Autoimmunologiczna choroba tarczycy (AITD, autoimmune thyroid disease), charakteryzująca się obecnością przeciwciał przeciwko antygenom tarczycy, jest związana z szeregiem nieswoistych schorzeń reumatologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE, systemic lupus erythematosus), reumatoidalne zapalenie stawów i zespół Sjögrena.1,2 Na przykład, podczas gdy częstość występowania subklinicznej niedoczynności tarczycy (SCH, prawidłowe T4 przy podwyższonym TSH) w populacji ogólnej wynosi 4,3%,3 to u chorych na tru zwiększa się ona do 11-13%.4,5 Podobnie częstość występowania przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) wynosi 10-12% w populacji ogólnej,3,6 ale 17-23% u chorych na tru.4,5 Kliniczna lub subkliniczna niedoczynność tarczycy jest zwykle powszechna u chorych na SLE i odpowiada za ponad 87,5% zmian funkcji tarczycy u tych pacjentów.5,7 Jeśli chodzi o chorobę Gravesa-Basedowa (GD), to występuje ona rzadziej zarówno w populacji ogólnej (0,5%)3 , jak i u chorych na SLE (1,7%).1
Leki przeciwtarczycowe wiążą się z występowaniem działań niepożądanych, z których większość jest łagodna i rzadka (mniej niż 5%), ale w niektórych przypadkach mogą one powodować ciężkie zaburzenia autoimmunologiczne, takie jak zapalenie naczyń, zapalenie wielostawowe lub toczeń polekowy.8 Zapalenie naczyń związane ze stosowaniem leków przeciwtarczycowych zwykle składa się z połączenia bóli wielostawowych i zmian skórnych. Może jednak dotyczyć innych narządów, takich jak nerki, płuca, przewód pokarmowy czy mózg.9 Przedstawiamy przypadek pacjentki, u której niedawno rozpoznano tru i zaburzenia czynności nerek, u której po trzech latach bezobjawowego stosowania dipyronu wystąpiła GD i pogorszenie przebiegu toczniowego zapalenia nerek spowodowanego zapaleniem naczyń.
Dwudziestoczteroletnia pacjentka z niebudzącym zastrzeżeń wywiadem klinicznym została przyjęta do szpitala z powodu niedawnego wystąpienia zespołu nerczycowego (białkomocz 24-godzinny, 8,75 g/dobę) i umiarkowanej niewydolności nerek (wskaźnik filtracji kłębuszkowej, 80 ml/min). Wynik biopsji nerki był zgodny z V klasą toczniowego zapalenia nerek (rozsiane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek). Dodatnie wyniki testów ANA i anty-DNA dopełniły kryteriów diagnostycznych. W związku z tym rozpoczęto leczenie prednizonem 60mg/dobę i podawanym co dwa miesiące dożylnie cyklofosfamidem w pulsach. Przebieg kliniczny charakteryzował się remisją białkomoczu, bezobjawowym SLE i wystąpieniem jatrogennego zespołu Cushinga.
Trzy lata później pacjentka zgłaszała drżenie drobnych rąk, nietolerancję ciepła, kołatanie serca i zmniejszenie masy ciała. W badaniu fizykalnym stwierdzono wytrzeszcz oczu, rozlane wole (60 g) i hiperrefleksję. Wyniki badań laboratoryjnych obejmowały TSH 0,042μIU/dL (norma, 0,3-5), wolną T4 6,85ng/dL (norma, 0,8-2) i całkowitą T3 415ng/dL (norma, 86-190). Przeciwciała anty-TPO były dodatnie, a wychwyt jodu wynosił 60% w ciągu 24 godzin (norma, 15-35). Przeciwciała przeciwko receptorowi TSH nie były oznaczane. Wyniki te potwierdziły rozpoznanie GD, rozpoczęto leczenie dipyronem 20mg/dobę i propranololem 40mg trzy razy dziennie. Po tygodniu leczenia u pacjentki wystąpiło złe samopoczucie, zmęczenie, bóle stawów i uogólnione obrzęki. Powtórzone 24-godzinne badanie stężenia białka w moczu wykazało wartości z zakresu nefrytycznego. W naszym oddziale przyjęto, że upośledzenie funkcji nerek jest wtórne do zapalenia naczyń wywołanego lekami przeciwtarczycowymi, w związku z czym odstawiono dipyron. Nie wykonano powtórnej biopsji nerki ani pomiaru przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA). Wskaźnik aktywności choroby dla SLE (SLEDAI) był zgodny z umiarkowanym stopniem zaawansowania choroby. Jednakże stężenie dopełniacza w surowicy oraz liczba płytek krwi i WBC były prawidłowe. Pacjentka kontynuowała leczenie propranololem i prednizonem. Po tygodniu podano jej 12 mCi 131I. Przebieg kliniczny był korzystny. Ustąpił masywny białkomocz, SLE pozostał bezobjawowy, a u chorej rozwinęła się niedoczynność tarczycy, którą leczono lewotyroksyną w dawce 50 μg dziennie.
Do 25% chorych na SLE może mieć zaburzenia czynności tarczycy, które najczęściej objawiają się jako SCH i obecność przeciwciał przeciwtarczycowych.4 Przeciwciała przeciwtarczycowe mogą pojawić się nawet przed zaburzeniami czynności tarczycy u 70% chorych na SLE.5 Z drugiej strony, 30% pacjentów z AITD ma towarzyszącą układową chorobę autoimmunologiczną, zwłaszcza pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto.10 Reumatoidalne zapalenie stawów jest najczęściej towarzyszącą chorobą autoimmunologiczną.11
To zdarzenie może być związane z poliautoimmunizacją, stanem, w którym choroby autoimmunologiczne o różnych fenotypach występują u tej samej osoby lub w grupach rodzinnych. Choroby te mogą mieć wspólne mechanizmy patofizjologiczne, takie jak czynniki genetyczne, reaktywność krzyżowa między ich autoprzeciwciałami, komórki T autoreaktywne na różne autoantygeny lub podobne zmiany w ich wzorcach cytokinowych.12,13
Systemowe choroby autoimmunologiczne mogą również przyspieszać występowanie przeciwciał przeciwtarczycowych u podatnych osób. Częstość występowania anty-TPO w populacji ogólnej w wieku powyżej 18 lat wynosi około 10%, ale może być zwiększona do 30% u kobiet w wieku powyżej 70 lat.4 Tak więc progresja procesu autoimmunologicznego tarczycy (obecność autoprzeciwciał, SCH, niedoczynność tarczycy) może być przyspieszona.
GD, jako wariant AITD, występuje rzadziej, ale u tych pacjentów może spontanicznie ewoluować do niedoczynności tarczycy. Ponadto w AITD współistnieją autoprzeciwciała, które stymulują i blokują receptor TSH, a pacjenci mogą wahać się między nadczynnością a niedoczynnością tarczycy.
Tionamidy są podstawą leczenia nadczynności tarczycy, zwłaszcza u młodych kobiet z GD.8 W rzadkich przypadkach tionamidy mogą wywoływać zapalenie małych naczyń. Zapalenie naczyń jest częściej związane z propylotiouracylem (niedostępnym w Hiszpanii) niż z dipyronem i nie jest zależne od dawki.9 Stan ten charakteryzuje się zwykle zaburzeniami czynności nerek, zapaleniem stawów, owrzodzeniami skóry i objawami ze strony układu oddechowego. Wykazano, że tionamidy gromadzą się w neutrofilach, gdzie indukują wytwarzanie substancji toksycznych, które ostatecznie działają jako immunogeny.8
U naszego pacjenta podanie dipyronu wywołało uogólniony proces zapalny charakteryzujący się białkomoczem i zaostrzeniem SLE. Odstawienie czynnika wyzwalającego i zastosowanie glikokortykoidów spowodowało znaczną poprawę.
Podsumowując, zaleca się częstą ocenę profilu tarczycowego i obecność przeciwciał przeciwtarczycowych u chorych na SLE.
.