Przypadek
21-letni mężczyzna* został wyrzucony z pędzącego pojazdu silnikowego po tym, jak uderzył on w drzewo. Personel ratownictwa medycznego znalazł go nieprzytomnego ze stabilnymi parametrami życiowymi. Podczas badania na oddziale ratunkowym, stał się niespokojny i wymagał intubacji, uspokojenia i przeniesienia na oddział intensywnej terapii. Jego dziewczyna, która nie była w samochodzie, przybyła później i przedstawiła jego historię.
Historia
Przeszły wywiad medyczny i psychiatryczny jest negatywny; wywiad rodzinny jest bez uwag. Pacjent nie przyjmuje żadnych leków i nie ma alergii. Nie pali tytoniu ani nie nadużywa alkoholu, jednak regularnie używa marihuany. Jest kawalerem i pracuje jako szef kuchni w lokalnej restauracji. Kiedy doszło do wypadku, był w drodze, aby świętować swoje urodziny.
Następnego dnia pacjent budzi się i zostaje ekstubowany. Skarży się na ból prawej ręki i lewej nogi, silny ból głowy i niewyraźne widzenie.
Badanie fizykalne i neurologiczne
Ma duży krwiak skóry głowy oraz obrzęk prawej ręki i lewej nogi. Potrafi podać swoje imię i wie, że jest w szpitalu. Nie zna dnia tygodnia ani daty. Przypomina sobie, że wsiadł do samochodu poprzedniego popołudnia, ale nie pamięta wypadku ani transportu do szpitala. Jego mowa jest tak szybka, że jego słowa są prawie niezrozumiałe. Wstaje impulsywnie i prawie spada z łóżka. Reszta jego badań neurologicznych, w tym nerwów czaszkowych, ruchowych, odruchów, czuciowych i koordynacji, jest nienaruszona.
Badania laboratoryjne i obrazowe
Wyniki rutynowego badania chemicznego, pełnej morfologii krwinek i badań krzepliwości są nie do podważenia. Badania obrazowe ujawniają złamania prawego ramienia, lewej kości udowej i miednicy. Tomografia komputerowa głowy jest prawidłowa. Angiografia TK szyi nie wykazuje uszkodzenia tętnic szyjnych ani kręgowych. Obrazy T2 MRI mózgu są prawidłowe, ale sekwencje echa gradientowego T2 (GRE) ujawniają hipodensyjne zmiany w obu płatach czołowych, lewym płacie skroniowym i móżdżku (ryc. 1 i ryc. 2).
Przebieg hospitalizacji
Następnego dnia pacjent poddany jest chirurgicznemu unieruchomieniu złamań kończyn. Do piątej doby szpitalnej jest w pełni zorientowany. Jego mowa ma bardziej normalną rytmikę. Nadal nie pamięta wypadku. Jego dziewczyna relacjonuje, że jego zachowanie jest prawie normalne. Pacjent zostaje wypisany do domu, gdzie będzie kontynuował leczenie w poradniach ortopedycznej i neurologicznej.
Na jakie rozpoznanie wskazują obrazy T2 GRE? >>
DIAGNOSIS: DIFFUSE AXONAL INJURY
Dyskusja
Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) jest definiowane jako uderzenie lub penetrujący uraz głowy, który wpływa na funkcjonowanie mózgu. W USA, około 1,7 miliona przypadków TBI występuje każdego roku, powodując 235 000 hospitalizacji i 48 do 56 miliardów dolarów kosztów. TBI jest częstszy u mężczyzn (78,8%) niż u kobiet (21,2%). Ponad połowa przypadków TBI wynika z wypadków samochodowych. Każdego roku około 50 000 osób umiera z powodu TBI. Jest to główna przyczyna zgonów i zachorowalności wśród młodych dorosłych.1
Około trzy czwarte urazów głowy jest klasyfikowanych jako „łagodne” TBI lub „wstrząśnienie mózgu. „2 Typowe objawy to ból głowy i szyi, ale mogą wystąpić również inne objawy. Należą do nich ageusia, anosmia, zaburzenia zachowania, bradyfrenia, zawroty głowy, zmęczenie, zaburzenia pamięci, szumy uszne, nudności i wymioty. Objawy mogą utrzymywać się dłużej niż rok. Powtarzające się łagodne TBI może prowadzić do przewlekłej encefalopatii pourazowej.3
Wstrząśnienie mózgu jest ogólnie rozpoznawane po TBI, gdy pacjenci mają objawy neurologiczne, ale nie wykazują nieprawidłowości w rutynowych badaniach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego mózgu. Utrzymujące się objawy mogą wydawać się niewytłumaczalne w obliczu prawidłowych wyników badań neuroobrazowych. Jednak pacjenci z łagodnym TBI mogą doznać ostrego uszkodzenia mózgu określanego jako rozlane uszkodzenie aksonalne (diffuse axonal injury, DAI), znanego również jako „uszkodzenie ścinające”, które nie jest widoczne na standardowych skanach CT i MRI. DAI jest definiowane jako „rozproszone uszkodzenie aksonów w półkulach mózgowych, w ciele modzelowatym, w pniu mózgu, a czasami także w móżdżku, powstałe w wyniku urazu głowy. „4
DAI wynika z działania sił o dużej sile uderzenia, przyspieszenia i opóźnienia, które deformują i rozciągają mózg. Po wystąpieniu DAI, wtórne zmiany mogą obejmować zapalenie, śmierć komórkową, dysfunkcję synaptyczną, aktywację komórek glejowych i odkładanie się białek.1
Specjalne sekwencje MRI mogą ujawnić DAI, które charakteryzuje się mikrokrwotokami i obrzękiem. Na przykład T2 GRE jest bardziej czuły niż konwencjonalny rezonans magnetyczny w wykrywaniu mikrokrwawień.2 U tego pacjenta rutynowe sekwencje TK i MRI były bez zmian, ale obrazy GRE ujawniły liczne hipodensyjne obszary odpowiadające DAI stopnia 1 w skali Adamsa (ryc. 1 i 2).
Kilka innych sekwencji MRI może ujawnić DAI. Należą do nich obrazy ważone podatnością (SWI), obrazy ważone dyfuzją (DWI) połączone z mapami pozornego współczynnika dyfuzji (ADC) oraz obrazy tensora dyfuzji (DTI).
Ciężkość DAI można oceniać według klasyfikacji Adamsa, która została opracowana na podstawie histopatologicznej oceny pośmiertnej 434 przypadków śmiertelnego urazu głowy bez użycia pocisku4:
– Stopień 1: uszkodzenie aksonalne w istocie białej półkul mózgowych, ciele modzelowatym, pniu mózgu i móżdżku
– Stopień 2: stopień 1 plus zmiana ogniskowa w ciele modzelowatym
– stopień 3: stopień 2 plus zmiana ogniskowa w pniu mózgu
W przeglądzie systematycznym i metaanalizie pacjentów z TBI, DAI zwiększało 3-krotnie ryzyko niekorzystnego wyniku.5 Ponadto, każdy stopień Adamsa w MRI zwiększał 3-krotnie ryzyko niekorzystnego wyniku. W konsekwencji zmiana stopnia 3 z uszkodzeniami pnia mózgu przewidywała 9-krotnie zwiększone ryzyko niekorzystnego wyniku. Jednak DAI nie zawsze skutkuje niekorzystnym wynikiem – 37% pacjentów ze stopniem 3 DAI miało korzystny wynik.
Wskazówki do naśladowania
– Objawy i oznaki neurologiczne oraz zmiany zachowania powszechnie występują po TBI.
– W łagodnym TBI, DAI może być obecny, ale niewidoczny w rutynowym obrazowaniu CT i MRI mózgu.
– Sekwencje MRI, takie jak T2 GRE, SWI, DWI/ADC i DTI powinny być brane pod uwagę, gdy podejrzewa się DAI.
– Obecność DAI wskazuje na uszkodzenie mózgu i zwiększa ryzyko gorszego wyniku funkcjonalnego.
– Obecnie nie ma udowodnionego leczenia medycznego innego niż opieka wspomagająca, które poprawia rokowanie w łagodnym TBI.
*Detale tego przypadku zostały znacząco zmienione w celu ochrony poufności danych pacjenta.
O autorze
Andrew Wilner, MD, jest neurologiem, który bloguje pod adresem www.andrewwilner.com/blog. Jego najnowsza książka to The Locum Life: A Physician’s Guide to Locum Tenens.
1. Grassi DC, da Conceicao DM, da Costa Leite C, Andrade CS. Current contribution of diffusion tensor imaging in the evaluation of diffuse axonal injury. Arq Neuropsiquiatr. 2018;76:189-199.
2. Xiong KL, Zhu YS, Zhang WG. Diffusion tensor imaging and magnetic resonance spectroscopy in traumatic brain injury: a review of recent literature. Brain Imaging Behav. 2014;8:487-496.
3. Nisenbaum EJ, Novikov DS, Lui YW. The presence and role of iron in mild traumatic brain injury: an imaging perspective. J Neurotrauma. 2014;31:301-307.
4. Adams JH, Doyle D, Ford I, et al. Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading. Histopathology. 1989;15:49-59.
5. Van Eijck MM, Schoonman GG, van der Naalt J, et al. Diffuse axonal injury after traumatic brain injury is a prognostic factor for functional outcome: a systemic review and meta-analysis. Brain Injury. 2018;32:395-402.