Agresywna supresja TSH oferuje niewielkie lub żadne korzyści u chorych na zróżnicowanego raka tarczycy z niskim ryzykiem nawrotu i zgonu na podstawie kompleksowego przeglądu piśmiennictwa.
With David S. Cooper, MD, and Bryan R. Haugen, MD
For patients who undergo a total thyroidectomy or thyroid lobectomy, the need for long-term thyroid hormone replacement to maintain normal serum thyroid-stimulating (TSH) hormone levels, is the most notable post-surgical side effect.
Odwrotnie, pacjenci z zróżnicowanym rakiem tarczycy (DTC) mogą być leczeni supresją hormonów tarczycy jako strategią terapeutyczną w celu zmniejszenia poziomu TSH, w celu poprawy outcomes.
Badania korzyści z terapii zastępczej TSH poszły tam i z powrotem, ze sprzecznymi wnioskami na temat wartości tej strategii, powiedział David S. Cooper, MD, profesor medycyny w dziale endokrynologii, cukrzycy i metabolizmu w Johns Hopkins University School of Medicine w Baltimore.
Przez lata, powiedział, linia partii była: „Chcemy, aby TSH było niskie, aby nie stymulować wzrostu raka”. Okazuje się jednak, że mogliśmy zbytnio uprościć strategię leczenia, tak że z systematycznego przeglądu badań, opublikowanego w Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,1 Dr Cooper powiedział, ustalenia wskazują na potrzebę indywidualizacji terapii.
Dissenting Opinions on Suppressing and Replacing TSH
„Okazuje się, że większość osób z zróżnicowanym rakiem tarczycy są na niskim ryzyku na początku, i nie mają pozostałości ,” powiedział. „Więc nie byłoby powodu, aby utrzymać niski poziom TSH u tych pacjentów. Jednak w przypadku niewielkiej grupy pacjentów z bardziej zaawansowanymi rakami tarczycy istnieją pewne dowody na to, że terapia TSH może poprawić rokowanie. Jednak dla zdecydowanej większości pacjentów terapia TSH nie ma znaczenia” – powiedział dr Cooper portalowi EndocrineWeb.
Wśród wielu badań cytowanych przez dr Coopera znajduje się metaanaliza 10 badań, na podstawie których badacze doszli do wniosku, że terapia supresyjna pomogła zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność (ryzyko względne 0,71, P < 0,05) w przypadku zdarzeń niepożądanych dotyczących progresji/nawrotu choroby i zgonu. Jednak w tych starszych badaniach nie udało się odróżnić substytucji hormonów tarczycy od supresji hormonów tarczycy; brakowało również nowoczesnych technologii, takich jak badanie ultrasonograficzne i pomiar tyreoglobuliny, powiedział.
Wyniki badań objętych patronatem National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group sugerują, że najbardziej agresywna terapia supresyjna ”nie miała wartości u pacjentów z niskim ryzykiem nawrotu, ale przynosiła korzyści u pacjentów z wysokim ryzykiem.”3,4
W nowszej analizie badawczej,5 która objęła prawie 5000 pacjentów z rakiem tarczycy, umiarkowana supresja (0,1 do 4 mU/L) prowadziła do poprawy wyników u pacjentów we wszystkich stadiach zaawansowania raka tarczycy w porównaniu z poziomem TSH utrzymywanym w zakresie od normalnego do podwyższonego. Jednak wszelkie korzyści zniknęły po pięciu latach obserwacji.
Potencjalne zdarzenia niepożądane, które należy rozważyć, obejmują skutki leczenia supresyjnego lewotyroksyną. Gdy pacjentom z DTC podawano zbyt duże dawki L-T4, stężenie wolnej tyroksyny w surowicy (fT4) często było na górnej granicy zakresu referencyjnego lub nawet podwyższone.6-8
Stan ten określa się mianem egzogennej subklinicznej nadczynności tarczycy, która może być związana z objawami i oznakami nadczynności tarczycy, w tym ze zwiększonym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, a także osteoporozy i złamań.9
Tyroid Hormone Suppression for Thyroid Cancer
Po dokonaniu oceny zgromadzonych dowodów za i przeciw terapii supresyjnej oraz uwzględnieniu potencjalnych działań niepożądanych, Dr. Cooper powiedział, że ponieważ przeciętny pacjent z DTC jest w grupie niskiego ryzyka nawrotu choroby, przesłanie dla klinicystów jest takie, że TSH u tych pacjentów nie musi być tłumione.
Celem powinno być osiągnięcie poziomu TSH w dolnej granicy normy, powiedział EndocrineWeb. Dr Cooper sugeruje, aby postępować zgodnie z algorytmem stopniowania podanym w wytycznych American Thyroid Association (ATA), biorąc pod uwagę potencjalne korzyści z terapii w zestawieniu z indywidualnym ryzykiem sercowo-naczyniowym i szkieletowym.10
Zgodnie z wytycznymi ATA,10 poziom TSH w surowicy powinien być utrzymywany pomiędzy 0,5 a 2 mU/L u pacjentów z grupy niskiego i średniego ryzyka, z oczekiwaniem doskonałej odpowiedzi na leczenie. Łagodna supresja TSH jest zalecana, gdy TSH wynosi 0,1 do 0,5 mU/L u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z doskonałą odpowiedzią na leczenie, co oznacza negatywne wyniki badań obrazowych i niewykrywalną supresję tyreoglobuliny.
Łagodna supresja jest również zalecana u pacjentów z biochemicznie niekompletną odpowiedzią na leczenie. W szczególności pacjenci z resztkową chorobą strukturalną lub niekompletną odpowiedzią biochemiczną, jeśli są młodzi lub mają niskie ryzyko powikłań, mogą potrzebować silniejszej supresji TSH – poniżej 0,1 mU/L, ale niekoniecznie niewykrywalnej.10
Inne czynniki, które należy rozważyć przy ustalaniu zindywidualizowanej strategii leczenia: wiek pacjenta, stan menopauzalny, rozpoznanie osteoporozy lub CVD.1
Tailored Thyroid Hormone Suppression Therapy in Patients with Differentiated Thyroid Tumors
Raport jest ”bardzo ładnym podsumowaniem potencjalnych korzyści i szkód wynikających z zastosowania terapii hormonami tarczycy z supresją TSH u pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy” – powiedział dr Bryan Haugen, profesor medycyny i patologii oraz kierownik oddziału endokrynologii, metabolizmu i cukrzycy na Uniwersytecie Kolorado w Denver. Przejrzał on raport dla EndocrineWeb i przewodniczył 2015 ATA Thyroid Guidelines. W rzeczywistości, zalecenia podane w tym dokumencie, powiedział, „oferują uzasadniony przegląd dla leczenia raka tarczycy, który jest wspierany przez wielu ekspertów w tej dziedzinie.”
Wiadomości są jasne, powiedział, zarówno dla endokrynologów i dostawców podstawowej opieki zdrowotnej (PCP). Dla endokrynologów, Dr Haugen powiedział EndocrineWeb, najważniejsze jest to, że „jeden rozmiar terapii hormonalnej tarczycy i zakresy docelowe TSH nie pasują do wszystkich pacjentów z zróżnicowanym rakiem tarczycy. Cel TSH powinny być oparte na ciężkości choroby, a co najważniejsze, odpowiedź na leczenie ważone przeciwko indywidualnych czynników ryzyka do podjęcia nadmiaru terapii hormonalnej tarczycy.”
Dla lekarzy, powiedział, kliniczne jest to, że „pacjentów z rakiem tarczycy może mieć różne cele TSH niż pacjentów, którzy nie mają raka, ale biorą terapię hormonalną tarczycy.” Dr Haugen powiedział, że lekarze POZ nie powinni dostosowywać terapii tarczycy u pacjenta z DTC, jeśli nie są zaznajomieni z wytycznymi ATA. „Jeśli nie masz pewności, współpracuj z endokrynologiem pacjenta, aby dostosować terapię hormonami tarczycy”, powiedział.
Końcowy komentarz dr Coopera: „Nasze wyniki potwierdzają, że dla przeciętnej osoby, która ma raka tarczycy, terapia supresyjna nie jest konieczna.”
Ani dr Cooper, ani dr Haugen nie mają żadnych istotnych ujawnień finansowych w odniesieniu do tego badania.
Źródła
- Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormones Suppression Therapy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Effects of thyroid hormone suppression therapy on adverse clinical outcomes in thyroid cancer. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Long-term outcomes following therapy in differentiated thyroid carcinoma: NTCTCS Registry Analysis. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Triiodothyronine levels in athyreotic individuals during Levothyroxine therapy. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLoS One. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. TSH-suppressive doses of levothyroxine are required to achieve preoperative native serum triiodothyronine levels in patients who have undergone total thyroidectomy. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Benefits of thyrotropin suppression versus the risks of adverse effects in differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1):1-133.
.