TYPY JASKRY I ICH WPŁYW NA LECZENIE KATARAKTY
W przypadku braku obwodowej synechii przedniej, oczy z zaćmą, jaskrą i postępującym zwężeniem kąta mogą reagować na inne metody niż zabieg łączony. Rozmiar soczewki zwiększa się wraz ze starzeniem i może dodatkowo zwężać i tak już uszkodzony kąt. Irydotomia laserowa u takich pacjentów może ułatwić kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego poprzez uwolnienie komponentu bloku źrenicznego i umożliwienie poszerzenia kąta. Wielu takich pacjentów z jaskrą pierwotną z zamknięciem kąta (primary angle-closure glaucoma, PACG) często wykazuje znaczną poprawę kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego po usunięciu zaćmy, co sugeruje istnienie komponentu fakomorficznego w ich podstawowej chorobie, nawet w obecności irydotomii.14-16 W związku z tym, jeśli u nieazjatyckiego pacjenta z PACG występuje względnie dobra kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego przy minimalnym leczeniu farmakologicznym i dowody na obecność ponad 50% dostępnej siatkówki trabekularnej, wystarczające może być wykonanie samego zabiegu usunięcia zaćmy i wszczepienia IOL,17 z dużym prawdopodobieństwem, że jaskra pozostanie pod kontrolą, jeśli nie ulegnie poprawie. Zaleca się również alternatywne podejście polegające na połączeniu fakoemulsyfikacji z goniosynechializą, co pozwala uniknąć operacji filtracyjnej.18
Oczy chore na cukrzycę z pierwotną jaskrą z otwartym kątem przesączania są narażone na pogorszenie stanu zdrowia oczu po operacji zaćmy, z implantacją soczewki lub bez niej. W czasach wewnątrztorebkowej ekstrakcji zaćmy częstość występowania jaskry neowaskularnej wynosiła aż 9% po operacji wewnątrztorebkowej, co stanowiło odsetek niemal identyczny z tym, jaki odnotowano w przypadku jaskry neowaskularnej po operacji ECCE w przypadku nieumyślnej lub celowej kapsulotomii (11%).19 Odsetek ten kontrastuje ze znacznie zmniejszonym ryzykiem wystąpienia jaskry rubeotycznej w przypadku obecności nienaruszonej torebki. Często naruszenie torebki jest nieuniknione w czasie operacji zaćmy/IOL; później może być nieuniknione z powodu konieczności wykonania kapsulotomii w celu maksymalizacji widzenia lub okulistycznej wizualizacji dna oka.
Podobne wyniki odnotowano w dużym retrospektywnym badaniu przypadków ECEE z dużym nacięciem, w którym dokonano ważnego rozróżnienia, czy retinopatia cukrzycowa proliferacyjna była obecna przed operacją zaćmy. Jeśli była obecna, odsetek jaskry neowaskularnej wynosił 40%, a odsetek krwotoku do ciała szklistego związanego z usunięciem zaćmy przekraczał 20%.20 Należy dołożyć wszelkich starań, aby zająć się przedproliferacyjną siatkówką za pomocą fotokoagulacji panretinalnej przed usunięciem zaćmy. W przypadku rzeczywistej neowaskularyzacji tęczówki lub retinopatii proliferacyjnej doniesienia o skuteczności bevacizumabu (Avastin™) podawanego dożylnie w celu czasowego wywołania regresji neowaskularyzacji w przednim odcinku oka (a tym samym o jego potencjalnej przydatności w okresie przedoperacyjnym) są zachęcające.21-24
Mimo że w bezpośrednim okresie pooperacyjnym obserwuje się problemy związane z tworzeniem się fibryny i niedowidzeniem, ogólny wskaźnik powodzenia zarówno w zakresie poprawy widzenia, jak i kontroli IOP jest nadal dobry w oczach pacjentów z cukrzycą.25 Istnieje jednak większe prawdopodobieństwo rozwoju jaskry z blokiem źrenicznym w takich oczach.26 Chociaż obwodowa irydektomia nie jest obecnie rutynowo wykonywana przez większość chirurgów zajmujących się implantacją soczewek (zwłaszcza w przypadku skroniowych nacięć rogówki), w planowaniu operacji zaćmy u pacjentów z retinopatią cukrzycową zaleca się rozważenie chirurgicznej irydektomii lub dostępu do pooperacyjnej irydotomii laserowej.
Pacjenci, u których występuje pseudoeksfoliacja, są z pewnością bardziej podatni na rozwój zaćmy i mają znacznie większe powiązanie z jaskrą (jak również z subtelnymi anomaliami systemowymi27), które muszą być wykryte przed ekstrakcją zaćmy.28,29 Wiele cech oka z pseudoeksfoliacją sprawia, że operacja zaćmy jest szczególnie trudna, w tym (1) tendencja do niepełnej mydriazy, z następującą po niej małą źrenicą, która może komplikować ekstrakcję zaćmy; (2) tendencja do wielokrotnych wyzwań chirurgicznych – fakodonezji, podwichnięcia soczewki, luźności lub dehiscencji zygzaka oraz pęknięcia torebki z przemieszczeniem soczewki i utratą ciała szklistego30; (3) rogówka, która może być bardziej podatna na uszkodzenie śródbłonka; (4) tendencja do wystąpienia krwotoku podczas operacji oraz (5) tendencja do niepewnej integralności zonularnej, co sprawia, że nawet implant soczewki typu in-the-bag może przemieścić się do ciała szklistego.31 Nierozpoznane podwichnięcie soczewki z powodu słabych zonuli jest często odnotowywane śródoperacyjnie,32 ale kiedy ten stan jest przewidywany, dobre wyniki są mimo wszystko możliwe przy ostrożnej fakoemulsyfikacji,33 rozsądnym użyciu wiskoelastyków, retraktorów źrenicznych, pierścieni napinających torebkę i innych zaawansowanych technik zaćmy.34
Oczy z jaskrą uveitic obejmują szerokie spektrum chorób i reakcji okołooperacyjnych. Chociaż operacje zaćmy i IOL można wykonywać bez incydentów w oczach z heterochromicznym zapaleniem błony naczyniowej oka Fuchsa,35 w innych doniesieniach zaobserwowano kilka specyficznych cech tego stanu, które mają bezpośredni wpływ na postępowanie z oczami z zaćmą.36 W grupie ponad 103 pacjentów z tym stanem u około 25% wystąpiła jaskra z otwartym kątem.37 Jednak u wielu pacjentów rozwinęło się trwałe zapalenie i obwodowe synechie przednie, rubeoza tęczówki i kąta, blok źreniczny i nawracające przeczulice. Kiedy ci pacjenci zostali poddani operacji jaskry, ponad połowa z nich nie przeszła standardowej operacji filtracyjnej (przy braku antymetabolitów). Podobne problemy mogą pojawić się w oczach z innymi stanami przewlekłego zapalenia błony naczyniowej i jaskrą wtórną. To właśnie stan zapalny, a nie jaskra, jest odpowiedzialny za wiele potencjalnych powikłań pooperacyjnych operacji łączonych: niepowodzenie filtracji, przyspieszone zwłóknienie tylnej torebki, torbielowaty obrzęk plamki (CME), włókniste zapalenie tęczówki, itp. Maksymalna okołooperacyjna kontrola stanu zapalnego jest niezbędna.38
Okresowo można docenić luźną lub podwichniętą soczewkę wynikającą z traumatycznego pęknięcia niektórych zonules. W takich przypadkach soczewka może przesunąć się do przodu, zwiększając blok źreniczny i zwężając kąt. Można to podejrzewać, jeśli komora jest jednostronnie płytka, jeśli w przeszłości doszło do urazu lub jeśli widoczna jest irydodoncja. W takich przypadkach cykloplegia może pogłębić komorę, poszerzyć kąt i pozwolić chirurgowi na wykrycie ciała szklistego przed soczewką, jeśli istnieje prawdziwe podwichnięcie. W celu poprawy kontroli jaskry w tych oczach można podjąć próbę irydotomii laserowej, wykonywanej z dala od obszaru wypadania ciała szklistego. Podobnie jak w przypadku zaćmy pourazowej, takie sytuacje chirurgiczne mogą wymagać złożonych manewrów: lensektomii z witrektomią; pierścieni napinających torebkę i retraktorów źrenicznych; wsparcia sulcus-IOL itp.39
Jeśli kąt jest otwarty, a rogówka zdrowa, implantacja przedniej komory IOL jest opcją. Alternatywą jest scleral fixation of a posterior chamber IOL behind the iris plane after vitrectomy or loss of the capsule.40-45 This challenging option should be reserved for surgeons skilled in this procedure. U pacjentów poddanych penetrującej keratoplastyce odnotowano wiele powikłań związanych z tą techniką, w tym CME, zaostrzenie jaskry i decentrację IOL.46,47 Ten profil podwyższonego ryzyka zasługuje na ostrożność w przypadku rozważania operacji w oku z jaskrą.
.