Take a look at the Recent articles

Abstract

Ilioinguinal nerve block has shown great utility as a diagnostic, prognostic, and therapeutic maneuver in evaluation and treatment of groin and genital pain that is thought to be mediated via the ilioinguinal nerve. W połączeniu z blokadą nerwu iliohypogastrycznego i genitofemoralnego, blokada nerwu ilioinguinalnego może być również wykorzystana do znieczulenia chirurgicznego przy operacjach w obrębie pachwiny i narządów płciowych. Blokada nerwu językowo-gnykowego może być wykonywana przy użyciu techniki kierowanej punktami anatomicznymi, jednak zastosowanie techniki ultrasonograficznej zwiększy dokładność umieszczenia igły i zmniejszy liczbę powikłań. W tym artykule opisano uproszczoną technikę wykonywania blokady nerwu językowo-goleniowego pod kontrolą ultrasonograficzną.

Słowa kluczowe

blok nerwu kręgowego, blokada nerwu kręgowego pod kontrolą ultrasonografu, nerw kręgowy, nerw biodrowo-żołądkowy, ból pachwiny, ból narządów płciowych, znieczulenie regionalne

Wprowadzenie

Blokada nerwu językowo-gardłowego wykazała dużą przydatność jako manewr diagnostyczny, prognostyczny i terapeutyczny w ocenie i leczeniu bólu pachwiny i narządów płciowych, o których sądzi się, że są mediowane przez nerw językowo-gardłowy. Ten blok nerwowy jest używany najczęściej do diagnozowania i leczenia wspólnej neuropatii uwięźnięcia, ilioinguinal neuralgii . Ilioinguinal neuralgia prezentuje klinicznie jako palący ból, parestezje, i drętwienie nad dolnej części brzucha, który promieniuje do moszny lub warg sromowych, a czasami do górnej wewnętrznej części uda, ale nigdy poniżej kolana. Blokada nerwu językowo-goleniowego może być również wykorzystana do znieczulenia chirurgicznego przy operacjach w obrębie pachwiny i narządów płciowych w połączeniu z blokadą nerwu iliohypogastrycznego i genitofemoralnego. Chociaż blokada nerwu ilioinginalnego jest tradycyjnie wykonywana przy użyciu techniki opartej na anatomicznych punktach orientacyjnych, dodanie ultrasonograficznej kontroli umieszczenia igły poprawi dokładność jej umieszczenia i zmniejszy liczbę powikłań. W artykule opisano uproszczoną technikę wykonywania blokady nerwu ilioinguinalnego pod kontrolą ultrasonograficzną, która łączy wykorzystanie anatomicznych punktów orientacyjnych tradycyjnie stosowanych podczas wykonywania techniki opartej na anatomicznych punktach orientacyjnych z lokalizacją ultrasonograficzną rzeczywistego nerwu ilioinguinalnego, który leży w płaszczyźnie czołowej między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha.

Clinically relevant anatomic considerations

Nerw ilioinguinalny składa się z włókien pochodzących z korzenia nerwu L1 z udziałem włókien z korzenia nerwu T12 u około 25% pacjentów. Wychodząc z bocznej granicy mięśnia psoas, nerw ilioinguinal podąża krzywoliniowym kursem, który zabiera go z nerwów somatycznych L1 i sporadycznie T12, aby przejść wzdłuż wewnętrznej strony wklęsłości kości biodrowej. Nerw biodrowo-udowy przechodzi dalej ku przodowi, biegnąc w płaszczyźnie powięziowej pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha. To właśnie w obrębie tego rozszczepienia powięzi nerw ilioinguinalny jest identyfikowany za pomocą ultrasonografii i to właśnie w tym miejscu nerw jest łatwo blokowany przy użyciu igły pod kontrolą ultrasonografii.

Na poziomie przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego nerw ilioinguinalny perforuje przednio przez mięsień poprzeczny brzucha, a końcowe gałęzie nerwu zapewniają unerwienie czuciowe skóry nad dolną częścią mięśnia prostego brzucha. Pomiędzy nerwem ilioinguinalnym a sąsiadującym z nim nerwem iliohypogastrycznym często występują wzajemne połączenia, ponieważ nerw ten biegnie dalej w kierunku przyśrodkowym i dolnym, towarzysząc gałęzi genitalnej nerwu moczowo-płciowego i powrózkowi nasiennemu u mężczyzn oraz więzadłu okrągłemu u kobiet przez pierścień pachwinowy i do kanału pachwinowego. Istnieje znaczna zmienność między pacjentami w zakresie dystrybucji czuciowej nerwów ilioinguinalnych, co wynika z częstego nakładania się ich z nerwem iliohypogastrycznym, a niekiedy także z nerwem pachwinowym. U większości pacjentów, dystrybucja czuciowego unerwienia nerwu ilioinguinalnego obejmuje górną część skóry wewnętrznej strony uda u mężczyzn i kobiet oraz nasadę prącia i górną część moszny u mężczyzn oraz mons pubis i wargi sromowe boczne u kobiet.

Opis techniki kierowanej ultradźwiękami

Anatomiczne punkty orientacyjne przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego i pępka są identyfikowane wzrokowo i palpacyjnie. Następnie dolną część liniowego głowicy ultrasonograficznej wysokiej częstotliwości umieszcza się nad uprzednio zidentyfikowanym przednim górnym odcinkiem kręgosłupa biodrowego, przy czym górna krawędź głowicy jest skierowana bezpośrednio w płaszczyźnie skośnej w kierunku pępka (ryc. 1). Górna krawędź głowicy ultrasonografu jest następnie powoli obracana do góry i do dołu, aż do zidentyfikowania płaszczyzny powięzi pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha. Owalny, hipoechogeniczny nerw ilioinguinalny jest następnie identyfikowany w obrębie tej płaszczyzny powięzi (Rycina 2). Nerw iliohypogastryczny może być również widoczny jako leżący przyśrodkowo do nerwu ilioinguinalnego w obrębie tej płaszczyzny powięzi. Obraz dopplerowski w kolorze jest następnie wykorzystywany do identyfikacji tętnicy biodrowej głębokiej okalającej, która również leży w tej płaszczyźnie powięziowej w bliskiej odległości od nerwu ilioinguinalnego, dzięki czemu można ją ominąć podczas wprowadzania igły pod kontrolą ultrasonografii, zmniejszając powikłania krwotoczne związane z blokadą nerwu ilioinguinalnego (Rycina 3) .

Rycina 1. Aby wykonać blokadę nerwu biodrowo-udowego pod kontrolą ultrasonografii, dolną część liniowego przetwornika ultradźwiękowego wysokiej częstotliwości umieszcza się nad uprzednio zidentyfikowanym przednim górnym odcinkiem kręgosłupa biodrowego, a górną krawędź przetwornika kieruje się bezpośrednio w płaszczyźnie skośnej na pępek.

Rysunek 2. Skośny obraz ultrasonograficzny demonstrujący cień akustyczny kręgosłupa biodrowego przedniego górnego oraz warstwy mięśni i płaszczyznę twarzy zawierającą nerwy ilioinginalne i iliohypogastryczne.

Rycina 3. Kolorowy Doppler demonstrujący związek między tętnicą biodrową okalającą głęboką a nerwem ilioinginalnym, które oba leżą w obrębie płaszczyzny powięziowej między mięśniami skośnymi wewnętrznymi a poprzecznymi brzucha.

Po zidentyfikowaniu nerwu ilioinguinalnego i przyległych struktur, skórę nad nim przygotowuje się roztworem antyseptycznym i wprowadza się igłę o średnicy 11/2″ i rozmiarze 22, stosując podejście in-plane z punktu tuż poniżej dolnej granicy głowicy ultrasonograficznej w kierunku nerwu ilioinguinalnego, który leży w płaszczyźnie powięziowej między mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha. Gdy wydaje się, że końcówka igły leży w płaszczyźnie powięziowej przylegającej do nerwu ilioinguinalnego, wstrzykuje się niewielką ilość środka znieczulenia miejscowego pod kontrolą ciągłego obrazowania ultrasonograficznego w celu ponownego potwierdzenia dokładnego umiejscowienia końcówki igły. Po potwierdzeniu prawidłowego umiejscowienia końcówki igły przeprowadza się delikatną aspirację krwi, a jeśli wynik jest negatywny, wstrzykuje się 5 ml środka znieczulenia miejscowego. W obrazie ultrasonograficznym można zaobserwować wygięcie mięśnia poprzecznego brzucha w dół, ponieważ wstrzykiwany środek dostaje się do płaszczyzny czołowej między mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha i rozciąga je. Powinien być napotkany minimalny opór przy wstrzyknięciu. Jeśli uważa się, że leczone dolegliwości bólowe mają komponentę zapalną, do wstrzykiwanego preparatu można dodać 40-80 mg metyloprednizolonu. Po wstrzyknięciu roztworu usuwa się igłę i uciska miejsce wstrzyknięcia, aby zmniejszyć częstość występowania wybroczyn wywołanych igłą.

Wnioski

Użycie przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego i pępka jako prowadnicy podczas umieszczania głowicy ultrasonograficznej upraszcza dokładne umieszczenie głowicy ultrasonograficznej podczas stosowania naprowadzania ultrasonograficznego w celu wykonania blokady nerwu biodrowo-udowego. Co więcej, zastosowanie ultrasonografii podczas wykonywania blokady nerwu językowo-gardłowego zmniejszy liczbę powikłań związanych z tą użyteczną techniką znieczulenia regionalnego w porównaniu z powikłaniami związanymi z tradycyjną techniką opartą na anatomicznych punktach orientacyjnych. Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem blokady nerwu wzrokowego jest nieumyślne umieszczenie igły zbyt głęboko, przez co jej końcówka wchodzi do jamy otrzewnowej, która znajduje się tuż pod mięśniem poprzecznym brzucha. Nawigacja ultrasonograficzna jest w stanie wyraźnie wyznaczyć granicę pomiędzy mięśniem poprzecznym brzucha a znajdującą się pod nim jamą otrzewnej, co zasadniczo eliminuje ryzyko niewłaściwego umieszczenia końcówki igły w jamie otrzewnej. Łatwość identyfikacji rzeczywistego nerwu ilioinguinalnego zwiększa dokładność umieszczenia igły, pozwalając na użycie mniejszej ilości środka znieczulenia miejscowego, co jest szczególnie korzystne podczas wykonywania diagnostycznej lub prognostycznej blokady nerwu ilioinguinalnego, gdzie niezamierzone rozprzestrzenienie się środka znieczulenia miejscowego na sąsiedni nerw iliohypogastryczny może zniekształcić wyniki i prowadzić do nieprawidłowej interpretacji .

1. Waldman SD (2015) Chapter 86 – Ilioinguinal Nerve Block. In: Atlas of Interventional Pain Management (4thedn), W.B. Saunders, Philadelphia, 431-434.
2. Waldman SD (2009) Chapter 175 – Ilioinguinal Neuralgia. In: Pain Review, W.B. Saunders, Philadelphia, 298-299.
3. Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR (2006) Visualisation of needle position using ultrasonography. Anaesthesia 61: 148-158.
4. Mirjalili SA (2015) Chapter 45 – Anatomy of the Lumbar Plexus. In: Nerves and Nerve Injuries, edited by Tubbs RS, Rizk E, Shoja M, Loukas M, Barbaro N, et al. (Eds.), Academic Press, San Diego, 609-617.
5. Vaisman J (2001) Pelvic hematoma after an ilioinguinal nerve block for orchialgia. Anesth Analg 92: 1048-1049.
6. Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B (2006) Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: accuracy of a selective new technique confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth 97: 238-243.
7. McDermott G, Korba E, Mata U, Jaigirdar M, Narayanan N, et al. (2012) Should we stop doing blind transversus abdominis plane blocks? Br J Anaesth 108: 499-502.
8. Demirci A, Efe EM, Türker G, Gurbet A, Kaya FN, et al. (2014) Iliohypogastric/ilioinguinal nerve block in in inguinal hernia repair for postoperative pain management: comparison of the anatomical landmark and ultrasound guided techniques. Rev Bras Anestesiol 64: 350-356.

.