Uraz klatki piersiowej

Autor: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Editor: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Updated: November 2019

Case Study

A 21-year-old male presents to the ED by ambulance with complaints of chest pain and shortness of breath that began after he was involved in an altercation outside of a gas station. Pacjent twierdzi, że został ugodzony w prawą stronę klatki piersiowej nieznanym przedmiotem. Pacjent twierdzi, że czuje się tak, jakby nie mógł oddychać. Podczas badania pacjent jest w stanie mówić, ale ma bardzo ciężki, utrudniony oddech. Widoczna jest duża rana kłuta prawej, górnej przedniej części klatki piersiowej. Zauważono, że jego tchawica jest odchylona w lewo.

Cele

Po ukończeniu tego modułu pacjent powinien umieć:

1. Diagnozować, resuscytować, stabilizować i prowadzić pacjentów z urazami klatki piersiowej.
2. Zidentyfikować częste stany patofizjologiczne występujące u pacjentów z urazami klatki piersiowej.
3. Opisać elementy badania pierwotnego u pacjenta z urazem klatki piersiowej.
4. Generowanie diagnostyki różnicowej potencjalnych urazów na podstawie wywiadu i badania fizykalnego.
5. Wymień powszechnie stosowane metody obrazowania w urazach klatki piersiowej.
6. Omów ostateczne postępowanie u pacjentów z urazem klatki piersiowej na podstawie rozpoznania.
7. Zrozumienie konieczności nagłej interwencji chirurgicznej w niektórych stanach urazowych klatki piersiowej.

Wprowadzenie

Jama klatki piersiowej zawiera trzy główne układy anatomiczne: drogi oddechowe, płuca i układ sercowo-naczyniowy. W związku z tym każdy tępy lub penetrujący uraz może spowodować znaczne zaburzenia w każdym z tych układów, które szybko mogą okazać się groźne dla życia, chyba że zostaną szybko zidentyfikowane i poddane leczeniu. Urazy klatki piersiowej odpowiadają za około 25% śmiertelności wśród pacjentów z urazami.1,2 Wskaźnik ten jest znacznie wyższy u pacjentów z urazami wielourazowymi. 85-90% pacjentów z urazami klatki piersiowej można szybko ustabilizować i reanimować za pomocą kilku krytycznych procedur. Chorzy z urazami są powszechnie spotykani na wszystkich oddziałach ratunkowych, nie tylko w określonych centrach urazowych. Z tego powodu lekarze medycyny ratunkowej powinni być przygotowani do właściwej oceny, resuscytacji i stabilizacji każdego pacjenta z urazem klatki piersiowej.

W przeciwieństwie do innych jednostek chorobowych, pacjenci z urazami często zgłaszają się z rozpoznanym mechanizmem urazowym, takim jak kolizja samochodowa, upadek, postrzał lub rana kłuta. W rzadkich przypadkach pacjent może pojawić się w stanie istotnie zmienionego stanu psychicznego i nie być w stanie przedstawić żadnego istotnego wywiadu. W takich sytuacjach pewne wskazówki badania fizykalnego, wskazujące na obecność urazu, obejmują takie wyniki, jak stłuczenia, rany lub zniekształcenia. Można również docenić palpacyjne wyczuwanie trzeszczenia nad ścianą klatki piersiowej.

W przypadku pacjentów, którzy są przytomni i przytomni, uraz klatki piersiowej może objawiać się bólem w klatce piersiowej, dusznością, bólem pleców lub brzucha, a czasami omdleniami. Niestabilni pacjenci z urazem klatki piersiowej mogą wykazywać objawy ciężkiej niewydolności oddechowej lub głębokiego wstrząsu wymagającego natychmiastowej resuscytacji. Stan pacjentów z niestabilnym urazem klatki piersiowej może również pogorszyć się do punktu zatrzymania traumatycznego i w zależności od mechanizmu urazu klatki piersiowej mogą być kandydatami do nagłej torakotomii ED.

Mechanizm urazu

Uraz klatki piersiowej można rozróżnić na podstawie mechanizmu urazu. Tępy uraz odnosi się do mechanizmów powodujących wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, takich jak kolizje samochodowe (najczęstsza przyczyna urazów klatki piersiowej) i upadki. Dla porównania, uraz penetrujący odnosi się głównie do postrzałów z broni palnej, ran kłutych i czasami wbijania. Istnieje znaczna zbieżność pomiędzy różnymi zaburzeniami traumatycznymi występującymi zarówno w przypadku penetrujących, jak i tępych urazów klatki piersiowej. Jednak w porównaniu z urazem penetrującym, pacjenci z tępym urazem klatki piersiowej mogą mieć bardziej subtelną prezentację z mniej oczywistymi wynikami badania fizykalnego.

Działania wstępne i badanie podstawowe

Zagrażające życiu obrażenia związane z urazami klatki piersiowej są często identyfikowane w badaniu podstawowym poprzez dokładną ocenę pacjenta w skali ABCDE.

Urazy, które należy zidentyfikować i leczyć w obszarze klatki piersiowej podczas badania wstępnego to:

• Drożność dróg oddechowych
• Odma opłucnowa napięciowa
• Otwarta odma opłucnowa
• Stłuczenie klatki piersiowej i płuc
• Masywna odma opłucnowa
• Tamponada serca

Badanie wtórne: Potencjalnie zagrażające życiuthreatening Chest Injuries

• Uszkodzenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego
• Prosta odma opłucnowa
• Stłuczenie płuc
• Odma opłucnowa
• Tępy uraz serca
• Urazowe przerwanie aorty
• Tłuste pęknięcie przełyku
• Urazowe uszkodzenie przepony

Urazy te zwykle wymagają natychmiastowej interwencji, takiej jak intubacja, dekompresja igłowa, torakostomia rurowa lub perikardiocenteza. Te zagrażające życiu urazy i związane z nimi problemy są rozwiązywane w miarę ich wykrywania. Pacjenci z urazami klatki piersiowej mogą trafić do szpitala przez zespół ratownictwa medycznego (EMS), często umieszczeni na desce rozdzielczej i w kołnierzu szyjnym. Przedszpitalne leczenie pacjentów z penetrującym urazem klatki piersiowej może obejmować dekompresję igłową, 3-stronny opatrunek okluzyjny i resuscytację dożylną. Pacjenci mogą również trafić do ED, w którym to przypadku rozsądne jest natychmiastowe założenie kołnierza szyjnego i przystąpienie do oceny w ramach Advanced Trauma Life Support.

Wszystkich pacjentów z urazami należy prowadzić zgodnie z algorytmami ATLS1:

• A (Drogi oddechowe z zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego): Czy pacjent mówi pełnymi zdaniami?
• B (Oddychanie i wentylacja): Czy oddychanie jest utrudnione? Czy symetryczne odgłosy oddechowe są obecne obustronnie?
• C (Krążenie z kontrolą krwawienia): Czy tętno jest obecne i symetryczne? Jak wygląda skóra pacjenta? (zimna, wilgotna, ciepła, dobrze ukrwiona)
• D (Niepełnosprawność): Jaka jest ich skala GCS? Czy pacjent porusza wszystkimi kończynami?
• E (Ekspozycja/Kontrola środowiska): Całkowicie obnażyć pacjenta. Czy jest obecne napięcie odbytnicy? Czy jest obecna krew brutto w odbytnicy?

Interwencje wstępne:

• IV – 2 duże (minimum 18 Gauge) kroplówki przedłokciowe
• O2 – kaniula nosowa, maska twarzowa
• Monitorowanie: Umieścić pacjenta na monitorze kardiologicznym.

Należy pamiętać, że jeśli podczas badania wstępnego zauważono jakiekolwiek niedociągnięcie, należy natychmiast zająć się tym problemem, nie kontynuując działań do czasu ustabilizowania stanu pacjenta. Jeśli badanie podstawowe pacjenta jest nienaruszone, rozpoczyna się adiunkty do badania podstawowego i resuscytacji. Czynniki wspomagające badanie podstawowe obejmują w razie potrzeby dowolny z następujących elementów: EKG, ABG, RTG klatki piersiowej, RTG miednicy, cewnik moczowy, badanie eFAST i/lub DPL.

Następnie należy wykonać badanie wtórne. Badanie wtórne to kompletny wywiad i badanie fizykalne. Jest ono wykonywane po badaniu pierwotnym i po każdej interwencji wykonanej w ramach nieprawidłowego badania pierwotnego.

Zacznij od zebrania wywiadu „AMPLE”:

• Alergie
• Leki
• Przeszła historia medyczna
• Ostatni posiłek
• Wydarzenia dotyczące urazu

Badanie klatki piersiowej powinno wyszczególnić rany wlotowe i wylotowe, całkowitą liczbę ran, wybroczyny i zniekształcenia, ruchy paradoksalne lub trzeszczenia. Przyłóżkowa ultrasonografia powinna być wykorzystana do wykonania badania eFAST, które ocenia obecność odmy opłucnowej, hemothorax, tamponady serca i krwi wewnątrzotrzewnowej.

Szczegółowe informacje na temat mechanizmu urazu są kluczowe. W przypadku wypadków samochodowych (MVA) istotnymi elementami są: prędkość kolizji, położenie zderzających się samochodów względem siebie, pozycja pacjenta w samochodzie, zapięcie pasów bezpieczeństwa, zakres uszkodzeń samochodu (wtargnięcie, uszkodzenie przedniej szyby, trudności w wyciągnięciu, uruchomienie poduszki powietrznej). W odniesieniu do upadków ważna jest informacja o wysokości upadku. Przy leczeniu pacjentów z ranami postrzałowymi istotne są: rodzaj broni, odległość od strzelca i liczba usłyszanych strzałów. W przypadku ran kłutych rozsądnie jest uzyskać informacje na temat rodzaju użytej broni.

Prezentacja

Uraz klatki piersiowej może prowadzić do kilku poważnych i potencjalnie zagrażających życiu obrażeń. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z urazem klatki piersiowej zgłaszają się z bólem w klatce piersiowej i dusznością, ale mogą również znajdować się we wstrząsie (zmieniony stan psychiczny) lub w stanie zatrzymania krążenia. Obecne parametry życiowe wahają się od lekko nieprawidłowych do skrajnie niestabilnych. Urazy klatki piersiowej rozpoznaje się na podstawie podstawowych objawów: tachypnea, zaburzenia oddychania, hipoksja, odchylenie tchawicy, szmery oddechowe, nieprawidłowości w badaniu perkusyjnym i zniekształcenia ścian klatki piersiowej. 1 Urazy klatki piersiowej mogą obejmować zarówno stłuczenie lub uszkodzenie ściany klatki piersiowej, jak i odmę opłucnową (PTX), klapniętą klatkę piersiową i tamponadę serca. Każdy uraz w obrębie „skrzynki” opisanej jako obszar pomiędzy liniami sutków, dolną linią szyi i przeponą często prowadzi do uszkodzenia narządów leżących u jej podłoża.

Odma opłucnowa napięciowa (PTX)

Odma napięciowa PTX zwykle objawia się dusznością i bólem w klatce piersiowej w następstwie urazu, a w niektórych przypadkach może przebiegać jako zatrzymanie akcji serca w następstwie urazu. Powietrze jest wtłaczane do przestrzeni opłucnej bez możliwości ucieczki, ostatecznie całkowicie zapadając się w płucu. Śródpiersie jest wypychane na przeciwległą stronę, co zmniejsza powrót żylny i uciska przeciwległe płuco. Wstrząs wynika ze zmniejszenia powrotu żylnego powodującego zmniejszenie rzutu serca i jest klasyfikowany jako wstrząs obturacyjny.

Wyniki kliniczne obejmują brak odgłosów oddechowych ipsilateralnie do PTX, odchylenie tchawicy naprzeciwko PTX, krepitus i rozszerzenie żył szyjnych. Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne może być użyte do potwierdzenia braku ślizgania się płuc w miejscu podejrzenia. W przypadku podejrzenia napięciowej odmy opłucnowej, chory powinien zostać poddany szybkiej dekompresji igłowej, a następnie torakostomii rurowej. Napięciowa odma opłucnowa jest rozpoznaniem klinicznym i nie należy zwlekać z wykonaniem zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej w celu postawienia tego rozpoznania.

Odma opłucnowa

Prezentacja tej jednostki chorobowej jest zwykle mniej dramatyczna niż odmy napięciowej. Pacjenci zgłaszają się z bólem w klatce piersiowej, dusznością, tachykardią, tachypneą i hipoksją. W badaniu fizykalnym często stwierdza się obustronne szmery oddechowe, choć zwykle są one asymetryczne, z obniżeniem szmerów oddechowych po stronie PTX. Badanie radiologiczne klatki piersiowej (ryc. 1a) i ultrasonografia przyłóżkowa (ryc. 1b) są przydatne w ustaleniu rozpoznania.

Ryc. 1a. Prosta traumatyczna lewostronna odma opłucnowa. Image courtesey of Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Used by Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Rycina 1b: Obraz ultrasonograficzny, w tym tryb M, demonstrujący odmę opłucnową. Obraz dzięki uprzejmości Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Otwarta odma opłucnowa

Otwarta odma opłucnowa jest ssącą raną ściany klatki piersiowej powstałą w wyniku urazu penetrującego. Zazwyczaj jest ona spowodowana ubytkiem w ścianie klatki piersiowej większym niż 2/3 średnicy tchawicy. W tym przypadku powietrze przemieszcza się preferencyjnie przez ubytek w ścianie klatki piersiowej, co powoduje nieefektywną wentylację & hipoksję. Pacjenci zgłaszają się z dolegliwościami w postaci bólu w klatce piersiowej i duszności. W badaniu fizykalnym zwracają uwagę dźwięczne odgłosy oddechowe, zasysanie powietrza z rany i spłycenie oddechu. Leczenie polega na założeniu opatrunku okluzyjnego z taśmą z trzech stron, aby stworzyć zastawkę ucieczkową. Jeśli nie zastosuje się opatrunku trójstronnego, uraz ten może przekształcić się w PTX napięciowy. Ostatecznym sposobem leczenia jest torakostomia rurowa umieszczona ipsilateralnie do strony rany, ale w innym miejscu anatomicznym.

Odma opłucnowa

Dolegliwości pacjentów obejmują duszność lub ból w klatce piersiowej. Czasami pacjenci mogą być bezobjawowi. Typowe wyniki badania to zmniejszone szmery oddechowe i przytępienie odgłosów przy wstrząsaniu. Chociaż parametry życiowe zazwyczaj wskazują na tachykardię, tachypneę lub hipoksję, mogą być również prawidłowe. Rozpoznanie można potwierdzić wykonując przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne, które może wiarygodnie wykazać obecność hemothorax (ryc. 2). Mimo, że można wykorzystać RTG klatki piersiowej, czułość pionowego RTG klatki piersiowej jest lepsza niż przenośnego RTG klatki piersiowej. Typowym postępowaniem jest założenie 36-40 francuskiej rurki do klatki piersiowej. Jeżeli mimo zastosowania rurki w klatce piersiowej odma opłucnowa utrzymuje się, zalecana jest operacja torakoskopowa wspomagana sygnałem wizyjnym.

Wskazaniami do operacji w trybie nagłym są:

1. Większy niż 1500 ml wyrzut krwi przy początkowym założeniu drenu do klatki piersiowej i
2. 2) wyrzut krwi większy niż 200 ml/godzinę przez 2-4 godziny.

Rycina 2: Pokazuje zbiór krwi powyżej (po lewej stronie na rysunku oznaczonym gwiazdkami) przepony na tym USG w widoku wątrobowo-nerkowym (dzięki uprzejmości Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Flail Chest

Flail chest występuje, gdy pacjenci cierpią na trzy lub więcej złamań żeber w dwóch miejscach. Dochodzi do tego, gdy segment ściany klatki piersiowej nie ma ciągłości kostnej z resztą klatki piersiowej, co powoduje poważne zaburzenia normalnego ruchu ściany klatki piersiowej – niezdolność do wytworzenia ujemnego ciśnienia w celu wentylacji. Częstym powikłaniem jest stłuczenie płuc. Pacjenci zgłaszają się z bólem w klatce piersiowej, dusznością, bolesnymi oddechami, są tachykardyczni, tachypatyczni i niedotlenieni. W badaniu klinicznym istotne są: widoczne lub wyczuwalne zniekształcenie, zasinienie lub trzeszczenie, paradoksalny ruch i splinowanie z wtórną hipowentylacją. Do postawienia diagnozy można wykorzystać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (ryc. 3). Wczesna intubacja jest zalecana u pacjentów w podeszłym wieku, z licznymi złamaniami żeber lub w przypadku niewydolności oddechowej. Celem leczenia jest ponowne rozprężenie płuca za pomocą ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) lub fizjoterapii, z zamiarem zapobiegania niedodmie. W przypadku pacjentów z mniej poważnymi urazami można podjąć próbę kontroli bólu i spirometrii bodźcowej. Wszyscy pacjenci wymagają przyjęcia na obserwację.

Ryc. 3. Pacjent z klatka piersiową typu flail chest, rozedmą podskórną i stłuczeniami płuc na zdjęciu RTG prawej klatki piersiowej Image by Dr. Ian Bickle Courtesy of Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Used by Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Stłuczenie płuc

Szerokie tępe urazy klatki piersiowej powodują przeciek krwi i białek do pęcherzyków płucnych, powodując niedodmę, która może prowadzić do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (ryc. 3). Pacjenci ze stłuczeniami płuc mogą mieć bezobjawowy przebieg, ale często skarżą się na duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel lub krwioplucie. W badaniu przedmiotowym często występuje tachypnea, tachykardia i hipoksja. W ciężkich przypadkach może być widoczna wybroczyna na ścianie klatki piersiowej i mogą być słyszalne zmniejszone szmery oddechowe. Chociaż zwykle wykonuje się RTG klatki piersiowej, początkowe zdjęcie RTG klatki piersiowej może wydawać się względnie prawidłowe, zwłaszcza w ciągu pierwszych 6-12 godzin po urazie. Tomografia komputerowa (CT) ma większą czułość i swoistość w diagnostyce stłuczenia płuc. W przypadku dużych stłuczeń płuc i znacznej niewydolności oddechowej może być konieczna intubacja pacjenta. Mniejsze stłuczenia mogą być leczone zachowawczo, co obejmuje spirometrię bodźcową, toaletę płuc, kontrolę bólu i ostrożne podawanie płynów. Czujność kliniczna jest potrzebna u pacjentów ze stłuczeniem płuc, ponieważ mogą one ulec rozkwitowi w ciągu pierwszych 48 godzin.

Stłuczenie serca

Uraz ten jest ściśle związany ze złamaniami mostka i najczęściej dotyczy prawego przedsionka i komory po tępym urazie klatki piersiowej. Pacjenci mogą występować bez żadnych specyficznych oznak lub objawów, jednak większość z nich zgłasza ból w klatce piersiowej. Badanie fizykalne może być całkowicie prawidłowe. Niektórzy pacjenci mogą mieć stłuczenia ściany klatki piersiowej, a ci ze złamaniami mostka prawdopodobnie będą mieli wyraźny ból mostka. U 40% pacjentów ze stłuczeniami serca mogą wystąpić objawy zmniejszenia rzutu serca.

Diagnostyka wymaga wysokiego stopnia podejrzenia klinicznego. EKG zwykle wykazuje niespecyficzne wyniki, chociaż można zaobserwować blok AV pierwszego stopnia, PVCs i blok prawej odnogi pęczka Hisa. Pacjenci z podejrzeniem stłuczenia serca wymagają formalnego badania echokardiograficznego (2D-ECHO) w celu oceny frakcji wyrzutowej (EF). Pacjenci powinni być obserwowani przez co najmniej 23 godziny za pomocą telemetrii, ponieważ są zagrożeni wystąpieniem dysrytmii i wstrząsu kardiogennego. Jeśli badanie 2D-ECHO wykaże obniżoną EF (nową w stosunku do poprzedniej), pacjenci powinni zostać poddani dobutaminowej próbie wysiłkowej. Osoby starsze są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia tej jednostki chorobowej i należy pamiętać, że często mogą one zgłaszać się do ED po 12-72 godzinach od urazu z objawami niewydolności serca.

Tamponada serca

Tamponada serca spowodowana urazem klatki piersiowej jest wynikiem penetrującego urazu serca z następową tamponadą. Pacjenci zgłaszają się z bólem w klatce piersiowej, dusznością, często ze zmienionym stanem psychicznym. W badaniu przedmiotowym może być obecna triada Becka (hipotensja, poszerzenie żył szyjnych i odległe tony serca). Częstszym objawem jest hipotensja, wstrząs, pulsus paradoxus (spadek ciśnienia skurczowego o ponad 10 mm Hg przy wdechu) i zwężenie tętna. Rozpoznanie jest kliniczne, jednak można je postawić za pomocą przyłóżkowego badania ultrasonograficznego podczas wykonywania badania eFAST (ryc. 4). Chociaż EKG może wykazywać alternans elektryczny, nie jest to często obserwowane w tamponadzie urazowej. Badanie RTG klatki piersiowej może uwidocznić powiększoną sylwetkę serca. U stabilnych hemodynamicznie pacjentów wskazana jest perikardiocenteza. Już usunięcie 15-20 mL może spowodować natychmiastową poprawę hemodynamiczną. Chorzy niestabilni wymagają pilnej interwencji chirurgicznej na sali operacyjnej (OR). Pacjenci mogą być prezentowani w PEA i jeśli stracą parametry życiowe podczas pobytu w ED, wskazana jest torakotomia ED.

Rycina 4. Tamponada osierdzia w badaniu eFAST przy łóżku chorego.(Zmodyfikowano dla podkreślenia) Czerwony kontur oznacza granicę serca z asteriksami oznaczającymi obszary tamponady osierdzia. Images by Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Used by Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Uraz tępy aorty

Uraz tępy aorty, lub traumatyczne zaburzenie aorty, są zwykle widziane w urazach typu nagłego hamowania wtórnych do gwałtownego hamowania z wypadku samochodowego > 30 mph lub > upadku z wysokości 40 stóp. Większość urazowych uszkodzeń aorty dotyczy aorty proksymalnej. Pacjenci dzielą się na trzy kategorie: A) martwi na miejscu zdarzenia – domniemane całkowite przecięcie aorty przy uderzeniu. B) pacjenci niestabilni hemodynamicznie – pełne przecięcie aorty z aktywnym krwotokiem z aorty. C) pacjenci stabilni hemodynamicznie – przecięcie częściowej grubości z możliwością wystąpienia tętniaka rzekomego aorty. Są one często widoczne w okolicy więzadła tętniczego (ligamentum arteriosum).

Pacjenci mogą zgłaszać się z niejasnymi dolegliwościami, w tym bólem w klatce piersiowej/ plecach i kończynach dolnych, ale mogą również występować ze zmienionym stanem psychicznym i bardzo niestabilnymi parametrami życiowymi. Niestabilni pacjenci mogą być również prezentowani z lewostronną odmą opłucnową. U stabilnych pacjentów, wyniki badań fizykalnych są niespecyficzne. Należy jednak zwrócić uwagę na stłuczenia ściany klatki piersiowej oraz zaburzenia tętna i ciśnienia krwi w kończynach.

Diagnostyka jest sugerowana w przypadku poszerzenia śródpiersia na zdjęciu RTG klatki piersiowej. Badanie CTA (spiralna tomografia komputerowa) jest diagnostyczne. Angiografia jest uważana za złoty standard i jest wykonywana tylko wtedy, gdy wynik spiralnej tomografii komputerowej jest jednoznaczny. Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) może być stosowana u niestabilnych pacjentów, ale przed badaniem konieczna jest intubacja. Leczenie niestabilnych hemodynamicznie pacjentów polega na wykonaniu w trybie pilnym zabiegu operacyjnego polegającego na zaklemowaniu aorty. U stabilnych pacjentów zaleca się agresywną kontrolę ciśnienia tętniczego do wartości SBP< 120 mmHg, a następnie ewentualną korektę chirurgiczną.

Uszkodzenie wielkich naczyń

Duże naczynia obejmują aortę, żyłę główną i pień płucny. Pacjenci są niestabilni i hipotensyjni z minimalną poprawą ciśnienia krwi po podaniu dożylnym płynów. Większość pacjentów występuje we wstrząsie hipowolemicznym. W badaniu fizykalnym podejrzenie uszkodzenia wielkich naczyń pada na powiększający się krwiak, ostry zespół żyły głównej górnej lub krwiak uciskający tchawicę. Diagnoza jest przede wszystkim kliniczna. Jeśli stan pacjenta jest wystarczająco stabilny, aby wykonać zaawansowane badania obrazowe, pomocne jest wykonanie CTA lub angiografii, jednak większość pacjentów jest zbyt niestabilna, aby wykonać badania obrazowe. Leczenie polega na wstępnej resuscytacji płynami, a następnie transfuzji koncentratu krwinek czerwonych. Wymagana jest pilna chirurgiczna naprawa urazu w warunkach sali operacyjnej.

Uszkodzenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego

Występuje ono tylko w 1 do 2% przypadków tępych urazów. Jest on powszechnie spowodowany gwałtownym hamowaniem, a obrażenia występują w 80% przypadków na wysokości tchawicy, tchawicy dystalnej lub początku oskrzela głównego. Urazy przełyku występują w 25% przypadków. W prezentacji klinicznej widoczne są duszność, dysfonia, chrypka i podskórne powietrze. Na izbie przyjęć świadczeniodawcy mogą zaobserwować utrzymującą się odmę opłucnową z przeciekiem powietrza pomimo dobrze założonego drenażu klatki piersiowej. Pacjenci mogą wymagać bronchoskopii w celu postawienia diagnozy i selektywnej intubacji nie zajętego płuca. Naprawa operacyjna jest wskazana w przypadku uszkodzeń oskrzeli obejmujących więcej niż 1/3 obwodu.

Zatrzymanie urazowe wtórne do penetrującego urazu klatki piersiowej

Zatrzymanie urazowe w wyniku penetrującego urazu klatki piersiowej może wystąpić z powodu penetrującego urazu serca i uszkodzenia wielkich naczyń krwionośnych prowadzącego do masywnego krwotoku lub tamponady serca, oprócz odmy opłucnowej/krwotoku. W takich sytuacjach zamknięta resuscytacja krążeniowo-oddechowa jest daremna. Postępowanie wymaga stabilizacji dróg oddechowych poprzez intubację dotchawiczą, obustronne drenaże klatki piersiowej i torakotomię ED, która umożliwia resuscytację na otwartym sercu, perikardiotomię i poprzeczne zaciśnięcie aorty. Jeżeli po tych zabiegach uzyskuje się tętno, chory wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej na sali operacyjnej.

Wskazania do wykonania torakotomii ED obejmują:

• Uraz penetrujący ORAZ
• Pacjentów, którzy są niestabilni hemodynamicznie pomimo odpowiedniej resuscytacji płynami LUB pacjentów, u których brak tętna pomimo resuscytacji przez < 15 minut

Ważnym zastrzeżeniem jest to, że wykwalifikowany chirurg musi być obecny w momencie przybycia pacjenta, aby określić potrzebę i potencjalne powodzenie resuscytacyjnej torakotomii na oddziale ratunkowym (ATLS 9th Edition). Procedura ta nie jest wskazana u pacjentów z tępym urazem klatki piersiowej ze względu na fatalnie niski wskaźnik przeżywalności.

Badania diagnostyczne

1. Rtg klatki piersiowej: Wszyscy pacjenci z urazami klatki piersiowej powinni otrzymać przenośny radiogram klatki piersiowej. Jednak czułość radiogramu klatki piersiowej wynosi tylko 65% w wykrywaniu ostrych urazów, takich jak odma opłucnowa/ odma opłucnowa. Badanie RTG klatki piersiowej można łatwo wykonać przy łóżku chorego z minimalnym zakłóceniem opieki resuscytacyjnej.
2. TK klatki piersiowej: Badanie TK klatki piersiowej ma znacznie większą czułość niż RTG klatki piersiowej w wykrywaniu ostrych urazowych obrażeń klatki piersiowej, jednak wykonanie TK klatki piersiowej wymaga transportu z ED, a uzyskanie obrazów może opóźnić opiekę. Obrazowanie TK może nie być możliwe, zwłaszcza u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.
3. eFAST Ultrasound: Ostatnie badania8 wykazały również przydatność przyłóżkowego badania ultrasonograficznego – zwłaszcza badania eFAST – w diagnostyce i leczeniu kilku ostrych urazów klatki piersiowej, takich jak odma opłucnowa, odma opłucnowa i tamponada serca.
4. EKG: EKG może być pomocne u pacjentów z tępym urazem klatki piersiowej lub pojedynczym pojazdem MVA, aby pomóc w ustaleniu przyczyny wypadku.
5. Oksymetria tętna: Jest to pomocne w ocenie adekwatności utlenowania i potrzeby dodatkowego O2.
6. Badania laboratoryjne: Badania krwi, w tym ABG, nie mają dużej przydatności w stawianiu rozpoznania któregokolwiek z wymienionych wyżej stanów. Ogólnie rzecz biorąc, u wszystkich pacjentów po urazie należy zlecić oznaczenie grupy i badanie przesiewowe w przypadku prawdopodobnej konieczności transfuzji krwi. Morfologia krwi pomoże później w określeniu ilości utraconej krwi. Pacjenci ze stłuczeniem serca będą wymagać seryjnego oznaczania troponin.

Leczenie

Natychmiastowym celem leczenia pacjentów z urazem klatki piersiowej jest utrzymanie lub przywrócenie odpowiedniej perfuzji tlenowej do układów narządów końcowych poprzez zapewnienie wsparcia wentylacyjnego i hemodynamicznego. Każda interwencja ma na celu złagodzenie określonego procesu chorobowego i została szczegółowo omówiona powyżej.

1. Pacjenci niestabilni hemodynamicznie: Dożylne przetaczanie płynów krystaloidowych i koncentratu krwinek czerwonych (O-Neg) z prawdopodobną potrzebą nagłej lub chirurgicznej interwencji.
2. Odma opłucnowa napięciowa: Torakostomia dekompresyjna igłowa, a następnie torakostomia rurowa
3. Odma opłucnowa: Torakostomia rurowa. Zobacz film z umieszczeniem rurki w klatce piersiowej na: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Otwarta odma opłucnowa: Opatrunek z zastawką trójstronną i założenie rurki w miejscu oddzielonym od urazu
5. Odma opłucnowa: Torakostomia rurowa. Jeśli więcej niż 1500 ml krwi uzyskano przy początkowym założeniu rurki do klatki piersiowej lub więcej niż 150-200 ml/godz. x 4 godziny, konieczna jest interwencja chirurgiczna
6. Klatka piersiowa w stanie oszołomienia: Wsparcie objawowe z intubacją i wentylacją w razie potrzeby. Konieczna jest spirometria inkrementalna i terapia pulmonologiczna. W skrajnych przypadkach pacjenci mogą wymagać interwencji kardiochirurgicznej.
7. Stłuczenie płuc: Wsparcie objawowe tlenem o wysokim przepływie, spirometria bodźcowa, kontrola bólu i intubacja w razie potrzeby.
8. Stłuczenie serca: Ścisłe monitorowanie istotnych zmian frakcji wyrzutowej za pomocą EKG, echokardiogramu i markerów sercowych.
9. Tamponada serca: Perikardiocenteza, a następnie torakotomia OR. Zobacz wideo z procedurą na: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Tępe uszkodzenie aorty: U stabilnych pacjentów leczenie jest ukierunkowane na kontrolę ciśnienia tętniczego, a następnie ścisłą obserwację i opóźnioną naprawę aorty. Jeśli pacjent jest niestabilny, konieczna jest transfuzja dużych objętości krwi i doraźna naprawa aorty przez kardiochirurgię i chirurgię naczyniową.
11. Uszkodzenie Wielkich Naczyń: U niestabilnego pacjenta wymagana jest transfuzja dużej objętości krwi i interwencja chirurgiczna w trybie nagłym.

Pearls and Pitfalls

• Pacjenci z urazem klatki piersiowej mogą występować z kilkoma schorzeniami, z których każde może stanowić ostre zagrożenie życia; większość z tych schorzeń może być klinicznie zdiagnozowana i leczona podczas badania pierwotnego.
• Tension pneumothorax jest rozpoznaniem klinicznym, prześwietlenie klatki piersiowej nie jest wskazane do postawienia tego rozpoznania.
• Bedside ultrasonography can be extremely useful for diagnosing acute traumatic chest conditions.
• Tylko pacjenci stabilni hemodynamicznie powinni być kierowani na zaawansowane badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa.
• Torakotomia z dostępu operacyjnego jest zarezerwowana wyłącznie dla pacjentów z zatrzymaniem krążenia wtórnym do penetrującego urazu klatki piersiowej

Szacunek przypadku

Pacjentka jest w stanie ciężkiej niewydolności oddechowej. Ze względu na rodzaj i lokalizację urazu istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia odmy opłucnowej. Tlen podawano przez maskę nieoddychającą i wykonano prawostronną dekompresję igłową, która przyniosła tymczasową ulgę. Po dekompresji igłowej w prawej linii środkowo-osiowej umieszczono dren piersiowy 28 F. Kolejne badanie RTG klatki piersiowej wykazało prawidłowe umieszczenie rurki w klatce piersiowej z niewielką, lewostronną odma opłucnową. Pacjentka była monitorowana przez 3 dni w szpitalu i wypisana do domu po usunięciu rurki z klatki piersiowej.

1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual). Ninth ed. American College of Surgeons; 2013.
2. Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). Postępowanie wstępne i resuscytacja w ciężkim urazie klatki piersiowej. Emergency Medicine Clinics of North America 30, 377.
3. Dev, S P (10/11/2007). „Filmy z dziedziny medycyny klinicznej. Chest-tube insertion”. The New England journal of medicine (0028-4793), 357 (15), s. e15.
4. Fitch, M T (03/22/2012). „Filmy z dziedziny medycyny klinicznej. Emergency pericardiocentesis”. The New England journal of medicine (0028-4793), 366 (12), p. e17.
5. Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77:994.
6. Nadir, N. & Doty. Chest Trauma. Yakobi, R. et al. (ed). W „New York Handbook of Emergency Medicine”. (2011)
7. Nandipati, K.C., S. Allamaneni, R. Kakarla, A. Wong, N. Richards, J. Satterfield, J.W. Turner, et al. (2011). Extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST) in the diagnosis of pneumothorax: Experience at a community based level I trauma center. Injury 42, 511.
8. Turner, E. (05/2013) „eFAST extended focused assessment sonography in trauma” https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE

.