42-letni mężczyzna z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym został skierowany do naszej kliniki w celu oceny hiperlipidemii mieszanej stwierdzonej w rutynowym badaniu. Wynik badania przedmiotowego był bez zmian. U pacjenta nie stwierdzono obecności złogów ksantomatycznych. Wywiad rodzinny był silnie dodatni w kierunku cukrzycy typu 2. Pacjent przyjmował ramipryl, gliburyd i hydrochlorotiazyd.
W dalszych badaniach laboratoryjnych w próbce krwi pobranej na czczo stwierdzono rażącą lipemię w surowicy, z poziomem cholesterolu całkowitego 536,34 mg/dl (zakres prawidłowy=146,94-201,08 mg/dl), poziomem triglicerydów całkowitych 5927,4 mg/dl (zakres prawidłowy=31,15-151,3 mg/dl) i poziomem cholesterolu o dużej gęstości (HDL-C) 23,4 mg/dl (zakres prawidłowy=35,1-93,6 mg/dl). Stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) wynosiło 0,94 mIU/L (norma=0,49-4,67 mIU/L).
Wyniki były w normalnym zakresie dla mocznika, kreatyniny, elektrolitów, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, aminotransferazy alaninowej i albuminy. Hemoglobina A1c (HbA1c) wynosiła 9,5%.
Wskazówki do postawienia dokładnej diagnozy
Gdy fenotyp lipidowy to hiperlipidemia mieszana – częste zaburzenie, które staje się bardziej powszechne wraz z wiekiem – należy zbadać potencjalne zaburzenia leżące u podstaw choroby, takie jak cukrzyca, niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy i przewlekła choroba wątroby (TABELA 1). Należy zapytać o spożycie alkoholu i stosowanie leków, w tym glikokortykoidów i doustnych środków antykoncepcyjnych. Należy również przeanalizować wywiad rodzinny, szczególnie w kierunku przedwczesnych chorób serca, zapalenia trzustki i znanych zaburzeń lipidowych. Badania epidemiologiczne wykazały, że wyższe niż normalne stężenie triglicerydów zwiększa ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej (CAD), a stężenie triglicerydów większe niż 500,44 mg/dl jest związane z zapaleniem trzustki.1
Na co zwrócić uwagę w badaniu fizykalnym. Zmierz wskaźnik masy ciała (BMI), sprawdź ciśnienie krwi, tętno szyjne i obwodowe, obejrzyj palpacyjnie wątrobę i tarczycę. Zbadaj dłonie, podeszwy, powierzchnie zginaczy ramion, pośladki i ścięgna w poszukiwaniu złogów ksantomatycznych.
Praca laboratoryjna. Zamów test obciążenia glukozą na czczo, panel nerkowy, testy funkcji tarczycy i panel wątrobowy, aby wykryć lub wykluczyć cukrzycę, niedoczynność tarczycy oraz choroby nerek i wątroby. Zazwyczaj w dyslipidemii spowodowanej nadmiernym spożyciem alkoholu lub stosowaniem estrogenów, cholesterol HDL jest nieproporcjonalnie podwyższony (TABELA 1). Pacjenci z hipertriglicerydemią mogą również występować z ostrym zapaleniem trzustki i stosunkowo niskim poziomem amylazy, ze względu na interferencję lipoprotein bogatych w triglicerydy, które mogą wykazywać fałszywie niski poziom amylazy. Usunięcie chylomikronów z osocza poprzez odwirowanie przed badaniem laboratoryjnym może wyeliminować takie artefakty.2 Ponadto, hipertriglicerydemia może zakłócać biochemiczne pomiary glukozy, prowadząc do fałszywie prawidłowych poziomów u tych pacjentów.3
W celu dalszego uściślenia rozpoznania należy zlecić elektroforezę lipoprotein, która identyfikuje hiperlipidemie mieszane według klasyfikacji Fredricksona (typy I-V).4
TABELA 1
Podstawowe przyczyny hiperlipidemii
| Podstawowa przyczyna | Chylomikrony | VLDL | LDL | HDL | IDL | Lp(a) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Akromegalia | + | + | ||||||
| Ostra przerywana porfiria | + | |||||||
| Alkohol | + | + | + | . | ||||
| Anorexia nervosa | + | |||||||
| Choroba autoimmunologiczna | + | + | ||||||
| Choroba Cushinga choroba | + | |||||||
| Cukrzyca (typ 2) | + | + | – | |||||
| Glukokortykoidy | + | |||||||
| Zapalenie wątroby | + | . | ||||||
| Niedoczynność tarczycy | + | + | + | + | ||||
| choroba wątroby (ciężka) | – | |||||||
| Monoklonalne gammopatie | + | |||||||
| Szpikielak wielopostaciowy | + | |||||||
| Zespół nerczycowy | . | + | + | |||||
| Obesity | + | – | – | |||||
| Oralne środki antykoncepcyjne | + | + | – | |||||
| Niewydolność wrotna | + | + | ||||||
| +, podwyższone; -, obniżony. HDL, lipoproteina o dużej gęstości; IDL, lipoproteina o pośredniej gęstości; LDL, lipoproteina o małej gęstości; Lp(a), lipoproteina a; VLDL, lipoproteina o bardzo małej gęstości. Adapted from: Rader DJ, Hobbs HH. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2012.10 |
||||||||
Nadawanie sensu wynikom badań
Chociaż pacjenci z cukrzycą typu 2 i hiperlipidemią najczęściej mają odmianę typu IV, mogą mieć również inne typy, w tym typ V. W niekontrolowanej cukrzycy zwiększony metabolizm lipidów mobilizuje zapasy tłuszczu i zwiększa stężenie VLDL i chylomikronów w osoczu. Aktywność lipazy lipoproteinowej jest zależna od insuliny i jest przejściowo zmniejszona w stanach niedoboru insuliny, co dodatkowo zwiększa stężenie triglicerydów.5
Niedoczynność tarczycy jest klasycznie związana z podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL w osoczu, ale czasami jest również związana z wysokim stężeniem triglicerydów w osoczu. Podwyższone stężenie cholesterolu LDL w osoczu w niedoczynności tarczycy jest spowodowane zmniejszoną ekspresją receptorów LDL, co powoduje upośledzenie klirensu LDL.6 Podwyższone stężenie triglicerydów w niedoczynności tarczycy jest spowodowane zmniejszoną aktywnością lipazy lipoproteinowej.7
Podejrzewaj pierwotną (rodzinną) hiperlipidemię (TABELA 2), jeśli wyniki badań krwi wykluczają takie zaburzenia jak cukrzyca lub niedoczynność tarczycy, a nadmierne spożycie alkoholu i stosowanie leków zostały wykluczone. Niektóre genetyczne przyczyny hiperchylomikronemii są rzadkie i obejmują rodzinny niedobór lipazy lipoproteinowej i niedobór apoproteiny C-II. Diagnostyka różnicowa hiperlipidemii mieszanej obejmuje również rodzinną hiperlipidemię mieszaną (familial combined hyperlipidemia, FCHL), rodzinną dysbetalipoproteinemię i rodzinną hipertriglicerydemię.
FCHL może być trudna do odróżnienia od dyslipidemii w zespole metabolicznym. Dominujący sposób dziedziczenia sprzyja rozpoznaniu FCHL, podczas gdy czynniki środowiskowe mają większe znaczenie w dyslipidemii zespołu metabolicznego.8
TABELA 2
Pierwotna hiperlipidemia
| Zaburzenie genetyczne (typ Frederickson) | Typowe wyniki badań klinicznych |
|---|---|
| Rodzinny niedobór lipazy lipoproteinowej (typ I) | Rozpoznawalne ksantomy, uszkodzenie wątroby, zapalenie trzustki |
| Rodzinny niedobór apoproteiny C-II (typ I) | Rozprzestrzeniające się ksantomy, powiększenie wątroby, zapalenie trzustki |
| Rodzinna hiperlipidemia mieszana (typ IIb) | Miażdżyca tętnic wieńcowych lub obwodowych |
| Rodzinna dysbetalipoproteinemia (typ III) | Palmarne i gruzełkowate ksantomy, miażdżyca naczyń wieńcowych lub obwodowych |
| Rodzinna hipertriglicerydemia (typ IV lub V) | Pęknięte ksantomy (typ V) |
| Adapted from: Rader DJ, Hobbs HH. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2012.10 | |
Jak rozwiązano przypadek mojej pacjentki
Przypadek mojej pacjentki był zgodny z dyslipidemią wtórną spowodowaną cukrzycą i zespołem metabolicznym. Jednak pacjenci ze stężeniem triglicerydów powyżej 2001,77 mg/dl prawie zawsze mają zarówno wtórną, jak i genetyczną postać hiperlipidemii.9 Moi koledzy i ja podejrzewaliśmy hiperlipoproteinemię typu V Fredricksona z powodu wysokich triglicerydów. Zostało to potwierdzone, gdy elektroforeza lipoprotein wykazała obniżone frakcje alfa, podwyższone prebeta i prawidłowe beta oraz chylomikronemię.
.