Od marca 2008 do grudnia 2013 roku 163 pacjentów z klinicznie i elektrodiagnostycznie potwierdzonym zespołem cieśni kanału sześciennego poddano operacyjnemu leczeniu zespołu cieśni kanału sześciennego. Badania elektrodiagnostyczne były wykonywane i interpretowane przez profesjonalnego lekarza rehabilitacji w naszym ośrodku. Zalecaliśmy leczenie operacyjne, jeśli pacjenci prezentowali wewnętrzną atrofię lub znaczne osłabienie ręki i mieli kliniczne objawy mrowienia, bólu lub osłabienia po co najmniej 2 miesiącach leczenia zachowawczego, takiego jak szynowanie nocne i ćwiczenia ślizgowe ścięgien.
Kryteria włączenia obejmowały chirurgicznie leczony zespół cieśni kanału sześciennego i dane z obserwacji, które były dostępne przez co najmniej 1 rok po operacji. Kryteria wykluczenia były następujące: niemy zespół cieśni szkieletowej, koślawość, deformacja kanału kostnego w wyniku wcześniejszego urazu lub osteofity w stawie łokciowym, wcześniejsza operacja z powodu zespołu cieśni szkieletowej, związana z tym radikulopatia szyjna, zespół cieśni nadgarstka, zespół cieśni łokciowej, zespół ujścia piersiowego, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, problemy związane z odszkodowaniem pracowniczym i niedostępność danych kontrolnych przez minimum 1 rok po operacji.
W oparciu o te kryteria wykluczono czterech pacjentów z niemym elektrodiagnostycznie zespołem tunelu kostki, dziewięciu pacjentów z koślawością, 14 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu łokciowego, siedmiu pacjentów wymagających operacji rewizyjnej, 13 pacjentów z jedną z chorób towarzyszących wymienionych powyżej i pięciu pacjentów workers’s compensation. Czterech pacjentów utraciło możliwość obserwacji. W rezultacie 56 pacjentów zostało wykluczonych, a 107 było dostępnych do badania (ryc. 1). Wśród badanej populacji 12 pacjentów miało obustronny zespół cieśni kanału sześciennego. U tych pacjentów analizowaliśmy tylko kończynę dominującą. Następnie mieliśmy 51 pacjentów, u których zastosowano metodę opartą na stabilizacji nerwu łokciowego, polegającą na prostej dekompresji (n = 37) lub transpozycji przedniej (n = 14) przez małe nacięcie (grupa A) oraz 56 pacjentów, u których wykonano przednią podskórną transpozycję nerwu łokciowego przez klasyczne nacięcie (grupa B). Każdy rodzaj operacji miał swój odrębny przedział czasowy. W skrócie, przednią transpozycję nerwu łokciowego przez klasyczne nacięcie wykonywaliśmy wcześniej w czasie trwania badania, a w czerwcu 2010 roku zmieniliśmy technikę na podejście oparte na stabilizacji nerwu łokciowego przez małe nacięcie. Grupa A obejmowała 32 mężczyzn i 19 kobiet w średnim wieku 38,3 ± 15,0 lat (zakres, 20-68 lat) w momencie operacji. Czas trwania objawów do operacji wynosił 24,1 ± 31,2 miesiąca (zakres, 3-120 miesięcy). Średni okres obserwacji po operacji wynosił 30,2 ± 10,8 miesiąca (zakres 12-48 miesięcy). Grupę B stanowiło 37 mężczyzn i 19 kobiet w średnim wieku w chwili operacji 35,7 ± 16,7 lat (zakres 19-66 lat). Czas trwania objawów do operacji wynosił 23,0 ± 26,8 miesiąca (zakres 5-96 miesięcy). Średni okres obserwacji po operacji wynosił 34,1 ± 13,2 miesiąca (zakres 12-60 miesięcy; tab. 1). Nasza instytucjonalna komisja rewizyjna zatwierdziła to badanie i odstąpiła od wymogu uzyskania świadomej zgody.
Schemat CONSORT zapisów i analizy w tym badaniu
Dellon staging został zastosowany w celu oceny przedoperacyjnego nasilenia neuropatii nerwu łokciowego. Zgodnie z tym systemem, pacjenci z przerywanym parestezją i subiektywnym osłabieniem są klasyfikowani jako pacjenci z łagodnym uciskiem nerwu łokciowego (stopień I). Pacjenci z umiarkowanym uciskiem wykazują przerywane parestezje i mierzalne osłabienie siły uścisku i chwytu (stopień II). Pacjenci z utrzymującym się parestezją, nieprawidłową dwupunktową dyskryminacją oraz mierzalnym osłabieniem siły uścisku i siły chwytu z wewnętrznym zanikiem są klasyfikowani jako pacjenci z ciężkim uciskiem (stopień III). Odpowiednio, dziewięciu pacjentów zostało ocenionych jako stopień I, 27 jako stopień II, a pozostałych 15 jako stopień III w grupie A; podobnie, 11 pacjentów zostało ocenionych jako stopień I, 26 jako stopień II, a pozostałych 19 jako stopień III w grupie B (Tabela 1).
Niezależny obserwator (BRK) zaślepiony na metodę operacji przeprowadził ocenę przedoperacyjną i pooperacyjną. Każdy pacjent był oceniany pod kątem siły chwytu i szczypania oraz dwupunktowej dyskryminacji (2PD), a także wypełniał ankietę niepełnosprawności ramienia, barku i ręki (DASH) przed operacją i podczas każdej kontroli. Siła uścisku i chwytu była mierzona przy użyciu hydraulicznych dynamometrów uścisku i chwytu. Wynik kliniczny w końcowej obserwacji był oparty na systemie oceny Bishopa, który ocenia parametry subiektywne i obiektywne. Parametry subiektywne obejmowały nasilenie objawów resztkowych (bezobjawowy, 3; łagodny, 2; umiarkowany, 1; ciężki, 0), subiektywną poprawę w porównaniu z okresem przedoperacyjnym (lepszy, 2; bez zmian, 1; gorszy, 0) oraz stan pracy przed i po operacji (pracujący w poprzedniej pracy, 2; zmieniony w pracy, 1; niepracujący, 0). Obiektywnymi parametrami były siła chwytu w porównaniu do strony zdrowej (80% lub więcej, 1; mniej niż 80%, 0) oraz sensoryczny pomiar statycznej dwupunktowej dyskryminacji (6 mm lub mniej, 1; więcej niż 6 mm, 0). Wynik został zdefiniowany jako doskonały (8 do 9), dobry (5 do 7), uczciwy (3 do 4) i słaby (0 do 2).
Technika chirurgiczna
Pod znieczuleniem ogólnym, pacjent został umieszczony w pozycji leżącej z dotkniętym ramieniem wspartym na stole ręcznym i sterylnie przygotowany i obłożony. Po wykrwawieniu kończyny za pomocą sterylnej opaski uciskowej, ramię ustawiono w 90° przywiedzenia i lekkiej rotacji zewnętrznej oraz zaznaczono nadkłykieć przyśrodkowy i olecranon.
W grupie A wykonano 2,5-cm podłużne nacięcie skóry pomiędzy nadkłykciem przyśrodkowym a olecranonem. Następnie delikatnie i ostrożnie rozdzielono tkanki podskórne za pomocą nożyczek rozcinających. Przy pomocy mini retraktorów zlokalizowano nerw łokciowy poprzez uwolnienie powięzi ramiennej tuż proksymalnie do tunelu kostki. Tępą dysekcję przeprowadzono proksymalnie przy użyciu zakrzywionego hemostatu komarowego, aby utworzyć jamę pomiędzy tkanką podskórną a powięzią ramienną. Następnie delikatnie wprowadzono do tej jamy podnośnik Cobba, aby rozszerzyć ją co najmniej o 8 cm proksymalnie do nadkłykcia przyśrodkowego. Do jamy wprowadzono długi wziernik nosowy, a powięź ramienną i łuk Struthersa uwolniono przy bezpośredniej wizualizacji (ryc. 2). Aby umożliwić światłu operacyjnemu dotarcie do głębokiego pola operacyjnego, bark pacjenta przywiedziono o około 20°, a wiązka światła była prawie równoległa do ramienia. Po usunięciu wziernika nosowego uwalniano więzadło Osborne’a. Następnie, pomiędzy tkanką podskórną a powięzią Osborne’a utworzono dystalne zagłębienie, po czym uwolniono powięź Osborne’a i ścięgno mięśnia zginacza głębokiego-pronatora. W tym momencie wprowadzono krótki wziernik nosowy w celu ułatwienia dobrej wizualizacji struktur (ryc. 3). Odsłonięto jedynie powierzchowną powierzchnię nerwu i nie wykonano neurolizy, aby zmniejszyć możliwość podwichnięcia nerwu. Po całkowitym uwolnieniu wszystkich potencjalnych źródeł strukturalnego ucisku nerwu, sprawdzono stabilność nerwu łokciowego poprzez ruch łokcia w pełnym zakresie ruchu. Jeśli nerw pozostawał w obrębie tunelu kostnego przez cały czas zgięcia łokcia, uznawano go za stabilny. Jeśli nerw przemieścił się na nadkłykieć przyśrodkowy podczas zgięcia lub jeśli nie mieścił się dobrze w tunelu łokciowym, uznawano go za niestabilny. W takich przypadkach, gdy niestabilność została stwierdzona śródoperacyjnie, nacięcie skóry zostało poszerzone o 1 cm proksymalnie i dystalnie, aby przetransponować nerw do przodu. Tkanka miękka powyżej grupy mięśni zginaczy-pronatorów została uniesiona, a następnie nerw łokciowy został ostrożnie podniesiony ze swojego łożyska z nienaruszonym towarzyszącym mu podłużnym zaopatrzeniem naczyniowym. Zidentyfikowano i podwiązano segmentalne naczynia zasilające, aby zapobiec ich uwięzieniu. Wykonano neurolizę tylnych gałęzi ruchowych od głównego nerwu łokciowego, aby umożliwić odpowiednią transpozycję przednią, jeśli wystąpiło napięcie. Przyśrodkowa przegroda międzymięśniowa została również wycięta jako część transpozycji przedniej. Aby zapobiec ześlizgnięciu się nerwu po transpozycji, utworzono chustę powięziową uniesioną z leżącej pod nią powięzi mięśniowej (ryc. 4).
Podczas wprowadzania i otwierania długiego wziernika nosowego nad powięzią ramienną całkowicie uwolniono proksymalne struktury uciskające nerw, w tym arkadę Struthersa
Po uwolnieniu proksymalnych struktur uciskających nerw, kolejno uwolniono więzadło Osborne’a, powięź Osborne’a i aponeurozę zginacza głębokiego
U pacjentów z niestabilnym nerwem łokciowym, nerw został przetransponowany do przodu i utworzono chustę powięziową (*)
W grupie B, 10-centymetrowe nacięcie umieszczono za nadkłykciem przyśrodkowym. Wszystkie punkty ucisku nerwu łokciowego zostały całkowicie uwolnione, jak opisano wcześniej, przy czym zwrócono uwagę na ochronę gałęzi przyśrodkowych nerwu skórnego przedramiennego. Tkanka miękka powyżej pochodzenia mięśnia zginacza-pronatora została uniesiona, a następnie nerw łokciowy został wyjęty z jego łożyska, jak opisano wcześniej. Wycięto również przyśrodkową przegrodę międzymięśniową i utworzono chustę powięziową uniesioną z leżącej pod nią powięzi mięśniowej.
Po zamknięciu skóry zastosowano miękki opatrunek i bandaż elastyczny. Zachęcano do wczesnego poruszania palcami, nadgarstkiem, przedramieniem, łokciem i barkiem.
Analiza statystyczna
SPSS Statistics wersja 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA) został użyty do analiz statystycznych. Wyniki grup porównywano za pomocą testu chi – kwadrat Pearsona lub dokładnego testu Fishera dla zmiennych kategorycznych oraz testu t-Studenta dla zmiennych ciągłych. Poziom istotności ustalono na p < 0,05,
.