Szpitale z trudem radzą sobie z przerażającym i długotrwałym 'delirium na OIT’

Kiedy jego gorączka wzrosła, myślał, że ktoś go podpala. Kiedy sanitariusze wsunęli go do rezonansu magnetycznego, myślał, że wkładają go do pieca. Częste zmiany cewników wydawały się być seksualnym wykorzystywaniem. Dializy? Myślał, że ktoś pobiera krew z ciała martwej kobiety i wstrzykuje ją do jego żył.

Takie przerażające, gwałtowne halucynacje dręczyły Davida Jonesa, obecnie 39-latka, podczas sześciotygodniowego pobytu na oddziale intensywnej terapii w chicagowskim Northwestern Memorial Hospital – i przez wiele miesięcy po wypisaniu. Myślał, że wariuje i czuł się bardzo samotny.

Nie był.

reklama

Uznając powszechność problemu, lekarze i pielęgniarki w całym kraju prowadzą obecnie ambitną kampanię mającą na celu zmianę praktyk stosowanych na oddziałach intensywnej terapii, aby ograniczyć przypadki „majaczenia na OIOM-ie” – nagłego i intensywnego zamętu, który może obejmować halucynacje, urojenia i paranoję.

Gdziekolwiek od jednej trzeciej do ponad 80 procent pacjentów OIT cierpi z powodu delirium podczas ich pobytu w szpitalu. A jedna czwarta wszystkich pacjentów OIT cierpi na zespół stresu pourazowego po wyjściu ze szpitala, co jest wskaźnikiem porównywalnym z rozpoznaniami PTSD wśród weteranów wojennych i ofiar gwałtu. Pacjenci z delirium na OIOM-ie mają mniejsze szanse na przeżycie i bardziej prawdopodobne jest, że doznają długotrwałego uszkodzenia funkcji poznawczych, jeśli to zrobią.

reklama

„To jest ogromny, ogromny problem zdrowia publicznego”, powiedział dr Wes Ely, pulmonolog i profesor medycyny i opieki krytycznej w Vanderbilt University Medical Center w Nashville, Tenn…, który jako jeden z pierwszych dostrzegł zakres problemu.

Ely naciska na swoich kolegów z oddziałów intensywnej terapii w całym kraju, aby ograniczyli stosowanie środków uspokajających i respiratorów oraz popychają pacjentów, aby stanęli na nogi tak szybko, jak to możliwe, w celu zminimalizowania delirium. W rozmowach, które przeprowadza, aby zwrócić uwagę na ten problem, pokazuje pacjentów rozmawiających i wysyłających SMS-y, gdy są pod respiratorem – co jest dużym odstępstwem od tradycyjnej praktyki silnego uspokajania ich. Pokazuje również pacjentów spacerujących po szpitalnych korytarzach pomimo poważnych obrażeń.

Kampania „Wyzwolenie OIT”, której Ely współprzewodniczy, jest organizowana przez Society for Critical Care Medicine, grupę zawodową zrzeszającą klinicystów z OIT. Jeśli kampania się powiedzie, poprawi wyniki leczenia pacjentów i obniży koszty szpitala.

Ale trudno ją sprzedać.

Mimo ciężkiego klinicznego żniwa, delirium na OIT jest często ignorowane. Oddziały intensywnej terapii są tak stresujące, głośne i szybkie, że delirium jest często pomijane.

„Możesz mieć jednego pacjenta we wstrząsie, podczas gdy inny musi być ponownie zaintubowany, więc ludzie są zajęci,” powiedział dr Matt Aldrich, anestezjolog, który wdraża Kampanię Wyzwolenia OIT na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco, w Centrum Medycznym, gdzie kieruje opieką nad dorosłymi w stanie krytycznym. „Delirium zdecydowanie zeszło na dalszy plan.”

Nie chodzi o to, że klinicyści nie wierzą w protokoły, powiedział Aldrich. To jest po prostu trudno znaleźć czas, aby je wdrożyć. „Wyzwaniem jest zwolnić siebie i robić rzeczy, które trzeba robić. To jest codzienna praca. To jest konserwacja,” powiedział. „To nie pozwalanie małym rzeczom na poślizg i wpadanie w stare schematy.”

Podtrzymywanie pacjentów przy życiu – ale kosztem

W pewnym sensie delirium na oddziale intensywnej terapii to problem zrodzony z sukcesu: Dzisiejsze oddziały intensywnej terapii utrzymują przy życiu pacjentów, którzy nie przeżyliby 20, 10, a nawet 5 lat temu. Oddziały intensywnej terapii zaszły tak daleko w ograniczaniu problemów takich jak sepsa i zespół ostrej niewydolności oddechowej, że stworzyły ogromną populację „ocalałych z OIT” – tych, którzy przeżyli, ale skończyli z poważnym urazem psychicznym i umysłowym.

„Kiedyś nazywaliśmy to psychozą OIT”, powiedział Justin DiLibero, specjalista pielęgniarstwa klinicznego pracujący nad ograniczeniem delirium na OIT neurochirurgicznym w Beth Israel Deaconess Medical Center w Bostonie. „Wiedzieliśmy, że to częste zjawisko, ale sądziliśmy, że pacjentom poprawia się po powrocie do domu. Teraz wiemy, że przychodzą do szpitala jako jedna osoba, a wychodzą jako ktoś inny.”

Członkowie rodziny często jako pierwsi zauważają, że ich bliscy „nie są sobą”. Pacjenci mogą zachowywać się paranoicznie, wpadać w gniew lub po prostu wydawać się całkiem głupi, na przykład planując duże gale, gdy są jeszcze zaintubowani.

Pomimo że dokładne przyczyny majaczenia na OIT nie są w pełni poznane, czynniki ryzyka wydają się obejmować wentylację, która może zmniejszyć przepływ tlenu do mózgu, oraz silną sedację, szczególnie przy użyciu benzodiazepin, które mogą mieć działanie neurotoksyczne. Niemobilność i ograniczenia fizyczne wydają się również przyczyniać do cierpienia psychicznego. Brak snu, głośne alarmy, ciągłe namawianie przez pielęgniarki i lekarzy oraz niezdolność pacjentów do utrzymania aparatów słuchowych i okularów na sobie również mogą się do tego przyczynić.

Skutki mogą utrzymywać się długo po wypisie.

„Jak tylko wróciłam do domu pojawiły się problemy poznawcze, naprawdę poważne problemy z paniką, retrospekcje, wszystko bardzo makabryczne”, powiedziała Jones. „Czułem się, jakbym przeszedł miesiące tortur. Bałam się zasnąć. Budziłem się zlany zimnym potem.”

Jones trafił do szpitala w 2012 roku z bólami brzucha, które okazały się być spowodowane ostrym martwiczym zapaleniem trzustki. Jego trzustka dosłownie trawiła się sama; potem inne organy zaczęły szwankować. Został podłączony do aparatury podtrzymującej życie: Pod respiratorem i dializą, karmiony przez rurkę, krępy i wysportowany Jones stracił 70 ze swoich 260 funtów. Po dziewięciu dniach pobytu w szpitalu lekarze zebrali jego rodzinę, aby się z nim pożegnać.

Dzięki operacji, powodzi antybiotyków i oddanemu personelowi szpitala Jones przeżył. Jest niesamowicie wdzięczny za opiekę, którą otrzymał.

Ale jest również zły, teraz, kiedy wie, jak powszechne jest delirium na OIOM-ie, że ani jedna osoba nie rozmawiała z nim lub jego rodziną o problemach psychicznych i psychologicznych, z którymi boryka się tak wielu pacjentów OIOM-u.

„Pomyślałem, 'Dlaczego na świecie nie jest to zawarte w instrukcjach po wypisie?” powiedział Jones w wywiadzie telefonicznym z Chicago, gdzie wrócił do pracy jako analityk prawny. „Byli tacy szczęśliwi, że uratowali mi życie. Ale nikt nie powiedział mi, że mam się tego spodziewać.”

Kultura 'ochrony’ pacjentów za pomocą sedacji

Ely zawsze był dumny z pracy wykonywanej na swoim oddziale intensywnej terapii. Jednak pod koniec lat 90. zaczął zauważać coś bardzo niepokojącego: Wielu z jego pacjentów nie radziło sobie dobrze po wyjściu ze szpitala. Niektórzy byli poważnie upośledzeni. Wielu z nich nie mogło wrócić do pracy.

„Nie mogli znaleźć swoich samochodów ani wyrównać stanu swoich książeczek czekowych”, powiedział. „Zastanawialiśmy się, 'Co się z nimi stało na oddziale intensywnej terapii? Co poszło nie tak?”

Ely był wstrząśnięty tymi spotkaniami, ale kiedy próbował poruszyć ten temat z innymi lekarzami zajmującymi się intensywną terapią lub specjalistami od opieki krytycznej, a nawet z Narodowymi Instytutami Zdrowia, nie uzyskał żadnego odzewu.

Jego wezwanie do złagodzenia ograniczeń w krępowaniu i uspokajaniu pacjentów było sprzeczne z tym, co według Ely’ego było głęboko zakorzenioną – i głęboko paternalistyczną – kulturą oddziałów intensywnej terapii. „Idea od dawna była taka: 'Chcemy utrzymać cię w stanie nieprzytomności, abyś nie cierpiał'” powiedział Ely. „Myśleliśmy, że 'chronimy’ pacjentów.”

Istniały również kwestie praktyczne: Mocno uspokojeni pacjenci są o wiele łatwiejsi w pracy dla pielęgniarek niż pacjenci, którzy są przestraszeni, pobudzeni lub cierpią z powodu bólu. I może być bardzo trudno wykryć delirium u pacjentów, którzy są letargiczni i wydają się nieświadomi – ale mogą mieć urojenia i cierpieć. „Powiedzieli mi, że jestem w śpiączce”, powiedział Jones. „Ale ja byłem świadomy.”

Ely spędził ostatnie dwie dekady badając tę kwestię i gromadząc rodzaj danych, które zaczynają przekonywać jego kolegów. Badanie z 2013 roku, na przykład, wykazało, że prawie 75 procent pacjentów oddziałów intensywnej terapii rozwinęło delirium podczas pobytu w szpitalu. W około jednej trzeciej tych przypadków, ich problemy poznawcze były tak poważne, że nawet rok po wypisaniu ze szpitala, naśladowały łagodne urazowe uszkodzenie mózgu.

Aby zminimalizować takie uszkodzenia, Ely opracował protokół nazwany ABCDEF, z krokami takimi jak ocena delirium, mądry wybór środków uspokajających i popychanie pacjentów do wczesnej mobilności.

Kiedy procedury są wdrażane, wydają się działać cuda.

W Beth Israel Deaconess Medical Center, zespoły opieki na medycznych oddziałach intensywnej terapii zmniejszyły liczbę pacjentów z delirium o 60 procent od 2012 roku, co przyniosło oszczędności rzędu tysięcy na jednego pacjenta. Udało im się to dzięki dokładnej ocenie pacjentów pod kątem majaczenia, upewnieniu się, że wielu członków zespołu opieki zgadza się z tą oceną, a następnie ograniczeniu sedacji, a zwłaszcza stosowania benzodiazepin, kiedy tylko było to możliwe.

„Codziennie omawialiśmy każdego pacjenta, a majaczenie było częścią dyskusji”, powiedział DiLibero, pielęgniarz specjalista, który prowadził projekt finansowany przez American Association of Critical-Care Nurses, które niedawno wydało ostrzeżenie o majaczeniu dla swoich członków. Kiedy pielęgniarki nie były pewne, co robić, DiLibero powiedziała, że mogą wezwać „mistrzów pielęgniarstwa”, którzy działają jako mentorzy i liderzy.

Wyszukiwanie majaczenia jest szczególnie ważne u starszych pacjentów. Bez dokładnej oceny, u starszych pacjentów z delirium może zostać błędnie zdiagnozowana demencja i niepotrzebnie wysłani do domów opieki.

Projekt w Beth Israel zadziałał tak dobrze, że został przyjęty przez inne oddziały intensywnej terapii w innych szpitalach regionalnych. Ale nie było łatwo się tam dostać. DiLibero pracował nad tym zagadnieniem od 2010 roku, a jego zaangażowanie było spowodowane widokiem tak wielu pacjentów oddziałów intensywnej terapii, w tym jego własnej babci, cierpiących na delirium.

„Dotarcie do tego punktu wymagało wielu lat wspólnych wysiłków”, powiedział. „To było o zmianie kultury”. Ta zmiana jest teraz wyczuwalna w jego jednostce.

„Kiedy zaczynałem na OIOM-ie, każdy, kto miał być zaintubowany, wszyscy byliby uspokojeni, dość głęboko uspokojeni”, powiedział DiLibero. „Teraz niektórzy pacjenci są całkowicie pozbawieni środków uspokajających, podczas gdy nadal są pod respiratorem. Nigdy nie sądziłem, że to zobaczę.”

Choć istnieje zgoda co do tego, że zapobieganie delirium jest niezwykle istotne, gdy tylko jest to możliwe, wciąż pozostaje wiele pytań dotyczących tego, jak najlepiej leczyć delirium po jego wystąpieniu. Vanderbilt jest jednym z niewielu szpitali, które oferują centrum leczenia po OIOM-ie; otwarte w 2012 roku, przyciąga pacjentów z całego kraju. W centrum pacjenci są leczeni przez zespół składający się z lekarza z OIOM-u, pielęgniarki, farmaceuty, menedżera i neuropsychologa, którzy pracują razem, aby pomóc pacjentom zrozumieć i złagodzić objawy.

Jones powiedział, że terapia w Chicago była dla niego wielką pomocą i obejmowała powrót do pokoju na OIOM-ie, aby lepiej zrozumieć jego halucynacje.

Jones jest również zaangażowany w publiczne mówienie o swoich doświadczeniach w nadziei, że inni nie będą cierpieć tak jak on. I zawsze nosi w teczce starannie sformułowaną dyrektywę życiową, która jasno określa, że każde intensywne leczenie, którego może potrzebować, jest prowadzone w sposób, który jest mniej prawdopodobny, aby spowodować delirium.

„Tak zła, jak moja choroba była”, powiedział, „okres po OIOM-ie był bardziej traumatyczny.”

.