Editor’s Note:
On July 3, 2012, the US Food and Drug Administration (FDA) approved the first at-home rapid HIV testing kit, the OraQuick® In-Home HIV Test. W przeciwieństwie do innych testów, które wymagają pomocy laboratorium w celu pobrania próbki i/lub wykonania testu, ten nowy test wykrywa przeciwciała HIV z wymazu z jamy ustnej pobranego od pacjenta i dostarcza wyniki w ciągu 20-40 minut, oferując osobom narażonym na ryzyko kolejną możliwość określenia ich statusu HIV.
W wywiadzie dla Medscape, Elliot Cowan, PhD, Szef Oddziału Przeglądu Produktu w Oddziale Chorób Pojawiających się i Przenoszonych Drogą Transfuzji w Centrum Oceny i Badań Biologicznych FDA, zapewnia pewne tło procesu zatwierdzania testu i omawia kluczowe kwestie, które odgrywają ważną rolę w maksymalizacji korzyści z tego typu strategii testowania.
Medscape: Zacznijmy od tła roli domowych testów na zakażenie HIV. Jakie względy wpłynęły na to, czy taki test powinien zostać zatwierdzony? Kto może odnieść największe korzyści z jego stosowania?
Dr Cowan: Kiedy oceniamy nowy test, zwykle patrzymy na czułość i swoistość. Ale dodatkową warstwą, którą dodaliśmy do tego była analiza ryzyka. Chcieliśmy zrozumieć, jakie mogą być potencjalne korzyści — i jakie mogą być potencjalne zagrożenia — dla wprowadzenia takiego testu.
Test wykazał zmniejszoną czułość w porównaniu z innymi dostępnymi testami. Nie spełnia on oczekiwań dotyczących czułości, które zostały zalecone przez Komitet Doradczy ds. Produktów Krwiopochodnych w 2006 roku, a które wynosiły 95% przy dolnej granicy 95% przedziału ufności. Ogólny poziom czułości wynosi 92%, w porównaniu do ponad 99% dla testu do użytku profesjonalnego, a dolna granica przedziału ufności dla tego testu wynosiła około 84%.
Chociaż ten test bez recepty jest dokładnie takim samym urządzeniem testowym jak test do użytku profesjonalnego wykorzystujący płyn ustny, nastąpił spadek czułości u osób, które testowały się same, z powodów, które możemy omówić później. Biorąc pod uwagę obniżoną czułość, zdecydowaliśmy, że przeprowadzimy formalną ocenę ryzyka i korzyści, aby przyjrzeć się implikacjom dla zdrowia publicznego związanym z testem przeprowadzanym na tym konkretnym poziomie czułości.
Prowadząc tę analizę ryzyka, stwierdziliśmy, że potencjalnie istnieje znaczna korzyść dla zdrowia publicznego. W Stanach Zjednoczonych jest około 1,2 miliona osób zakażonych wirusem HIV i szacuje się, że około 18% z nich o tym nie wie, zgodnie z danymi Centrów Kontroli i Prewencji Chorób. Korzystając z modelu stworzonego przez FDA, wykazaliśmy, że test ten może potencjalnie poinformować dodatkowe 44 000 osób, które nie wiedzą, że są zakażone wirusem HIV, że w rzeczywistości są nosicielami wirusa. A to z kolei mogłoby zapobiec około 4000 nowych transmisji HIV, wszystko w pierwszym roku użytkowania.
To prowadzi nas do pytania, kto najbardziej skorzystałby z testu takiego jak ten? Krótka odpowiedź brzmi: ludzie, którzy są w grupie najwyższego ryzyka zakażenia HIV. Im więcej osób, które są w grupie podwyższonego ryzyka zakażenia HIV faktycznie korzysta z testu, tym większe korzyści dla zdrowia publicznego są oczekiwane.
Ale istnieje odpowiednie indywidualne ryzyko, które idzie z tym w parze: indywidualne ryzyko jest z fałszywie ujemnym wynikiem, kiedy ktoś jest poinformowany, że on lub ona nie jest zakażony, ale w rzeczywistości jest HIV pozytywny.
Kiedy przedstawiliśmy te informacje naszemu komitetowi doradczemu, ważyli wszystkie dowody i zdecydowali, że korzyści dla zdrowia publicznego przewyższają indywidualne ryzyko. Uznając, że istnieje pewne ryzyko, nadal wydaje się, że jest większa korzyść dla tych, którzy nie są w inny sposób testowani. Mamy nadzieję, że ten rodzaj testu doprowadzi niektórych z tych ludzi do bycia przetestowanym i pozwoli im poznać ich status HIV.
Medscape: Nawiązując do tego punktu, co wiemy o tym, dlaczego ludzie nie poddają się testom? Dlaczego test bez recepty, taki jak ten, byłby dla nich bardziej atrakcyjny? Czy jest to kwestia stygmatyzacji – nie czują się komfortowo idąc do lekarza lub kliniki, więc pozwolenie im na bezpośredni dostęp do testu sprawiłoby, że byliby bardziej skłonni się przebadać?
Dr. Cowan: Podejrzewam, że istnieje wiele kwestii, które powstrzymują ludzi przed poddaniem się testom, ale w oparciu o to, co usłyszeliśmy na spotkaniach komitetu doradczego podczas sesji publicznych, wydaje się, że nadal głównym problemem jest stygmatyzacja. Wiele osób bardzo obawia się, że po prostu udając się do kliniki lub gabinetu lekarskiego w celu wykonania testu na obecność wirusa HIV będą znane w społeczności, a piętno, które jest z tym związane jest nadal dużym ciężarem do udźwignięcia.
W przypadku testu domowego, masz możliwość zakupu go bezpośrednio przez Internet lub w sklepie i natychmiastowego poznania wyników, więc cały proces może być całkowicie poufny i anonimowy. Powinienem również zaznaczyć, że system Home Access® HIV-1 Test System, również zatwierdzony przez FDA, pozwala na zakup zestawu przez Internet lub w sklepie i anonimowe pobranie próbki krwi w domu. Następnie wysyłasz próbkę do profesjonalnego laboratorium w celu przetestowania i otrzymujesz wyniki w ciągu około tygodnia, a pozytywne wyniki zostały potwierdzone przez dodatkowe testy.
Medscape: Wracając do kwestii fałszywych negatywów i fałszywych pozytywów, istnieje potencjał fałszywego negatywu, w którym ktoś nie zdaje sobie sprawy, że jest nosicielem wirusa HIV, nie zgłasza się do opieki i być może nie jest tak świadomy ryzyka przeniesienia wirusa. Następnie istnieje możliwość wystąpienia wyników fałszywie dodatnich, kiedy to ktoś myśli, że jest zakażony, ale tak nie jest. Skupiając się najpierw na możliwości uzyskania wyniku fałszywie ujemnego, jak prawdopodobne jest, że ktoś zobaczy wynik fałszywie ujemny? I co należy z tym zrobić? Jak lekarze powinni informować swoich pacjentów o możliwości uzyskania wyniku fałszywie ujemnego?
Dr. Cowan: Po pierwsze, ważne jest, aby zrozumieć, że wynik negatywny przy użyciu tego zestawu testowego niekoniecznie oznacza, że osoba testowana nie jest zakażona HIV, zwłaszcza jeśli angażowała się w zachowania, które narażają ją na ryzyko zakażenia HIV. Mogłoby to być szczególnie niepokojące, gdyby para użyła tego testu, uzyskała wynik negatywny, a następnie, zakładając, że nie jest zakażona HIV, uprawiała np. seks bez prezerwatywy, jeśli wcześniej oboje podejmowali ryzykowne zachowania. Test taki jak ten nie powinien być używany do podejmowania decyzji, czy angażować się w zachowania, które narażają daną osobę na ryzyko zakażenia wirusem HIV.
Oto powiedziawszy, w oparciu o liczby z badań klinicznych, które zostały przeprowadzone w celu poparcia zatwierdzenia testu, wśród osób, które są zakażone wirusem HIV, spodziewalibyśmy się zobaczyć 1 wynik fałszywie ujemny na każde 12 wyników prawdziwie dodatnich.
Jest wiele czynników, które się do tego przyczyniają. Jednym z nich jest okres okienka pomiędzy momentem zakażenia a obecnością przeciwciał, które można wykryć. Okres okienkowy dla tego testu wynosi około 3 miesięcy. Oznacza to, że jeśli ktoś został zakażony HIV mniej niż 3 miesiące temu, test nie będzie tak dokładny w wykrywaniu zakażenia. Im bliżej czasu, w którym dana osoba została po raz pierwszy zakażona w ciągu tych 3 miesięcy, tym mniej prawdopodobne jest, że test wykryje zakażenie, po prostu dlatego, że organizm potrzebuje wystarczająco dużo czasu, aby wytworzyć przeciwciała przeciwko wirusowi.
Ten 3-miesięczny okres jest dłuższy niż okres okienkowy w przypadku innych rodzajów testów; niektóre testy laboratoryjne, na przykład, mogą mieć znacznie krótszy okres okienkowy, do zaledwie kilku tygodni.
Więc wiadomość, którą należy przekazać komuś, kto ma negatywny wynik tego testu, jest następująca: Jeśli angażujesz się w zachowania, które stawiają cię na ryzyko zakażenia HIV w ciągu ostatnich 3 miesięcy i przetestowałeś negatywny, powinieneś dostać retested w późniejszym czasie.
Medscape: Okres okna jest taki sam niezależnie od tego, ile razy ktoś wykonuje test w ciągu 3 miesięcy; nie jest bardziej prawdopodobne, że uzyska pozytywny wynik, jeśli ponownie wykona test w tym samym okresie. Co klinicyści powinni powiedzieć swoim pacjentom o ponownym badaniu?
Dr. Cowan: Zgadza się; ponowne badanie w tym samym okresie niekoniecznie wyeliminuje możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego. Jeżeli dana osoba podejmowała zachowania, które narażały ją na ryzyko zakażenia HIV w ciągu ostatnich 3 miesięcy, lekarz może zalecić ponowne wykonanie testu przy użyciu innego rodzaju testu, który ma krótszy okres, zwłaszcza jeżeli występują oznaki i objawy zakażenia. Na przykład, jeśli ktoś ma objawy grypopodobne i angażuje się w zachowania wysokiego ryzyka, może być rozsądne, aby ta osoba poddała się testowi przy użyciu testu z dużo krótszym okresem okna, takiego jak test, który wykrywa antygeny HIV lub HIV RNA.
Zauważ, że okres okna nie jest koniecznie jedynym powodem, że czułość tego testu jest stosunkowo niższa niż innych testów. Z 8 fałszywie ujemnych wyników, które były widoczne podczas badań klinicznych, tylko 1 został formalnie przypisany testowaniu podczas okresu okienkowego. Nie wiemy, co spowodowało pozostałe 7 fałszywie ujemnych wyników, ale wydaje się, że nie było to spowodowane testowaniem podczas okresu okienkowego. Inne, nieznane czynniki mogły przyczynić się do tych fałszywie ujemnych przypadków; test mógł nie być wykonany prawidłowo lub osoba mogła nie zinterpretować testu prawidłowo.
To podkreśla znaczenie przestrzegania wszystkich instrukcji dokładnie podczas wykonywania testu i interpretowania wyników. Bardzo ważne jest również, aby upewnić się, że zestaw testowy jest prawidłowo przechowywany. Maksymalna temperatura przechowywania wynosi 80° F. Ludzie mają tendencję do pozostawiania rzeczy w swoich samochodach na dłuższy okres czasu, a to może być problem, zwłaszcza w okresie letnim. Ponownie, bardzo ważne jest przestrzeganie wszystkich instrukcji i właściwe przechowywanie testu, aby upewnić się, że nie wystąpią błędy w wyniku czegoś, co zostało zrobione niezgodnie z przeznaczeniem testu.
Więc, podsumowując, nawet jeśli ktoś odczekał odpowiednią ilość czasu — i dlatego obecne jest przeciwciało do wykrycia — nadal istnieje możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego. Dla jednostek angażujących się w zachowania wysokiego ryzyka, kontynuacja profesjonalnego testowania byłaby odpowiednia.
Medscape: Odwrotną stroną tego jest możliwość fałszywie pozytywnego testu. Jak dokładne są pozytywne wyniki, i co należy zrobić w przypadku pozytywnego wyniku?
Dr. Cowan: Fałszywie dodatnia stawka jest dość niska, oparta na próbach klinicznych, które zostały wykonane. Jak wspomniałem wcześniej, wśród osób zakażonych wirusem HIV, 1 na 12 otrzyma wynik fałszywie ujemny. Ale wśród ludzi, którzy nie są zakażeni wirusem HIV, można oczekiwać 1 fałszywego wyniku pozytywnego na 5000 prawdziwych wyników negatywnych, co jest zasadniczo takie samo jak w przypadku testu do użytku profesjonalnego.
Mówiąc to, żaden test nie jest doskonały i będą wyniki fałszywie pozytywne. To ma być test przesiewowy i wymaga potwierdzenia. Jeśli jeden nie dostaje pozytywnego wyniku, to jest bardzo ważne by pójść śladem z dodatkowym profesjonalnym medycznym testing.
Medscape: Użycie tego testu może zmienić sposób, w jaki pacjenci rozpoczynają opiekę nad nosicielami HIV, ponieważ pacjenci pójdą do klinicysty znając już swój status HIV. Co klinicyści mogą zrobić, aby się na to przygotować? Czy powinni zapoznać się z materiałami edukacyjnymi dla pacjentów, które są dołączone do testu, aby wiedzieli, co pacjent widzi i czego mogą się spodziewać, jeśli pacjent przyjdzie do lekarza?
Dr. Cowan: Tak, to z pewnością byłby dobry pomysł. Test jest dostarczany z kilkoma drukowanymi materiałami. Jest tam broszura, która ma służyć jako poradnictwo przed testem, zatytułowana „HIV, testowanie & mnie”, która zawiera podstawowe informacje na temat HIV i testowania. Inna broszura, zatytułowana „Co Twoje wyniki oznaczają dla Ciebie”, jest przeznaczona do doradztwa po teście i zawiera informacje na temat kolejnych kroków i tego, co zrobić z wynikami testu. Zestaw zawiera ołówek do robienia notatek oraz stronę, na której osoba może zapisać przykład tego, jak wygląda test, aby w przypadku pozytywnego — lub negatywnego — wyniku mogła pokazać go klinicyście w celu dalszej opieki.
Jest również wkładka napisana w formacie Q&A, która zawiera informacje na temat działania testów, w tym wyniki badań klinicznych, oraz kiedy test powinien, a kiedy nie powinien być stosowany. Istnieje szereg informacji, które są wyraźnie wyświetlane w odniesieniu do kwestii fałszywych wyników pozytywnych i fałszywych wyników negatywnych, co oznacza wynik negatywny, a co pozytywny, oraz jaki jest okres okienkowy.
Najważniejsze jest to, że istnieje centrum wsparcia konsumenta obsługiwane przez 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, które jest dostępne, aby pomóc ludziom, jeśli mają pytania dotyczące HIV lub używania lub interpretowania testu. Są oni również przygotowani do kierowania ludzi na dodatkowe testy w razie potrzeby i do rozpoczęcia opieki w oparciu o miejsce zamieszkania dzwoniącego. Cały personel w call center będzie dwujęzyczny, więc będą w stanie obsługiwać połączenia zarówno w języku hiszpańskim i angielskim.
Medscape: Czy istnieje zalecany wiek, poniżej którego osoby nie powinny używać tego testu?
Dr Cowan: Tak. Jest on przeznaczony dla osób w wieku 17 lat i starszych. Kiedy ktoś kupuje test w sklepie, na przykład, kod kreskowy będzie informował o wszelkich ograniczeniach wiekowych.
Medscape: Co widzisz jako największe wyzwania z tym testem posuwającym się naprzód?
Dr Cowan: Istnieją wyzwania, które leżą przed nami na wielu poziomach. Ludzie mogą teraz być upoważnieni do testowania się na HIV, ale jest też wiele odpowiedzialności, którą biorą na siebie. Muszą zrozumieć ograniczenia testu, jak należy go używać i co tak naprawdę oznaczają jego wyniki. Dla klinicystów wyzwaniem jest próba zachęcenia osób z grupy podwyższonego ryzyka do regularnego testowania się, a dla tych, którzy są HIV pozytywni, do rozpoczęcia opieki. Istnieje wyzwanie związane z nadzorem po wprowadzeniu na rynek, aby sprawdzić, jak dobrze test sprawdza się w rękach ludzi, którzy go używają. Podejmowane są wysiłki w celu uzyskania największych korzyści dla zdrowia publicznego wynikających z wykonywania szybkich testów na HIV w warunkach domowych.