Powołując się na brak jasnych wytycznych dotyczących zamawiania transfuzji krwi podczas operacji, naukowcy z Johns Hopkins twierdzą, że nowe badanie potwierdza, iż nadal istnieje duże zróżnicowanie w stosowaniu transfuzji i częste stosowanie przetoczonej krwi u pacjentów, którzy jej nie potrzebują.
Wynikające z tego nadużywanie krwi jest problematyczne, twierdzą badacze, ponieważ krew jest rzadkim i drogim zasobem oraz ponieważ ostatnie badania wykazały, że pacjenci chirurgiczni nie radzą sobie lepiej, a mogą gorzej, jeśli otrzymają transfuzje przedwcześnie lub niepotrzebnie. „Transfuzja nie jest tak bezpieczna, jak się ludziom wydaje”, mówi Steven M. Frank, M.D., autor badania opisanego w czasopiśmie Anesthesiology.
„W ciągu ostatnich pięciu lat badania poparły podawanie mniejszej ilości krwi niż kiedyś, a nasze badania pokazują, że praktycy nie nadążyli za tym”, mówi Frank, profesor nadzwyczajny anestezjologii i medycyny krytycznej w Johns Hopkins University School of Medicine. „Konserwacja krwi jest jedną z niewielu dziedzin medycyny, w których można jednocześnie poprawić wyniki, zmniejszyć ryzyko i obniżyć koszty. Nic nie mówi, że lepiej jest podać pacjentowi więcej krwi niż jest to konieczne.”
Wyjątkiem, jak mówi Frank, są przypadki urazów, krwotoków lub obu tych zjawisk, gdzie szybkie podanie krwi może uratować życie.
Ogólne wytyczne trzech różnych towarzystw medycznych regulują, kiedy pacjent chirurgiczny powinien otrzymać krew, ale są one zazwyczaj niejasne, jak mówi Frank. U zdrowej osoby dorosłej normalny poziom hemoglobiny – ilość czerwonych krwinek przenoszących tlen przez organizm – wynosi około 14 gramów na decylitr. Wytyczne mówią, że jeśli poziom hemoglobiny u pacjenta spadnie poniżej sześciu lub siedmiu gramów na decylitr, pacjent skorzysta z transfuzji, a jeśli poziom jest wyższy niż 10, pacjent nie potrzebuje transfuzji. Ale kiedy poziom krwi jest pomiędzy, nie było zgody co do tego, co robić.
Ostatnie badania, mówi Frank, sugerują, że lekarze mogą bezpiecznie czekać, aż poziom hemoglobiny spadnie do siedmiu lub ośmiu przed transfuzją, nawet u niektórych najbardziej chorych pacjentów.
Komisja Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych skarżyła się w zeszłym roku na „zarówno nadmierne, jak i niewłaściwe wykorzystanie transfuzji krwi w USA,” zauważył, że „transfuzja krwi niesie ze sobą znaczne ryzyko, które może przewyższać korzyści w niektórych ustawieniach,” i stwierdził, że niewłaściwe użycie dodaje niepotrzebne koszty.
Dla nowego badania, Frank i jego koledzy zbadali elektroniczne zapisy anestezjologiczne ponad 48 000 pacjentów chirurgicznych w Szpitalu Johnsa Hopkinsa w ciągu 18 miesięcy od lutego 2010 r. do sierpnia 2011 r. Ogólnie rzecz biorąc, 2,981 pacjentów (6.2 procent) otrzymało transfuzje krwi podczas operacji. Badacze znaleźli duże zróżnicowanie wśród chirurgów i wśród anestezjologów, w porównaniu z ich rówieśnikami, i jak szybko zamawiają krew.
Na przykład, pacjenci poddawani operacjom kardiologicznym otrzymywali krew w znacznie niższych punktach spustowych w porównaniu z pacjentami mającymi inne operacje. Pacjenci poddawani operacjom raka trzustki, problemom ortopedycznym i tętniakom aorty, z drugiej strony, otrzymywali krew przy wyższych punktach spustowych, często na poziomie lub powyżej 10 gramów na decylitr. Ilość przetoczonej krwi, jak twierdzi Frank, nie korelowała wyraźnie z tym, jak chorzy byli pacjenci, ani z tym, ile krwi zwykle traci się podczas konkretnych rodzajów operacji. Krew jest tracona podczas wielu operacji, chociaż poziom hemoglobiny nie często spada do punktu, w którym transfuzja krwi jest konieczna, mówi.
Transfuzja krwi, która wprowadza obcą substancję „przeszczep” do organizmu, inicjuje serię złożonych reakcji immunologicznych. Pacjenci często rozwijają przeciwciała do przetoczonych czerwonych krwinek, co utrudnia znalezienie dopasowania, jeśli przyszłe transfuzje są potrzebne. Przetoczona krew ma również działanie supresyjne na układ odpornościowy, co zwiększa ryzyko infekcji, w tym zapalenia płuc i sepsy – mówi Frank. Frank przytacza również badania, które wykazały 42-procentowy wzrost ryzyka nawrotu raka u pacjentów po operacji raka, którzy otrzymywali transfuzje.
Krew jest w niedoborze i jest droga, mówi Frank. To kosztuje $278 dolarów kupić jednostkę krwi od Amerykańskiego Czerwonego Krzyża, na przykład, i aż $1,100 dla nonprofit by nabyć, przetestować, przechowywać i transportować. Medicare płaci tylko 180 dolarów za tę jednostkę krwi.
Decyzja o tym, kiedy należy podać transfuzję krwi podczas operacji jest podejmowana wspólnie przez chirurga i anestezjologa, ale to anestezjolog jest odpowiedzialny za podanie krwi, mówi Frank. Chirurg i anestezjolog mogą mieć różne opinie na temat tego, kiedy transfuzja jest konieczna. Dyskusje na temat punktów spustowych transfuzji najlepiej byłoby przeprowadzić przed operacją, ponieważ jest za późno na podejmowanie decyzji, gdy operacja jest w toku, mówi.
Badania Franka w Johns Hopkins stworzyły listę użycia krwi i punktów spustowych dla każdego chirurga i anestezjologa. Frank powiedział ostatnio chirurgowi Hopkinsa, który najczęściej korzysta z krwi, że to on posiada to wyróżnienie i wyjaśnił powody, dla których może chcieć poczekać, aż poziom hemoglobiny spadnie, zanim zleci transfuzję. W ciągu dwóch miesięcy przed ich rozmową, 30 procent pacjentów tego chirurga otrzymało transfuzje krwi. W ciągu dwóch miesięcy później, tylko 18 procent.
Po tym, jak Frank przedstawił swoje badania na Wydziale Chirurgii Johns Hopkins, dyrektor powiedział zebranym chirurgom, że chociaż większość z nich została przeszkolona do transfuzji, gdy poziom hemoglobiny spadnie poniżej 10, przejście do spustu 7 lub 8 miało sens.
„Wiele z naszych praktyk jest po prostu przekazywanych przez pokolenia”, mówi Frank.
Mimo że badanie Franka skupia się tylko na jednym szpitalu, twierdzi on, że brak spójnych wytycznych dotyczących zamawiania krwi naraża pacjentów na ryzyko w całym kraju.
Wymyślenie dokładnego algorytmu określającego czas przetaczania krwi jest niemożliwe, ponieważ każda sytuacja i każda operacja jest inna. Ale Frank uważa, że to, co jest najlepsze dla pacjentów, to dążenie do przetaczania mniejszej ilości krwi, kiedy tylko jest to możliwe.
Inni naukowcy Johns Hopkins zaangażowani w to badanie to Will J. Savage, M.D.; Jim A. Rothschild, M.D.; Richard J. Rivers, M.D.; Paul M. Ness, M.D.; Sharon L. Paul, B.S., M.S.; i John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.
.