That Drug Expiration Date May Be More Myth Than Fact

Pudełko z lekami na receptę było zapomniane w tylnej szafie apteki detalicznej przez tak długi czas, że niektóre z pigułek poprzedzały lądowanie na księżycu w 1969 roku. Większość z nich była 30 do 40 lat po upływie terminu ważności – prawdopodobnie toksyczne, prawdopodobnie bezwartościowe.

Ale dla Lee Cantrell, który pomaga prowadzić California Poison Control System, schowek był okazją do odpowiedzi na trwałe pytanie o rzeczywisty okres przydatności leków: Czy te leki z ery bell-bottom nadal mogą być silne?

Cantrell zadzwonił do Roya Gerony, naukowca z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, który specjalizuje się w analizie chemikaliów. Gerona dorastał na Filipinach i widział, jak ludzie wracają do zdrowia po chorobie, zażywając przeterminowane leki bez widocznych złych skutków.

„To było bardzo fajne”, mówi Gerona. „Kto dostaje szansę analizy leków, które były w magazynie przez ponad 30 lat?”

Wiek leków mógł być dziwaczny, ale pytanie, na które badacze chcieli odpowiedzieć, nie było. Apteki w całym kraju w głównych centrach medycznych i w sąsiednich centrach handlowych rutynowo wyrzucają tony deficytowych i potencjalnie wartościowych leków na receptę, kiedy uderzają w ich daty ważności.

Gerona, farmaceuta; i Cantrell, toksykolog, wiedzieli, że termin „data ważności” był błędem. Daty na etykietach leków są po prostu punktem, do którego Food and Drug Administration i firmy farmaceutyczne gwarantują ich skuteczność, zazwyczaj na dwa lub trzy lata. Ale daty nie muszą oznaczać, że są one nieskuteczne natychmiast po ich „wygaśnięciu” – po prostu nie ma zachęty dla producentów leków do zbadania, czy nadal mogą być przydatne.

ProPublica bada, dlaczego amerykański system opieki zdrowotnej jest najdroższy na świecie. Jedną z odpowiedzi, ogólnie rzecz biorąc, jest marnotrawstwo – niektóre z nich pochowane w praktykach, które establishment medyczny i reszta z nas biorą za pewnik. Udokumentowaliśmy, jak szpitale często wyrzucają drogie nowe materiały, jak domy opieki wyrzucają cenne leki po śmierci lub wyprowadzce pacjentów, i jak firmy farmaceutyczne tworzą drogie kombinacje tanich leków. Eksperci szacują, że takie marnotrawstwo pochłania około 765 miliardów dolarów rocznie – tyle, co jedna czwarta wszystkich krajowych wydatków na opiekę zdrowotną.

Co jeśli system niszczy leki, które technicznie są „przeterminowane”, ale nadal mogą być bezpiecznie stosowane?

W swoim laboratorium Gerona przeprowadził testy na lekach sprzed kilkudziesięciu lat, w tym na niektórych już nieistniejących markach, takich jak pigułki dietetyczne Obocell (kiedyś przedstawiane lekarzom z portretem figurki zwanej „Pan Obocell”) i Bamadex. Ogólnie rzecz biorąc, butelki zawierały 14 różnych związków, w tym leki przeciwhistaminowe, przeciwbólowe i stymulanty. Wszystkie testowane leki były w swoich oryginalnych, szczelnie zamkniętych pojemnikach.

Znaleziska zaskoczyły obu badaczy: Tuzin z 14 związków były nadal tak silne, jak były, gdy zostały one wyprodukowane, niektóre w prawie 100 procent ich oznaczonych concentrations.

„Lo and behold,” Cantrell mówi, „Składniki aktywne są dość darn stabilny.”

Cantrell i Gerona wiedział, że ich ustalenia miały duże implikacje. Być może żadna dziedzina opieki zdrowotnej nie wywołała tyle gniewu w ostatnich latach, co leki na receptę. Media informacyjne są rife z historiami leków wyceniane poza zasięgiem lub niedoborów kluczowych leków, czasami dlatego, że produkcja ich nie jest już opłacalne.

Tossing takich leków, gdy wygasają jest podwójnie trudne. Jeden farmaceuta w Newton-Wellesley Hospital poza Bostonem powiedział 240-łóżkowy obiekt jest w stanie zwrócić niektóre wygasłe leki na kredyt, ale musiał zniszczyć około 200.000 dolarów warto w zeszłym roku. Komentarz w czasopiśmie Mayo Clinic Proceedings przytoczył podobne straty w pobliskim Tufts Medical Center. Rozegraj to w szpitalach w całym kraju i rachunek jest znaczący: około 800 milionów dolarów rocznie. A to nie obejmuje kosztów przeterminowanych leków w aptekach długoterminowych i detalicznych oraz w szafkach z lekami konsumentów.

Po Cantrell i Gerona opublikowali swoje ustalenia w Archives of Internal Medicine w 2012 roku, niektórzy czytelnicy oskarżyli ich o nieodpowiedzialność i doradzanie pacjentom, że to było OK, aby wziąć przeterminowane leki. Cantrell mówi, że nie zalecali stosowania przeterminowanych leków, tylko przeglądali arbitralny sposób, w jaki daty są ustawione.

„Ulepszanie naszego procesu datowania leków na receptę mogłoby zaoszczędzić miliardy”, mówi.

Ale po krótkim wybuchu uwagi, reakcja na ich badania zamarła. To rodzi jeszcze większe pytanie: Jeśli niektóre leki pozostają skuteczne poza datą na ich etykietach, dlaczego nie było parcia, aby przedłużyć ich daty ważności?

Okazuje się, że FDA, agencja, która pomaga ustawić daty, od dawna wie, że okres przydatności niektórych leków może być przedłużony, czasami o lata.

W rzeczywistości rząd federalny zaoszczędził fortunę, robiąc to.

W rządowych magazynach leki nie tracą ważności tak szybko

Od dziesięcioleci rząd federalny gromadzi ogromne zapasy leków, odtrutek i szczepionek w bezpiecznych miejscach w całym kraju. Leki te są warte dziesiątki miliardów dolarów i stanowiłyby pierwszą linię obrony w przypadku zagrożenia na dużą skalę.

Utrzymanie tych zapasów jest kosztowne. Leki muszą być przechowywane bezpiecznie, w odpowiedniej wilgotności i temperaturze, aby nie uległy degradacji. Na szczęście kraj rzadko musi sięgać po wiele z tych leków, ale to oznacza, że często kończy się ich data ważności. Choć rząd wymaga od aptek, by wyrzucały przeterminowane leki, sam nie zawsze stosuje się do tych instrukcji. Zamiast tego, przez ponad 30 lat, wyciągnął niektóre leki i przetestował ich jakość.

Pomysł, że leki wygasają w określonych terminach, sięga co najmniej pół wieku wstecz, kiedy FDA zaczęła wymagać od producentów, aby dodać tę informację do etykiety. Limity czasowe pozwalają agencji zapewnić, że leki działają bezpiecznie i skutecznie dla pacjentów. Aby określić okres trwałości nowego leku, jego producent poddaje go działaniu wysokiej temperatury i wilgoci, aby sprawdzić, w jaki sposób ulega on degradacji pod wpływem stresu. Sprawdza również, jak rozkłada się on w czasie. Następnie firma farmaceutyczna proponuje datę ważności do FDA, która przegląda dane, aby upewnić się, że wspierają one datę, a następnie zatwierdza ją. Pomimo różnicy w makijażu leków, większość z nich „wygasa” po dwóch lub trzech latach.

Po wprowadzeniu leku na rynek, twórcy przeprowadzają testy, aby zapewnić, że nadal będzie skuteczny aż do oznaczonej daty ważności. Ponieważ nie są zobowiązani do sprawdzania poza nią, większość z nich tego nie robi, głównie dlatego, że przepisy sprawiają, że przedłużenie daty ważności jest kosztowne i czasochłonne dla producentów, mówi Yan Wu, chemik analityczny, który jest częścią grupy fokusowej przy Amerykańskim Stowarzyszeniu Naukowców Farmaceutycznych, która przygląda się długoterminowej stabilności leków. Większość firm, powiedziała, wolałaby sprzedawać nowe leki i rozwijać dodatkowe produkty.

Farmaceuci i badacze mówią, że nie ma ekonomicznej „wygranej” dla firm farmaceutycznych, aby zbadać dalej. Dzwonią do większej sprzedaży, gdy leki są wyrzucane jako „przeterminowane” przez szpitale, apteki detaliczne i konsumentów, mimo że zachowują swoje bezpieczeństwo i skuteczność.

Prawa federalne i stanowe zabraniają farmaceutom wydawania przeterminowanych leków, a Joint Commission, która akredytuje tysiące organizacji opieki zdrowotnej, wymaga od placówek usunięcia przeterminowanych leków z ich dostaw. Tak więc w Newton-Wellesley, przeterminowane leki są przesuwane na półki z tyłu apteki i oznaczane znakiem z napisem: „Nie wydawać”. Stosy rosną tygodniami, aż zostają wywiezione przez firmę zewnętrzną, która zleca ich zniszczenie. A potem kosze znów się zapełniają.

„Kwestionuję daty ważności na większości tych leków”, mówi Berkowitz.

Jedno z plastikowych pudełek jest wypełnione EpiPenami – urządzeniami, które automatycznie wstrzykują epinefrynę w celu leczenia ciężkich reakcji alergicznych. Każde z nich kosztuje prawie 300 dolarów. Te pochodzą z zestawów ratunkowych, które są rzadko używane, co oznacza, że często tracą ważność. Berkowitz liczy je, wrzucając każdą z nich z łoskotem do osobnego pojemnika: „… to jest 45, 46, 47…” Kończy na 50. To prawie $15,000 za same zmarnowane EpiPeny.

W maju, Cantrell i Gerona opublikowali badania, w których zbadali 40 EpiPenów i EpiPenów Jrs, mniejszej wersji, które były przeterminowane od jednego do 50 miesięcy. Urządzenia te zostały podarowane przez konsumentów, co oznacza, że mogły być przechowywane w warunkach, które mogłyby spowodować ich uszkodzenie, takich jak samochodowy schowek na rękawiczki lub parna łazienka. EpiPens zawierają również płynny lek, który ma tendencję do bycia mniej stabilnym niż leki stałe.

Testowanie wykazało, że 24 z 40 wygasłych urządzeń zawierało co najmniej 90 procent podanej ilości epinefryny, wystarczającej do uznania jej za tak silną jak wtedy, gdy zostały wykonane. Wszystkie z nich zawierały co najmniej 80 procent oznaczonego stężenia leku. Wniosek z tego? Nawet EpiPeny przechowywane w mniej niż idealnych warunkach mogą działać dłużej niż podają ich etykiety, a jeśli nie ma innej opcji, przeterminowany EpiPen może być lepszy niż nic, mówi Cantrell.

W Newton-Wellesley, Berkowitz prowadzi arkusz kalkulacyjny każdego przeterminowanego leku, który wyrzuca. Apteka wysyła to, co może, na kredyt, ale to nie zbliża się do zastąpienia tego, co zapłacił szpital.

Potem jest dodatkowy niepokój związany z wyrzucaniem leków, które są w niedoborze. Berkowitz podnosi pudełko z wodorowęglanem sodu, który jest niezbędny do operacji serca i do leczenia niektórych przedawkowań. Jest racjonowany, bo jest go tak mało. Trzyma fioletowe pudełko atropiny, która daje pacjentom zastrzyk energii, gdy mają niskie tętno. Jest ona również deficytowa. W magazynie rządu federalnego, daty ważności obu leków zostały przedłużone, ale muszą być wyrzucone przez Berkowitza i innych farmaceutów szpitalnych.

Badania FDA z 2006 roku dotyczące programu przedłużenia również powiedziały, że odsuwa datę ważności na partiach mannitolu, leku moczopędnego, średnio o pięć lat. Berkowitz musi go wyrzucić. Przeterminowany nalokson? Lek ten odwraca przedawkowanie narkotyków w nagłych wypadkach i jest obecnie szeroko stosowany w epidemii opioidów. FDA przedłużyła jego datę przydatności do użycia dla zgromadzonych leków, ale Berkowitz musi go wyrzucić.

W rzadkich przypadkach firma farmaceutyczna przedłuży daty ważności własnych produktów z powodu niedoborów. To właśnie stało się w czerwcu, kiedy FDA zamieściła przedłużone daty ważności z Pfizer dla partii jego wstrzykiwanej atropiny, dekstrozy, epinefryny i wodorowęglanu sodu. Zawiadomienie agencji zawiera numery partii partii, które zostały przedłużone i dodał sześć miesięcy do roku do ich expiration dates.

The wiadomości wysłał Berkowitz bieganie do jego wygasłych leków, aby zobaczyć, czy jakikolwiek może być wprowadzony z powrotem do jego dostaw. Jego zespół uratował cztery pudełka strzykawek przed zniszczeniem, w tym 75 atropiny, 15 dekstrozy, 164 epinefryny i 22 wodorowęglanu sodu. Łączna wartość: 7,500 dolarów. W mgnieniu oka, „przeterminowane” leki, które znajdowały się na śmietniku, zostały z powrotem umieszczone w zaopatrzeniu apteki.

Berkowitz mówi, że docenił działanie Pfizera, ale uważa, że powinno być standardem, aby upewnić się, że leki, które są nadal skuteczne, nie są wyrzucane.

„Pytanie brzmi: Czy FDA powinna przeprowadzać więcej testów stabilności?” Berkowitz mówi. „Czy mogliby wymyślić bezpieczny i systematyczny sposób na zmniejszenie ilości leków marnowanych w szpitalach?”

Czterech naukowców, którzy pracowali nad programem rozszerzenia FDA powiedziało ProPublica coś takiego mogłoby pracować dla leków przechowywanych w aptekach szpitalnych, gdzie warunki są dokładnie kontrolowane.

Greg Burel, dyrektor zapasów CDC, mówi, że martwi się, że gdyby producenci leków zostali zmuszeni do przedłużenia ich dat ważności, mogłoby to wywołać efekt zwrotny, czyniąc nieopłacalnym produkowanie niektórych leków, a tym samym zmniejszając dostęp lub podnosząc ceny.

Komentarz z 2015 roku w Mayo Clinic Proceedings, nazwany „Extending Shelf Life Just Makes Sense”, również zasugerował, że producenci leków mogliby być zobowiązani do ustalenia wstępnej daty ważności, a następnie zaktualizować ją po długoterminowych testach. Niezależna organizacja mogłaby również przeprowadzić testy podobne do tych wykonanych przez program przedłużenia FDA, lub dane z programu przedłużenia mogłyby być stosowane do prawidłowo przechowywanych leków.

ProPublica zapytała FDA, czy mogłaby rozszerzyć swój program przedłużenia, lub coś podobnego, do aptek szpitalnych, gdzie leki są przechowywane w stabilnych warunkach podobnych do krajowych zapasów.

„Agencja nie ma stanowiska w sprawie koncepcji, którą zaproponowałeś,” urzędnik odpisał w e-mailu.

Cokolwiek rozwiązanie, przemysł farmaceutyczny będzie musiał być pobudzony do zmiany, mówi Hussain, były naukowiec FDA. „FDA będzie musiał przejąć inicjatywę dla rozwiązania, aby się pojawić,” mówi. „Wyrzucamy produkty, które z pewnością są stabilne, i musimy coś z tym zrobić.”

ProPublica to newsroom nonprofit z siedzibą w Nowym Jorku. Możesz śledzić Marshalla Allena na Twitterze: @marshall_allen

Pomóż ProPublice zbadać zmarnowane dolary na opiekę zdrowotną: Eksperci twierdzą, że Stany Zjednoczone mogą marnować jedną czwartą pieniędzy wydawanych na opiekę zdrowotną. To szacunkowo 765 miliardów dolarów rocznie. Czy uważasz, że spotkałeś się z takim marnotrawstwem? Powiedz o tym ProPublice.