Utrzymywanie dzieci w aparatach ortodontycznych może zapobiegać nawrotom stopy klubowej

Wielkie zdjęcie dzięki uprzejmości firmy Markell.

Ponad jedna trzecia stóp klubowych korygowanych metodą Ponsetiego nawraca i wymaga dodatkowego leczenia. Dokonanie pełnej wstępnej korekcji, zapewnienie optymalnego komfortu noszenia ortez oraz zachęcanie rodziców do długoterminowego stosowania ortez zmniejsza ryzyko nieprzestrzegania ortez, co jest główną przyczyną nawrotów.

Barbara Boughton

Od lat 80-tych XX wieku leczenie idiopatycznej stopy koślawej metodą Ponsetiego staje się coraz bardziej popularne wśród specjalistów ortopedów i chirurgów ze względu na doskonałe długoterminowe wyniki tej metody. Metoda Ponsetiego jest mało inwazyjna, ponieważ opiera się na seryjnym odlewaniu, tenotomii Achillesa i usztywnianiu, a pacjenci nie odczuwają pooperacyjnych i długoterminowych konsekwencji związanych z kompleksowym chirurgicznym uwolnieniem stopy.

Według ostatnich badań liczba operacji stopy klubowej u dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy zmniejszyła się o 6,7% rocznie.1 Zmiana ta wynika przede wszystkim z częstszego stosowania metody Ponsetiego, która wiąże się z lepszymi wynikami funkcjonalnymi i biomechanicznymi niż bardziej inwazyjne protokoły chirurgiczne.2

Jednakże w badaniach odnotowano częstość nawrotów stopy klubowej w przypadku metody Ponsetiego sięgającą 40%.3 Chociaż badania wykazały, że ciężkość lub rodzaj deformacji stopy klubowej może być przyczyną nawrotów, w wielu badaniach podkreślono, że najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym nawrotów w przypadku metody Ponsetiego jest niestosowanie się do usztywnienia. W rzeczywistości, niestosowanie się do zaleceń wiąże się z pięcio- do 183-krotnie większym ryzykiem nawrotu i konieczności interwencji chirurgicznej.3,4

W wielu badaniach analizowano przyczyny niestosowania się rodziców do zaleceń. Badania wykazały, że podrażnienia skóry, problemy praktyczne związane z zakładaniem ortez oraz dziecko, które marudzi i płacze podczas noszenia ortez, stanowią istotne przeszkody w ich stosowaniu. Niezrozumienie znaczenia stosowania ortez, zapominanie lub mylenie instrukcji dotyczących stosowania ortez oraz brak ciągłości opieki medycznej są również istotnymi czynnikami predykcyjnymi nieprzestrzegania zaleceń. Schemat leczenia jest znaczącym – i czasami przytłaczającym – wyzwaniem dla rodziców, ponieważ wymaga utrzymywania dziecka w ortezie przez co najmniej 23 godziny na początku, przy czym czas noszenia stopniowo się zmniejsza, aż do momentu, gdy orteza jest noszona tylko w nocy i podczas snu.

Utrzymywanie aparatu również musi być kontynuowane przez trzy do pięciu lat, a badania wykazały, że do czasu ukończenia przez dziecko trzeciego roku życia rodzice często nie są już w stanie przekonać go do spania w aparacie.3 Według najnowszych badań trudności z włączeniem aparatu do życia społecznego rodziny, brak wystarczającego systemu wsparcia w domu oraz bariery językowe i kulturowe mogą również prowadzić do niestosowania się do zaleceń.3,5

„Stosowanie aparatu wymaga dokładnego przestrzegania zaleceń przez rodziców przez cały okres dzieciństwa pacjenta, co może być przytłaczające” – powiedziała Rachel Goldstein, MD, MPH, adiunkt ortopedii dziecięcej w Children’s Hospital w Los Angeles. Goldstein badała czynniki ryzyka nawrotów, a także niestosowania się do zaleceń u pacjentów z idiopatyczną stopą koślawą, u których zastosowano metodę Ponsetiego.4

Photo dzięki uprzejmości Markell.

Jeszcze, czy rodzicielski brak przynależności jest spowodowany całkowicie tymi wyzwaniami jest otwarty na pytanie, ona zauważa.

„Pytanie, na które badania nie odpowiedziały jest czy dzieci przestają tolerować aparat i rodzice przestają zakładać go ponieważ stopy powracają-czy jest to, że rodzicielski brak przynależności prowadzi do nawrotu?” Goldstein said.

Several studies have noted that brace intolerance can contribute to nonadherence. Aby zmniejszyć nietolerancję ortez, badania przeglądowe i klinicyści, z którymi rozmawiał LER: Pediatrics, podkreślają znaczenie uzyskania pełnej korekcji po wykonaniu odlewu i tenotomii.3

„Odlew i tenotomia muszą całkowicie skorygować zarówno przywodzenie, jak i zgięcie grzbietowe, tak aby stopy wygodnie mieściły się w ortezie” – powiedział dr Peter Smith, ortopeda dziecięcy w Shriner’s Hospital for Children i profesor chirurgii ortopedycznej w Rush University Medical Center w Chicago. „Niecałkowite skorygowanie deformacji jest częstym błędem, który może prowadzić do słabego przestrzegania zaleceń. Dzięki dążeniu do osiągnięcia 75° odwodzenia i 15° zgięcia grzbietowego poprzez odlew i tenotomię oraz starannej edukacji rodziców, szpital Shriner’s Hospital for Children osiągnął, jak szacuje Smith, 90% wskaźnik zgodności z zaleceniami.

W artykułach recenzyjnych podkreślano trudności, z jakimi borykają się rodzice próbujący stosować aparat przez dłuższy czas.3

„Nie jest tak łatwo zakładać dziecku aparat ortodontyczny każdego dnia. Na początku, w okresie niemowlęcym, noszenie aparatu nie jest tak problematyczne, ponieważ dziecko śpi przez większość czasu” – powiedział dr Jose Morcuende, profesor na wydziale chirurgii ortopedycznej i rehabilitacji Uniwersytetu Iowa w Iowa City.

Kiedy dziecko zaczyna chodzić i staje się bardziej werbalne, staje się jednak bardziej świadome dyskomfortu i niewygody aparatu, powiedział Morcuende.

Rodzice mogą stać się mniej przywiązani, kiedy dziecko zaczyna chodzić, ponieważ stopa wydaje się odzyskiwać normalną funkcję, kiedy dziecko staje się bardziej aktywne, powiedział Lewis Zionts, MD, profesor kliniczny ortopedii w David Geffen School of Medicine na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles.

Rodzice również nie zawsze mogą odróżnić dyskomfort od bólu, kiedy dziecko płacze, więc mogą zdjąć ortezę, jeśli zakładają, że jest bolesna. Częste zdejmowanie ortez z czasem może zwiększyć ryzyko nawrotu choroby; orteza staje się trudniejsza do prawidłowego założenia, ponieważ nie pasuje już prawidłowo do nogi dziecka. Dziecko odczuwa wtedy większy dyskomfort związany z noszeniem ortez i jest bardziej prawdopodobne, że będzie marudzić lub skarżyć się na noszenie ortez – tworząc błędne koło, które prowadzi do nawrotów choroby, mówi Zionts.3

Badania wykazują, że istnieje niewielka różnica między różnymi rodzajami ortez, jeśli chodzi o ich przestrzeganie.6 Jednakże, jak twierdzą eksperci, szybkie zajęcie się podrażnieniami skóry lub owrzodzeniami poprzez dostosowanie aparatu, zastosowanie siodełka uciskowego lub umieszczenie stopy w gipsie w przypadku rozwoju owrzodzeń może poprawić przestrzeganie zaleceń.3

Zaczerwienienie lub podrażnienie skóry wokół kostki dotyka około 30% do 40% pacjentów, którzy poddają się leczeniu metodą Ponsetiego, jak szacuje Morcuende – często

ponieważ aparat nie jest wystarczająco ciasny i stopa może się w nim poruszać w górę i w dół. Jednak prawdziwe odleżyny lub owrzodzenia są rzadkie, a większość problemów skórnych jest mało prawdopodobna po pierwszym miesiącu, jeśli rodzic prawidłowo używa aparatu, dodał.

„Poważne problemy skórne z aparatami ortodontycznymi są rzadkie i prawie zawsze są związane ze zbyt mocnym naciąganiem pasków,” powiedział John Herzenberg, MD, szef ortopedii dziecięcej w Sinai Hospital w Baltimore i profesor kliniczny ortopedii na University of Maryland Medical School w Baltimore. „Problemy te można z powodzeniem rozwiązać poprzez edukację rodziców w zakresie prawidłowego nakładania butów ortez” – dodał.

Dla zapewnienia zgodności, jak twierdzą eksperci, kluczowe dla lekarzy jest angażowanie rodziców w strategie edukacyjne, w tym szczegółowe instrukcje i ciągłe kształcenie w zakresie noszenia ortez, a także ciągłe podkreślanie znaczenia stosowania ortez.

Zdjęcie dzięki uprzejmości MD Orthopaedics.

„Rodzice muszą zrozumieć mechanizm działania aparatu ortodontycznego i muszą się przyłączyć do leczenia” – powiedział Morcuende. „Lekarz musi nieustannie wzmacniać koncepcję, że usztywnienie jest kluczowe dla powrotu dziecka do zdrowia, a także powiedzieć rodzicom, że bez usztywnienia dziecko może potrzebować powrotu do odlewania lub operacji.”

Ale nie tylko rodzice mają do odegrania ważną rolę w przestrzeganiu reżimu usztywnienia. Lekarze muszą być oddanymi edukatorami i posiadać wiedzę na temat zaangażowania czasowego potrzebnego do zapobiegania nawrotom przy zastosowaniu ortez.

„Lekarz musi być w stu procentach przekonany, że orteza powinna być noszona przez kilka lat” – powiedział Morcuende.

Trzy do pięciu lat stosowania ortez jest ogólnie zalecane, ale badania Morcuende wskazują, że wielu chirurgów ortopedów uważa, że można je przerwać po dwóch do trzech latach. Ostatnie badanie przeprowadzone przez Morcuende i współpracowników wśród 321 członków Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA) wykazało, że 23% z nich zalecało stosowanie ortez przez zaledwie dwa lata, a 32,6% przez trzy lata. Badacze przedstawią wyniki ankiety na spotkaniu POSNA w kwietniu 2016 roku w Indianapolis, IN.7 Podobna ankieta przeprowadzona wśród 323 członków POSNA opublikowana w 2012 roku przez Morcuende i wsp. wykazała, że wśród pacjentów ze stopą koślawą, u których zastosowano metodę Ponsetiego, aparat ortopedyczny był noszony średnio przez 33 miesiące.8

Morcuende powiedział LER: Pediatrics, że ostatnie badania jego grupy, oparte na krajowej bazie danych hospitalizacji pediatrycznych, wskazują na niewielki wzrost częstości chirurgicznej korekcji stopy klubowej po ukończeniu przez dzieci 1 roku życia w latach 1997-2012. (Badania te nie zostały jeszcze opublikowane ani zaprezentowane). Jeśli leczenie metodą Ponsetiego zostanie rozpoczęte przed ukończeniem 26 tygodnia życia, zgodnie z zaleceniami,3,9 odlew i pierwsze trzy miesiące 23-godzinnego usztywnienia powinny zostać zakończone na długo przed pierwszymi urodzinami dziecka.

„Lekarze wykonują dobrą robotę, korygując deformację metodą Ponsetiego przed ukończeniem 1 roku życia, ale po tym czasie wykonują operacje, które są niepotrzebne” – powiedział Morcuende. „Zwiększone wskaźniki operacji po roku życia reprezentują porażkę przestrzegania ortodoncji i wskazują, że lekarze muszą zrozumieć wartość ortodoncji przez wystarczającą ilość czasu.”

Zdjęcie dzięki uprzejmości MD Orthopaedics.

Eksperci zalecają, aby lekarze wyjaśnili znaczenie ortodoncji przy początkowej wizycie – nawet przed wykonaniem odlewu. Podczas każdej wizyty w klinice lekarz powinien podkreślać kluczową rolę usztywnienia w osiągnięciu pomyślnego wyniku leczenia oraz dlaczego pomaga ono uniknąć nawrotów i operacji korekcyjnych. Większość lekarzy, z którymi rozmawiała redakcja LER Pediatrics, twierdzi, że udziela rodzicom ustnych instrukcji dotyczących ortodoncji, zanim rodzice otrzymają ortezę. Rodzice ćwiczą również stosowanie przykładowej ortezki lub rzeczywistej ortezki pacjenta na dużym misiu lub lalce pod nadzorem pielęgniarki lub asystentki medycznej.

„Użycie lalki jest mniej rozpraszające podczas dwudziestominutowej sesji treningowej, ponieważ lalka nie będzie marudzić ani płakać” – powiedział Morcuende.

Gdy orteza będzie gotowa, rodzice zostaną poproszeni o założenie i zdjęcie ortezy z dziecka w klinice i pod nadzorem, aby upewnić się, że czują się z nią komfortowo i używają prawidłowej techniki, powiedział Smith.

Przegląd dokonany przez Ziontsa i współpracowników wskazuje, że stosowanie pisemnych instrukcji dostosowanych do poziomu wykształcenia rodziców, jak również filmów objaśniających, które rodzice mogą zabrać do domu, może pomóc w poprawie przestrzegania zaleceń.3 Większość ekspertów zaleca, aby drukowane materiały edukacyjne dla pacjentów były napisane na poziomie szóstej klasy lub niższym (patrz „Health literacy: The challenge of making clinical information accessible to patients”, LER, wrzesień 2015, str. 18). Badania wykazały, że lęk upośledza pamięć, a brak przestrzegania zaleceń został powiązany z niezrozumieniem lub zapomnieniem instrukcji.3,10 Dlatego, zauważa Zionts, lekarze powinni zachęcać rodziców do zadawania pytań podczas sesji instruktażowych.

Ponadto lekarze powinni zachęcać rodziców do dzwonienia lub odwiedzania kliniki w przypadku napotkania jakichkolwiek trudności, zwłaszcza podrażnienia skóry lub bólu związanego z ortezą. Zionts radzi również, aby pielęgniarka z kliniki zadzwoniła do rodziców następnego dnia po otrzymaniu szelki, aby upewnić się, że nie mają problemów. Większość lekarzy, z którymi rozmawialiśmy na potrzeby tego artykułu, również obserwuje pacjenta podczas cotygodniowych wizyt w klinice, dopóki nie upewnią się, że dziecko toleruje ortezę.

Chociaż pacjenci będą rzadziej widywani po początkowym okresie dostosowywania – z wizytami zazwyczaj co sześć miesięcy – ważne jest, aby nadal oceniać przestrzeganie zaleceń, pytając rodziców o to, jak długo nosi się ortezę. Lekarze powinni również dążyć do dalszego edukowania rodziców i omawiania wszelkich trudności, jak powiedział Zionts.

„Ważne jest, aby zająć się i spróbować rozwiązać wszelkie problemy, które się pojawiły, zwłaszcza po tym, jak dziecko zacznie chodzić. Po tym, jak dziecko zaczyna chodzić, a rodzice widzą, że stopa jest skorygowana, stosowanie ortez zwykle spada, z mojego doświadczenia klinicznego” – powiedział.

Zionts i inni eksperci powiedzieli również, że lekarze powinni unikać osądzania podczas omawiania problemu nieprzestrzegania zaleceń z rodzicami, którzy nie stosują ortez.

„Istnieją bariery w przestrzeganiu zaleceń, które są poza kontrolą rodziców, w tym problemy finansowe i trudności w transporcie, które wpływają na opiekę nad dzieckiem lub opuszczanie wizyt” – powiedział Herzenberg. „Warto rozpoznać i być wyrozumiałym wobec trudności, z jakimi borykają się rodzice, i pracować nad obniżeniem wszelkich barier. Nie jest pomocne pejoratywne i krytyczne nastawienie – to nie zachęca do przestrzegania zaleceń.”

Grupy wsparcia dla rodziców, w tym grupy internetowe, takie jak „nosurgery4clubfoot” na yahoo.com, pozwalają rodzicom na uzyskanie zachęty i współczucia od swoich rówieśników. Rachel Goldstein czasami kontaktuje rodziców, którzy dopiero rozpoczynają leczenie ortodontyczne, z innymi, którzy są już w tym procesie zaawansowani. W ten sposób rodzice z mniejszym doświadczeniem w stosowaniu aparatu mają bardziej realistyczne oczekiwania co do schematu leczenia i mogą uzyskać wgląd w rozwiązywanie praktycznych problemów, powiedziała.

Na przykład, jedna grupa rodziców w praktyce Goldstein odkryła, że ich dziecko regularnie uderzało aparatem o ścianę i łóżeczko, aby wyrazić frustrację z powodu jego niewygodnego położenia. Inni rodzice, którzy doświadczyli tego samego problemu, poradzili im, aby przykryli ortezę ręcznikiem w celu zminimalizowania uszkodzeń ortezy lub łóżeczka i oparli się pokusie zdjęcia ortezy.

„Jest to rodzaj problemu, którego ja, jako lekarz, nie mogłem przewidzieć i prawdopodobnie nie usłyszałbym o nim podczas cotygodniowej wizyty w klinice” – powiedział Goldstein. „Dzięki połączeniu z innymi rodzicami, którzy mają praktyczne rozwiązania problemów, które napotykają, rodzicom łatwiej jest się do nich zastosować.”

Barbara Boughton jest pisarką niezależną z siedzibą w San Francisco Bay Area.

.