryzuje się doskonałymi wynikami krótkoterminowej drożności, co wydaje się korelować ze zmniejszeniem objawów.30,31 Nie ma jednak wiarygodnych metod pozwalających na wykazanie czynnościowego zwężenia i zidentyfikowanie osób, u których zastosowanie stentu byłoby najbardziej korzystne. W trzech ostatnich badaniach z randomizacją, w których porównywano leczenie medyczne i chirurgiczne, PMA, venoplastykę i stentowanie stosowano według uznania lekarza prowadzącego.32-34 Selektywne stosowanie tych technik mogłoby poprawić wyniki leczenia.

Pierwszym współczesnym randomizowanym badaniem kontrolnym (RCT), w którym przedstawiono wyniki CDT, było jednoośrodkowe badanie TORPEDO.32 Stu osiemdziesięciu trzech pacjentów z objawową DVT randomizowano do leczenia wewnątrznaczyniowego z antykoagulacją lub z samą antykoagulacją. Nawracająca zakrzepica i ZP wystąpiły u istotnie mniejszej liczby pacjentów w grupie leczonej interwencyjnie (odpowiednio 4,5 vs. 16% i 6,8 vs. 29,6%) po 30 miesiącach. Kolejne badanie, CaVenT, miało charakter wieloośrodkowy i objęło 209 chorych.35 W grupie poddanej lizy PTS był istotnie mniejszy w porównaniu z grupą kontrolną po 2 latach (41,1 vs. 55,6%). Umiarkowane zmniejszenie PTS, choć istotne, mogło wynikać z włączenia do badania pacjentów z „proksymalną” DVT bez zajętego segmentu biodrowego, podczas gdy stosowanie stentowania żył było ograniczone. Oczekuje się na wyniki większego, wieloośrodkowego badania ATTRACT przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych z udziałem 694 chorych,34 ale do tego badania włączono również chorych z DVT w odcinku udowym nieobejmującym żył biodrowych (których możemy leczyć samą antykoagulacją). Termin „proksymalna” DVT jest prawdopodobnie przestarzały i powinien zostać zmieniony na taki, który dokładniej oddaje anatomiczną lokalizację skrzepliny, co ułatwiłoby podjęcie interwencji. Klasyfikacja zakrzepicy kończyn dolnych (lower extremity thrombosis, LET) jest narzędziem, które zaproponowano do stratyfikacji zakrzepów na klasy I-IV w oparciu o naczynia objęte DVT.36,37 W oparciu o ten system zalecamy leczenie u pacjentów z chorobą klasy III (zakrzepica iliofemalna) lub klasy IV (zakrzepica w jamie brzusznej). W przyszłych badaniach korzystne byłoby ujednolicenie kryteriów włączenia, uzgodnienie najlepszego sposobu pomiaru stopnia i szybkości rozpuszczania skrzepliny oraz zapewnienie pomiaru PTS za pomocą zwalidowanego systemu punktacji, jakim jest punktacja Villalta, obok innych obiektywnych miar powikłań zakrzepowych.38

Wybieranie pacjentów do leczenia

Wytyczne NICE CG144 zalecają obecnie rozważenie zastosowania trombolizy u pacjentów z objawową DVT okolicy krętniczo-kątniczej, u których objawy trwają <14 dni, stan czynnościowy jest dobry, przewidywana długość życia >1 rok i ryzyko krwawienia jest niskie. Ścisłe kryteria selekcji są wymagane do identyfikacji pacjentów, którzy są odpowiedni do wewnątrznaczyniowej interwencji żylnej. Jest więc prawdopodobne, że odpowiednie leczenie chirurgiczne jest często niedostatecznie wykorzystywane. Ostatnie badania wykazały, że tylko około 15% pacjentów z DVT kwalifikujących się do interwencji otrzymało odpowiednie leczenie w ośrodku w Wielkiej Brytanii.39 Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest być może zmienność prezentacji, oznak i objawów u pacjentów z DVT, brak świadomości potencjalnych interwencji oraz niedostatek lokalnych zasobów i wiedzy specjalistycznej.

Terapia lityczna jest skuteczna tylko w przypadku bogatych w fibrynę skrzeplin, które uważa się za świeże, a tPA nie pomoże w rozpuszczeniu kolagenu gromadzącego się w zorganizowanej skrzeplinie. U niektórych pacjentów skrzepliny powstają szybciej niż u innych, dlatego „wiek” skrzepliny może mieć niewielki wpływ na jej strukturę i zawartość fibryny/kolagenu. Może to wyjaśniać, dlaczego pacjenci w różny sposób reagują na lizę. My i inni opracowujemy metody obrazowania pozwalające scharakteryzować strukturę skrzeplin in vivo. Szczególnie mapowanie T1 w rezonansie magnetycznym ma potencjał, aby pomóc w identyfikacji skrzeplin nadających się do lizy, a obecnie poszukujemy możliwości zastosowania tej i innych sekwencji MR w klinice.40-42 W międzyczasie, aby pomóc w stratyfikacji pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z interwencji i usunięcia skrzepliny, opracowaliśmy narzędzie BLAST, aby lepiej identyfikować pacjentów, którzy nadają się do lizy DVT (tab. 1). Należy wziąć pod uwagę wszystkie te czynniki: Ryzyko krwawienia, Długość życia, Anatomię, Ciężkość i Czas wystąpienia objawów DVT przed zaproponowaniem leczenia.

Przewlekła choroba żylna

Zespół pozakrzepowy

Dotychczas omówione środki mają na celu zapobieganie lub ograniczenie występowania i nasilenia PZT. Powinno to pozostać celem leczenia wszystkich chorych z ostrą DVT wraz z minimalizacją ryzyka zdarzeń zatorowych. Z historycznego punktu widzenia entuzjazm dla tych metod leczenia był jednak ograniczany przez postrzeganą częstość powikłań, dlatego też częstość występowania PTS pozostaje duża. Szacuje się, że PTS występuje u 20-50% pacjentów z DVT po 2 latach, co sugeruje, że co roku w Wielkiej Brytanii do 50 000 nowych pacjentów cierpi na jakąś formę tych przewlekłych problemów.1,2 Długotrwałe nasilenie PTS jest największe u pacjentów z iliofemoral DVT, z wysokim wskaźnikiem masy ciała, nawracającą DVT, w podeszłym wieku i u kobiet43 i wiąże się ze znacznie pogorszoną jakością życia.44 Co ważne, DVT nie jest chorobą dotyczącą wyłącznie osób w podeszłym wieku – roczna zapadalność na VTE w grupie wiekowej 15-44 lata wynosi 1,49 na 1000 osób.45 Z chorobą zakrzepową związane są znaczne bezpośrednie i pośrednie koszty zdrowotne, przy czym szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych każdego roku traci się 2 miliony dni roboczych w przypadku pacjentów z ciężkim PZT.46 W jednym z niewielkich badań ∼90% pacjentów z DVT udowo-podkolanową było niezdolnych do pracy z powodu objawów ze strony nóg 10 lub więcej lat po epizodzie zakrzepicy.47

Leczenie zachowawcze

Oprócz tradycyjnego leczenia polegającego na uniesieniu nogi i odpoczynku w łóżku, terapia uciskowa jest nieinwazyjną metodą zmniejszania nadciśnienia żylnego w celu zapobiegania ZPŻ. Terapie obejmują elastyczne pończochy, bandaże i przerywane urządzenia pneumatyczne zaprojektowane do kompresji żył powierzchownych i głębokich. W niedawno przeprowadzonym wieloośrodkowym RCT z udziałem 401 pacjentów wykazano, że progresywny ucisk z maksymalnym ciśnieniem w łydce jest skuteczniejszy w poprawie objawów u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną niż tradycyjne pończochy uciskowe z większym ciśnieniem w kostce.48 Jednak mimo wielu małych badań i pojedynczych doniesień klinicznych sugerujących, że elastyczne pończochy uciskowe (elastic compression stockings, ECS) mogą poprawiać objawy u pacjentów i zapobiegać PTS, badanie SOX, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie mające na celu ustalenie, czy ECS mogą zapobiegać PTS po proksymalnej DVT, sugeruje inaczej.49 Skumulowana częstość występowania PTS w tym badaniu wynosiła 14,2% u pacjentów noszących ECS w porównaniu z 12,7% w grupie kontrolnej. Mimo że było to największe i jedyne badanie kontrolowane placebo, w którym badano rolę ECS, jego wyniki wzbudziły kontrowersje, a ECS są nadal zalecane przez wiele osób. Jako jeden z powodów braku obserwowanych różnic między grupami sugerowano niski wskaźnik zgodności (56% stosowało kompresję przez 3 lub więcej dni w tygodniu), co może wynikać z faktu, że wyroby pończosznicze uciskowe są trudne do stosowania, mogą być niewygodne dla niektórych pacjentów i wymagają wymiany co kilka miesięcy.

Mniej kontrowersyjne jest stosowanie bandażowania uciskowego w celu poprawy gojenia się owrzodzeń. Czterowarstwowe bandażowanie uciskowe z uciskiem co najmniej 40 mmHg przez tydzień skutecznie poprawia gojenie owrzodzenia,50 i chociaż istnieje wiele innych metod zapewniających odpowiedni ucisk (bandaże dwuwarstwowe, trójwarstwowe, bandaże z pastą, pończochy o wysokim ucisku, but Unny), to nadal pozostaje to złotym standardem w leczeniu chorych z owrzodzeniem kończyn dolnych. Chirurgiczna korekta powierzchownego refluksu żylnego nie wpływa korzystnie na gojenie się owrzodzeń w uzupełnieniu do bandażowania uciskowego, ale zmniejsza nawrót owrzodzeń po 4 latach.51 Pacjentów z zagojonymi owrzodzeniami należy zatem oceniać pod kątem choroby żył powierzchownych i odpowiednio leczyć.

Szeroki wachlarz dostępnych w handlu opatrunków, takich jak opatrunki alginianowe, piankowe, hydrokoloidowe, z domieszką srebra, to niektóre z opatrunków na owrzodzenia, które są czasami stosowane w warunkach domowych, chociaż tylko w nielicznych z nich wykazano istotne korzyści.52,53 Wyjątkiem wydają się być miejscowe opatrunki z jodem kadexomr w połączeniu z opatrunkami uciskowymi i pastami impregnowanymi tlenkiem cynku, chociaż niektórzy pacjenci skarżą się na miejscowe działania niepożądane, szczególnie w przypadku cynku.54,55

Leczenie medyczne

Obecnym standardowym leczeniem pozostaje stosowanie leków przeciwzakrzepowych w celu zapobiegania nawrotom. Leki wenoaktywne, takie jak naftazon i dobesylan wapnia, są rzadko stosowane w Wielkiej Brytanii, ale częściej przepisywane w innych krajach. Mają one na celu zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych i/lub poprawę napięcia żylnego. W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że u chorych bez owrzodzenia brak jest wystarczających dowodów uzasadniających ich stosowanie.56 Wyciąg z kasztanowca (HCSE) może być jednak skuteczny w zmniejszaniu obrzęku, bólu i świądu.56 W badaniach stosowano inne leki zmniejszające obrzęk, w tym mikronizowaną oczyszczoną frakcję flawonoidową (MPFF),57 dobesylan wapnia58 i wyciąg z liści czerwonej winorośli.59 W niedawno opublikowanych wytycznych praktyki klinicznej Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej zalecono rozważenie stosowania leków wenotonicznych u pacjentów z bólem i obrzękiem spowodowanym przewlekłą chorobą żylną.60

Interwencja chirurgiczna

Po DVT może wystąpić szereg patofizjologicznych następstw. Skrzeplina może całkowicie ustąpić z minimalną blizną w żyle; skrzeplina nie ustępuje, ale tworzą się odpowiednie kolaterale, łagodząc objawy; skrzeplina częściowo ustępuje po rekanalizacji, ale pozostawia resztkową niedrożność odpływu, która nie wpływa na funkcję zastawki; znaczna proksymalna pozakrzepowa okluzja/zwężenie powoduje dystalną dysfunkcję zastawki z powodu poszerzenia naczynia i zmian hemodynamicznych; lub refluks żylny występuje z powodu uszkodzenia zastawki, wtórnego do włóknienia na tle zapalnym (pojawiającego się w miarę ustępowania skrzepliny). Kombinacje tych wyników prawdopodobnie wystąpią w poszczególnych segmentach żylnych kończyny dotkniętej DVT i mogą odzwierciedlać heterogeniczność w ciężkości PTS między pacjentami.

Restrukcja głębokich żył może obejmować otwartą operację, przezskórną angioplastykę balonową i stentowanie lub połączenie obu tych metod. Stenotyczne lub okluzyjne zmiany mogą być leczone, jak również niewydolność zastawki i z postępem w technologii (np. rozwój dedykowanych stentów żylnych) jest to szybko rozwijająca się dziedzina w chirurgii naczyniowej. Inwazyjne metody leczenia przewlekłej choroby żył głębokich są jednak zarezerwowane dla osób z nasilonymi objawami klinicznymi i oznakami, które zostały obiektywnie zmierzone. Decyzja o podjęciu leczenia inwazyjnego powinna być podjęta przez wielodyscyplinarny zespół i oparta na stanie zdrowia pacjenta przed zabiegiem, anatomicznym zasięgu choroby, prawdopodobieństwie poprawy objawowej i możliwości podjęcia przez pacjenta zobowiązania do pooperacyjnej antykoagulacji i nadzoru ultrasonograficznego. Pacjenci po zakrzepicy, którzy są leczeni w ten sposób, mają ograniczoną funkcję i ciężką punktację w skali Villalta przed interwencją, a pacjenci muszą być poinformowani o możliwości ponownej interwencji i ryzyku krwawienia oraz zakrzepicy w stencie. It is rare that their symptoms worsen following intervention, but the decision to proceed to surgery ultimately rests with the patient with their long-term improvement and ulcer healing being the goal.

Venous stenting

Venous stenting is usually a percutaneous intervention that involves traversing the occluded vein lumen with a wire using radiological guidance. Pacjenci są umieszczeni w pneumatycznych butach uciskowych i antykoagulowani z niefrakcjonowaną heparyną przed procedurą. Wewnątrznaczyniowa ultrasonografia (IVUS) jest rutynowo stosowana przez niektórych operatorów do oceny anatomii żył przed zabiegiem oraz do identyfikacji stref wolnych od choroby zakrzepowej, których nie można łatwo uwidocznić w wenografii (ryc. 2). Następnie balon pod wysokim ciśnieniem jest nadmuchiwany w celu wytworzenia odpowiedniego światła w żyle, które jest wspomagane przez umieszczenie niepokrytego stentu metalowego. Rutynowo wykonuje się wenoplastykę balonową po dylatacji. Integralność stentu jest potwierdzona przy użyciu IVUS i wenografii przeprowadzonej by zademonstrować adekwatne usunięcie środka kontrastowego. Uważamy, że brak skrupulatności w kontroli umieszczenia stentu, w tym oceny odpowiedniego napływu w momencie wprowadzania, wiąże się z gorszymi wynikami. Lecznicze dawki heparyny drobnocząsteczkowej są podawane pacjentowi po operacji, a następnego dnia pacjent jest skanowany za pomocą ultrasonografii dupleksowej.

Do niedawna, sztywny pleciony stent zrobiony z kobaltu, chromu i niklu był używany, ale pierwsza generacja dedykowanych Nitinolowych żylnych stentów jest teraz dostępna (Figura 3). Zostały one zaprojektowane tak, aby miały sztywność zapobiegającą zewnętrznemu uciskowi, ale jednocześnie były elastyczne, aby uwzględniały krzywizny miednicy i pachwiny. Oczekuje się na średnio- i długoterminowe wyniki badań z zastosowaniem tych nowych urządzeń, a optymalna konstrukcja stentu żylnego nie została jeszcze ustalona. Powodzenie techniczne 17 badań oceniających stentowanie w żyłach ponad 2000 kończyn waha się od 87 do 100%.31,61-76 Pierwotna drożność (otwarty stent bez żadnych dodatkowych procedur) wynosi od 50 do 94%; pierwotna drożność wspomagana (otwarty stent, ale wymagane są dodatkowe procedury w celu zapobieżenia okluzji) od 76 do 90%, a wtórna drożność (otwarty stent, który wymagał dodatkowej procedury po okluzji) od 72 do 82% w obserwacji trwającej od 2 do 120 miesięcy.31,61-76-76 Badania te często obejmują jednak pacjentów z objawowymi zmianami bezokluzyjnymi, niezakrzepowymi (May-Thurnera) i porównują wyniki z pacjentami z niedrożnymi kończynami pozakrzepowymi. Te ostatnie są znacznie trudniejsze do leczenia. W analizie wyników poszczególnych badań należy wziąć pod uwagę stopień zaawansowania i złożoność leczonej zmiany. Należy zachować ostrożność przy podawaniu skumulowanych wskaźników drożności (zarówno w przypadku zmian zakrzepowych, jak i niezakrzepowych).

Potrzebne jest zrozumienie, dlaczego stenty ulegają okluzji. Przyczyny prawdopodobnie obejmują czynniki zależne od pacjenta (takie jak obecność koagulopatii), jak również względy techniczne (takie jak potrzeba odpowiedniego napływu i odpływu); ale ważne inne czynniki prawdopodobnie nie zostały jeszcze zidentyfikowane. Konieczne jest, aby pacjenci stosowali antykoagulację po interwencji, aby zmniejszyć ryzyko ponownej zakrzepicy, chociaż optymalna długość pooperacyjnej antykoagulacji nie jest znana. Stosujemy warfarynę przez 1 rok, chyba że dłuższy okres jest wskazany z powodu innych czynników występujących u pacjenta. Stosowanie DOACs i leków przeciwpłytkowych u tych pacjentów pozostaje nieznane i wymaga zbadania w kontrolowanej próbie.

Ostatecznie, najbardziej istotnym punktem końcowym w ocenie stentowania żylnego jest wynik kliniczny. Twarde miary, takie jak wygojenie owrzodzenia, wahają się od 47 do 100%, podczas gdy ogólna poprawa bólu jest obserwowana u około połowy pacjentów, a zmniejszenie obrzęku waha się od 32 do 61%.60 Badania w przyszłości powinny być zaprojektowane w taki sposób, aby uwzględniały solidne oceny jakości życia w celu zbadania, czy istnieje znacząca poprawa po interwencji. Oczekiwania pacjentów powinny być jednak umiarkowane, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby przewlekle zakrzepowo zmieniona kończyna kiedykolwiek była całkowicie normalna, nawet z drożnym stentem. Głównym celem leczenia powinna być poprawa objawów i funkcji kończyny.

Otwarte zabiegi chirurgiczne

Otwarte zabiegi chirurgiczne w leczeniu choroby żył głębokich obejmują pomostowanie udowo-podkolanowe (pomost Palma, gdy używana jest żyła odpiszczelowa), pomostowanie udowo-biodrowo-wątrobowe żyły głównej dolnej, plastykę wspólnej żyły udowej (z przetoką tętniczo-żylną lub bez niej), walwuloplastykę i transpozycję lub przeszczepienie segmentu żylnego zawierającego zastawkę. Niewiele jest danych dotyczących wyników leczenia tych chorych, a umiejętności wykonywania tych zabiegów są skoncentrowane w kilku specjalistycznych ośrodkach. Otwarte zabiegi chirurgiczne w przypadku przewlekłej niedrożności żylnej są obecnie powszechnie proponowane, jeśli nie jest możliwe leczenie wewnątrznaczyniowe (np. gdy żyła biodrowa jest niedrożna w wyniku urazu jatrogennego, który wiązał się z podwiązaniem lub klipsowaniem żył, lub u chorych z prawdziwą hipoplazją żylną).77 Podobnie jak w przypadku stentowania żył należy rozważyć potrzebę zapewnienia odpowiedniego napływu i odpływu. Pacjenci powinni być również przygotowani do założenia przetoki tętniczo-żylnej, która może być konieczna do utrzymania drożności bypassu poprzez utrzymanie wysokiego przepływu. Dane z jednego ośrodka pokazują 5-letnią pierwotną i wtórną drożność w zakresie od 44 do 86% w zależności od lokalizacji bypassu.78 Wczesne okluzje obserwowano u 17% pacjentów, chociaż wyniki kliniczne poprawiały się wraz z drożnością przeszczepu.

Chirurgia głębokich zastawek żylnych

Opisano wiele technik naprawy, wymiany lub tworzenia zastawki żylnej w kończynie dolnej. Badania są ogólnie małe i pacjenci są często leczeni podczas zarządzania zarówno powierzchownego jak i głębokiego systemu. Podobnie jak w przypadku zabiegów pomostowania żylnego, zestaw umiejętności do wykonywania tych operacji jest zarezerwowany dla określonych ośrodków. Mimo że wyniki krótkoterminowe wydają się korzystne, odsetek wygojenia owrzodzeń do 5 lat waha się od 54 do 100%.60 W perspektywie długoterminowej operacja u chorych z pierwotną niedomykalnością zastawki wydaje się być bardziej skuteczna niż u chorych z PZT.79 Po operacji należy stosować terapię uciskową i antykoagulację. Opracowano techniki przezskórne wykorzystujące mechaniczne i bioprotetyczne zastawki żylne, wszczepiane techniką przezcewnikową z użyciem stentu naczyniowego do mocowania zastawki, ale jak dotąd żadna z nich nie okazała się skuteczna w klinice.80 Być może bardziej obiecującą techniką będzie przezskórne wytworzenie nowej zastawki z wykorzystaniem natywnej ściany żyły; oczekuje się na badania kliniczne.81 Zrozumienie genetycznej i molekularnej regulacji rozwoju zastawek żylnych może również prowadzić do nowych możliwości leczenia w celu wytworzenia zastawek biologicznych lub konserwacji istniejących zastawek uszkodzonych przez patologię.82

Wnioski

Ostatnie wprowadzenie DOAC zmieniło postępowanie medyczne u pacjentów z DVT, którzy wcześniej byli uzależnieni od VKA. Ponieważ monitorowanie laboratoryjne nie jest już wymagane, uwaga pacjentów i lekarzy skupiła się na stosowaniu tych nowych leków przeciwzakrzepowych, a wytyczne brytyjskie szybko się zmieniają, aby włączyć te leki jako część najlepszej praktyki medycznej. W pewnym stopniu odwróciło to uwagę od innej zmiany paradygmatu w tej dziedzinie, jaką jest rozwój dedykowanej, minimalnie inwazyjnej technologii leczenia choroby żył głębokich, zarówno w ostrym, jak i przewlekłym okresie. U wybranych pacjentów te przezskórne zabiegi mogą potencjalnie zminimalizować ryzyko rozwoju PZT i skutecznie leczyć tych, u których doszło do utrwalonych powikłań. Ryzyko krwotoczne związane z lekami trombolitycznymi, choć nadal obecne, wydaje się mniejsze, jeśli liza jest ukierunkowana bezpośrednio na skrzeplinę. Opracowywane są również nowe metody obrazowania, na przykład mapowanie MR T1, w celu lepszej identyfikacji pacjentów, u których lizy mają największy potencjał. Chociaż stosowanie procedur dodatkowych do CDT może przynieść korzyści pacjentom, brakuje dowodów z dobrze skonstruowanych badań klinicznych. Mogą się one pojawić tylko wtedy, gdy doświadczenie w chirurgicznym leczeniu DVT zostanie skoncentrowane w kilku specjalistycznych ośrodkach. Ośrodki te będą potrzebowały specjalnej infrastruktury i interdyscyplinarnego wsparcia ze strony lekarzy i pracowników opieki zdrowotnej, aby stworzyć bezpieczną i solidną usługę. Ulepszenia w projektowaniu stentów żylnych, poprzez zmiany strukturalne i / lub powlekanie lekiem, prawdopodobnie przełożą się na lepsze wskaźniki drożności (odzwierciedlając te obserwowane w tętnicach); jednak najważniejszym testem dla każdej nowej technologii będzie wykazanie trwałej długoterminowej poprawy wyników klinicznych.

Oświadczenie o konflikcie interesów

S.B., Umowy konsultingowe z Veniti, Cook Medical, Medtronic, Optimed i Volcano; P.S., Honorarium od Bayer Healthcare, Cook Medical i Veniti.