Staphylococcus aureus Bloodstream Infections: Definitions and Treatment

Abstract

Bakteriemia wywołana przez Staphylococcus aureus jest poważnym zakażeniem związanym z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością i często prowadzi do zakażeń przerzutowych, takich jak infekcyjne zapalenie wsierdzia, które mają negatywny wpływ na wyniki leczenia pacjentów. Zwracamy uwagę na znaczenie stosowania precyzyjnych definicji bakteriemii niepowikłanej i bakteriemii powikłanej oraz przedstawiamy opis przypadku, aby podkreślić potrzebę przedłużonego leczenia i ścisłego monitorowania pacjentów z czynnikami ryzyka powikłań związanych z bakteriemią S. aureus. Tradycyjnie, leczenie z wyboru bakteriemii wywołanej przez S. aureus zależało w dużym stopniu od wrażliwości patogenu na metycylinę. Nowe antybiotyki o udowodnionej skuteczności zarówno wobec szczepów wrażliwych, jak i opornych są szczególnie atrakcyjne w terapii empirycznej. Dokonano przeglądu środków przeciwdrobnoustrojowych, które są obecnie dostępne do stosowania w leczeniu zarówno wrażliwych na metycylinę, jak i opornych na metycylinę bakterii S. aureus oraz dowodów naukowych, które stanowią podstawę do stosowania tych środków w tym wskazaniu.

Staphylococcus aureus jest wszechstronnym i zjadliwym patogenem u ludzi, którzy służą jako naturalne rezerwuary tego patogenu. Stale wzrasta liczba zakażeń wywołanych przez gronkowce, zarówno przez szczepy nabyte w środowisku, jak i w szpitalach. Jednocześnie leczenie tych zakażeń staje się coraz trudniejsze ze względu na rosnącą częstość występowania szczepów wielolekoopornych. S. aureus jest główną przyczyną bakteriemii i zapalenia wsierdzia. Bakteriemia wywołana przez S. aureus (SAB) wiąże się z istotną zachorowalnością. W serii 724 kolejnych pacjentów z SAB, 246 pacjentów (34%) rozwinęło zakażenia przerzutowe, 89 pacjentów (12%) otrzymało diagnozę zapalenia wsierdzia, a 12-tygodniowa śmiertelność wyniosła 22% (157 pacjentów zmarło). Nawet wśród pacjentów, u których bakteriemia pochodziła z cewnika dożylnego, częstość występowania zakażeń przerzutowych wynosiła 14%. Wirulentna natura S. aureus wymaga rygorystycznego postępowania zarówno w podejrzanych, jak i potwierdzonych przypadkach SAB. W niniejszym artykule rozważono dostępne opcje antybiotykowe w leczeniu SAB, dokonując przeglądu wyników badań klinicznych. Czas trwania antybiotykoterapii jest rozważany w kontekście istnienia i charakteru powikłań lub prawdopodobnego ryzyka rozwoju powikłań .

Czas trwania terapii w przypadku SAB

SAB wiąże się ze znaczną śmiertelnością i powikłaniami, takimi jak infekcyjne zapalenie wsierdzia (IE), zapalenie kości kręgów i nawracające zakażenia. Jednakże, powikłania mogą być trudne do zidentyfikowania w czasie początkowego pozytywnego wyniku posiewu krwi. Fowler i wsp. opracowali system punktacji ryzyka oparty na obecności 4 czynników, aby oszacować prawdopodobieństwo rozwoju powikłań. Wynik SAB jest równy sumie punktów za poszczególne czynniki ryzyka: po 1 punkcie za zakażenie nabyte przez społeczność, zmiany skórne sugerujące ostre zakażenie ogólnoustrojowe i utrzymującą się gorączkę w ciągu 72 h oraz 2 punkty za dodatni wynik kontrolnego posiewu krwi w ciągu 48-96 h. Przewidywany wskaźnik powikłań wynosi 16%, jeśli nie występują żadne czynniki i wzrasta wraz z obecnością każdego czynnika ryzyka do przewidywanego wskaźnika 90%, jeśli wszystkie czynniki są obecne (rycina 1) .

Czas trwania terapii SAB powinien zależeć od tego, czy zakażenie jest powikłane, czy też nie, zgodnie z następującymi niezależnymi czynnikami predykcyjnymi: dodatni wynik kontrolnego posiewu krwi w 48-96 h (OR, 5.58; P<.001), zakażenie nabyte w społeczności (OR, 3.1; P=.002), utrzymująca się gorączka w 72 h (OR, 2.23; P<.001) i zmiany skórne sugerujące ostre zakażenie ogólnoustrojowe (OR, 2.04; P<.001) . Zmiany skórne są jednak rzadkie, występują jedynie u ∼7% pacjentów. Zalecany czas trwania terapii w przypadku powikłanego SAB wynosi 4-6 tygodni .

Bakteriemia niepowikłana została zdefiniowana przez Fowlera i wsp. jako przypadki spełniające wszystkie następujące kryteria: zakażenie związane z cewnikiem i usunięcie cewnika, ujemny wynik kontrolnego posiewu krwi, poprawa stanu zdrowia w ciągu 72 h, prawidłowe wyniki echokardiogramu przezprzełykowego, brak materiału protetycznego w stawach lub przestrzeni wewnątrznaczyniowej oraz brak objawów sugerujących zakażenie przerzutowe. W przypadku niepowikłanej bakteriemii 2-tygodniowy czas leczenia może być wystarczający do osiągnięcia wyleczenia klinicznego. Istnieją jednak dane z badania dotyczącego zasadności 2-tygodniowej terapii w przypadku SAB związanego z cewnikiem, które sugerują, że nawet pacjenci z niepowikłaną bakteriemią mają większe szanse na wyleczenie, gdy otrzymują >2 tygodnie terapii w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymują <2 tygodnie, chociaż liczba pacjentów, którzy otrzymali <2 tygodnie terapii była niewielka. Pozorny brak skuteczności 2-tygodniowej terapii może być wynikiem niepowodzenia lekarzy w precyzyjnym kategoryzowaniu ryzyka pacjentów lub może wynikać z niezdolności powyższych kryteriów do dokładnej identyfikacji odpowiednich pacjentów. Na przykład, u pacjentów z SAB związanym z centralnym cewnikiem żylnym stwierdzono 71% częstość występowania zakrzepicy (definitywnej lub możliwej). Ten dodatkowy czynnik może pomóc wyjaśnić, dlaczego terapia przez >2 tygodnie jest konieczna do wyleczenia tych zakażeń. Czy antykoagulacja pomoże w leczeniu zakażonych zakrzepów żylnych jest kwestią wymagającą dalszych badań.

Studium przypadku

Następujący opis przypadku podkreśla potrzebę przedłużonego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka powikłań związanych z SAB oraz potrzebę ścisłego monitorowania, w tym ciągłych wysiłków w celu identyfikacji potencjalnych powikłań w postaci głęboko umiejscowionych zakażeń przerzutowych. 44-letni mężczyzna przyjmujący narkotyki dożylnie został przyjęty do szpitala z gorączką i bólem pleców i rozpoczął leczenie wankomycyną (1 g podawany dożylnie co 12 h); średnie stężenie w surowicy wynosiło 15 µg/ml.

Wszystkie 3 posiewy krwi były dodatnie w kierunku S. aureus opornego na metycylinę (MRSA), a echokardiografia przezklatkowa i rezonans magnetyczny kręgosłupa nie wykazały istotnych nieprawidłowości. Gorączka utrzymywała się w ciągu pierwszego tygodnia, a 1 z 3 kolejnych posiewów krwi był dodatni w kierunku MRSA.

Pacjent został wypisany ze szpitala po pełnym 6-tygodniowym kursie leczenia wankomycyną, ale powrócił 2 tygodnie później z dusznością i bólem pleców. Był gorączkujący, z nowym szmerem skurczowym, a dodatkowe 3 posiewy krwi były pozytywne dla MRSA. Badanie echokardiograficzne przezprzełykowe ujawniło dużą wegetację zastawki mitralnej, jak również znaczną niedomykalność mitralną i ropień okołozastawkowy. Rezonans magnetyczny kręgosłupa wykazał zapalenie kości dolnego odcinka lędźwiowego i górnego odcinka krzyżowego oraz ropień psoas. Pacjentkę poddano zabiegowi naprawczemu zastawki mitralnej oraz usunięciu i drenażowi ropnia sutka. MIC wankomycyny określono na 1 µg/ml; dlatego pacjent ponownie rozpoczął leczenie wankomycyną (1 g podawany dożylnie co 12 h przez 6 tygodni); tak jak poprzednio, średnie stężenie w surowicy wynosiło 15 µg/ml. Następnie pacjent utracił prawo do dalszej obserwacji.

Opcje leczenia przeciwdrobnoustrojowego w przypadku SAB

Agencja ds. Żywności i Leków Stanów Zjednoczonych (FDA) rozumie i uznaje, że SAB jest zakażeniem o wyjątkowej zjadliwości, którego wynik nie zależy od obecności lub braku możliwego do określenia pochodzenia. Natomiast Europejska Agencja Leków nie uznaje obecnie bakteriemii wywołanej przez jakikolwiek patogen jako odrębnego „wskazania” do zatwierdzenia nowego antybiotyku w przypadku braku znanego lub podejrzewanego podstawowego miejsca zakażenia. Podobnie, wytyczne dotyczące leczenia bakteriemii opierają się głównie na specyficznych miejscach zakażeń towarzyszących, takich jak IE i zakażenia związane z cewnikami. Wybór leków przeciwbakteryjnych do leczenia SAB jest zwykle dokonywany na podstawie kombinacji wrażliwości na antybiotyki, lokalnych ograniczeń recepturowych, doświadczenia klinicznego i często mniej rygorystycznych danych z badań klinicznych. Ostatnio Europejska Agencja Leków uczyniła krok w kierunku uznania SAB za wskazanie, zatwierdzając daptomycynę do leczenia SAB związanego z powikłanymi zakażeniami skóry i tkanek miękkich lub z prawostronną IE.

Methicillin-Susceptible S. aureus (MSSA) Bacteremia

Wybór i powodzenie schematu leczenia przeciwdrobnoustrojowego w leczeniu SAB zależały w dużej mierze od wrażliwości patogenu na metycylinę. Antybiotyki, które mogą być stosowane w leczeniu bakteriemii MSSA, obejmują oporne na penicylinazę penicyliny półsyntetyczne, takie jak flukloksacylina (0.25-2 g podawana dożylnie co 6 h lub we wlewie ciągłym); cefalosporyny pierwszej generacji, takie jak cefazolina (2 g podawane dożylnie co 8 h lub we wlewie ciągłym); oraz cykliczny lipopeptyd daptomycyna (6 mg/kg mc. podawane dożylnie raz na 24 h; wskazana w SAB związanym z powikłanymi zakażeniami skóry i tkanek miękkich lub ze znanym lub podejrzewanym prawostronnym IE). Skuteczność daptomycyny w leczeniu OZUŚ i IE badano w pierwszym, według naszej wiedzy, randomizowanym badaniu dotyczącym zapalenia wsierdzia, przeprowadzonym w ciągu >20 lat. Wykazano, że daptomycyna ma skuteczność podobną do standardowej terapii w leczeniu zarówno bakteriemii MSSA i MRSA, jak i prawostronnego IE .

Ciągły wlew flukloksacyliny oceniano u 20 pacjentów z bakteriemią MSSA, a kliniczne i mikrobiologiczne wyleczenie uzyskano u 82% . W innym badaniu na małą skalę flukloksacylina wykazała skuteczność kliniczną na poziomie ⩾89% w leczeniu innych poważnych zakażeń wywołanych przez wrażliwe na metycylinę drobnoustroje Gram-dodatnie. Korzyści kliniczne wynikające ze stosowania penicylin w połączeniu z aminoglikozydami w leczeniu zakażeń gronkowcowych nie zostały jeszcze udowodnione. W szczególności, dodanie gentamycyny do nafcyliny w leczeniu zapalenia wsierdzia S. aureus nie wykazało zauważalnego wpływu na wskaźniki zachorowalności i śmiertelności i było związane ze zwiększoną nefrotoksycznością .

Wankomycyna jest antybiotykiem glikopeptydowym, który jest szeroko stosowany w leczeniu zakażeń gronkowcami opornymi na metycylinę i enterokokami opornymi na ampicylinę . Nie jest on jednak najskuteczniejszym lekiem w leczeniu zakażeń MSSA, nie jest też do tego zalecany. Stryjewski i wsp. oceniali prospektywnie wyniki kliniczne u 123 pacjentów poddawanych hemodializie, u których stwierdzono bakteriemię MSSA, leczonych wankomycyną lub cefazoliną. Niepowodzenie leczenia, definiowane jako zgon lub nawrót zakażenia, określano po 12 tygodniach od pierwszego dodatniego wyniku posiewu krwi, a w analizie wieloczynnikowej uwzględniano czynniki zakłócające. Niepowodzenie leczenia występowało częściej wśród pacjentów, którzy otrzymywali wankomycynę niż wśród tych, którzy otrzymywali cefazolinę (31,2% vs. 13,0%; P=,02). Czynniki niezależnie związane z niepowodzeniem leczenia w analizie wieloczynnikowej obejmowały stosowanie wankomycyny (OR, 3,53; 95% CI, 1,15-13,45) i utrzymanie dostępu do hemodializy (OR, 4,99; 95% CI, 1,89-13,76). Autorzy doszli do wniosku, że przy braku specyficznych dla pacjenta okoliczności (np. alergia na β-laktamy) nie należy kontynuować leczenia wankomycyną poza terapią empiryczną u pacjentów poddawanych hemodializie, u których doszło do bakteriemii MSSA. Potwierdzenie tych wyników zostało opublikowane przez Chang i wsp. Wyniki dużego, prospektywnego, obserwacyjnego badania wykazały, że pacjenci z bakteriemią MSSA, którzy otrzymali terapię wankomycyną, mieli wyższy wskaźnik nawrotów i niepowodzeń mikrobiologicznych niż ci, którzy otrzymali terapię nafcyliną.

Bakteriemia MRSA

Daptomycyna, wankomycyna, teikoplanina, linezolid, trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) i chinuprystyna-dalfoprystyna są potencjalnymi opcjami w leczeniu bakteriemii MRSA. Skuteczność daptomycyny w leczeniu bakteriemii MRSA została wykazana w badaniu klinicznym. W otwartym badaniu opisanym przez Fowlera i wsp. 124 pacjentów z SAB z lub bez IE zostało losowo przydzielonych do otrzymywania daptomycyny (6 mg/kg podawane dożylnie co 24 h), a 122 zostało losowo przydzielonych do otrzymywania standardowego leczenia, tj. początkowej gentamycyny w małej dawce przez 4 dni (1 mg/kg co 8 h) plus 10-42 dni albo penicyliny antystafilokokowej (2 g co 4 h) w przypadku zakażenia MSSA, albo wankomycyny (1 g co 12 h, z odpowiednim dostosowaniem) w przypadku zakażenia MRSA. Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności było powodzenie leczenia w 42 dni po zakończeniu terapii. W zmodyfikowanej analizie intention-to-treat sukces leczenia osiągnięto u 53 (44,2%) ze 120 pacjentów, którzy otrzymywali daptomycynę, w porównaniu z 48 (41,7%) ze 115 pacjentów, którzy otrzymywali standardowe leczenie (różnica bezwzględna, 2,4%; 95% CI, -10,2% do 15,1%). Wyniki te spełniały wstępnie określone kryteria wykazania braku wyższości daptomycyny. Podobnie skromne wskaźniki sukcesu klinicznego w obu ramionach leczenia odzwierciedlają, przynajmniej częściowo, ścisłą definicję sukcesu leczenia zastosowaną w badaniu; w wielu przypadkach leczenie nie powiodło się z powodów innych niż skuteczność (np. brak danych z posiewu krwi). Jeśli chodzi o różne przyczyny niepowodzenia leczenia, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości występowania tych przyczyn między ramionami leczenia. Jednakże niepowodzenie przypisywane przetrwałemu lub nawracającemu zakażeniu S. aureus występowało częściej u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie daptomycyną niż u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie standardowe (15,8% vs. 9,6% ; P=,17); wielu pacjentów, u których wystąpiło niepowodzenie leczenia, miało głęboko zakorzenione zakażenia i nie otrzymało koniecznej interwencji chirurgicznej . Ponadto, niepowodzenie związane z ograniczającymi leczenie zdarzeniami niepożądanymi występowało częściej wśród pacjentów, którzy otrzymywali standardową terapię niż wśród pacjentów, którzy otrzymywali leczenie daptomycyną (14,8% vs. 6,7% ; P=,06) . Wskaźniki powodzenia leczenia daptomycyną były większe niż w przypadku standardowej terapii wśród pacjentów zakażonych MRSA (44,4% w przypadku daptomycyny vs. 31,8% w przypadku standardowej terapii; P=.28) i były podobne do tych dla standardowej terapii wśród pacjentów zakażonych MSSA (44,6% dla daptomycyny vs. 48,6% dla standardowej terapii; P=.74)

Wobec braku lepszych alternatyw, glikopeptydy były podstawą w leczeniu bakteriemii MRSA przez wiele lat. Ostatnio pojawiły się dane, które podsyciły obawy dotyczące ich profilu skuteczności. Na przykład, w prospektywnym badaniu 309 przypadków SAB, leczenie wankomycyną było istotnie związane z nawrotem choroby (OR, 4,1; 95% CI, 1,5-11,6; P=.008) . Niektóre z proponowanych wyjaśnień złych wyników leczenia wankomycyną obejmowały nieodpowiednie dawkowanie, słabą penetrację tkanek, powolne działanie bakteriobójcze oraz szczepy o zmniejszonej wrażliwości na lek – tj. S. aureus o pośredniej wrażliwości na wankomycynę, S. aureus o pośredniej wrażliwości na wankomycynę, S. aureus heterooporny i S. aureus oporny na wankomycynę. Wpływ MIC wankomycyny na wyniki leczenia został wykazany w kilku badaniach. Na przykład, Moise-Broder i wsp. oceniali izolaty MRSA od 87 pacjentów leczonych wankomycyną i pomimo faktu, że organizmy okazały się wrażliwe na wankomycynę, istniał istotny związek między wzrostem MIC wankomycyny a niepowodzeniem leczenia wankomycyną. Ponadto, w prospektywnym badaniu kohortowym z udziałem 95 pacjentów zakażonych MRSA, pacjenci z MIC wankomycyny wynoszącym 2 µg/mL słabiej reagowali na leczenie wankomycyną niż pacjenci z MIC ⩽1 µg/mL (odsetek z odpowiedzią, 62% vs. 85%; P=.02), pomimo faktu, że docelowe poziomy trough wynosiły 15-20 µg/mL .

Najnowszy glikopeptyd teikoplanina wykazał skuteczność kliniczną podobną do wankomycyny w leczeniu zakażeń MRSA, w tym bakteriemii, ale wykazał lepszą tolerancję w małych badaniach . Podobnie jak w przypadku wankomycyny, obserwuje się tendencję do stosowania większych dawek teikoplaniny, a kilka badań wskazuje, że do osiągnięcia wymaganego stężenia przed podaniem (>20 µg/ml) w celu skutecznego leczenia septycznego zapalenia stawów, zakażeń wywołanych przez S. aureus i innych zakażeń o głębokim podłożu może być konieczne stosowanie większych dawek niż zalecane. Niestety, nie przeprowadzono prospektywnych badań randomizowanych o znacznej mocy, dotyczących teikoplaniny.

Skuteczność linezolidu w leczeniu bakteriemii MRSA nie została do tej pory ustalona. Liczne doniesienia dokumentują niepowodzenia leczenia linezolidem wśród pacjentów z bakteriemią MRSA i IE. W systematycznym przeglądzie aktualnych dowodów z opisów przypadków dotyczących skuteczności linezolidu w leczeniu IE, Falagas i wsp. wykazali odsetek wyleczeń wynoszący 63,6% (21 z 33 pacjentów). Jest to nieco wyższa wartość niż wskaźniki skuteczności zgłoszone dla otwartego, nieporównawczego, nierandomizowanego, współczującego programu stosowania linezolidu, w którym wskaźniki wyleczeń klinicznych wynosiły 38,7% (12 z 31 pacjentów) dla bakteriemii MRSA i 37,5% (3 z 8 pacjentów) dla IE . W dniu 16 marca 2007 r. FDA wydała ostrzeżenie dotyczące stosowania linezolidu w leczeniu zakażeń krwi związanych z cewnikami wewnątrznaczyniowymi, w tym zakażeń w miejscu cewnika, w odpowiedzi na wyniki badania klinicznego III fazy, w którym 84-dniowa śmiertelność w grupie leczonej linezolidem była wyższa niż w grupie porównawczej (21,5% vs. 16,0%), pomimo podobnie wysokiego wskaźnika eradykacji mikrobiologicznej. Niepowodzenia w leczeniu wydawały się być związane z obecnością mieszanej bakteriemii gram-dodatniej i gram-ujemnej. Wreszcie, zdarzenia niepożądane, takie jak małopłytkowość, niedokrwistość i nudności, okazały się być bardziej powszechne w przypadku przedłużonego leczenia, tj. terapii dla >14 dni.

Istnieją minimalne dane na poparcie stosowania chinupristin-dalfopristin w leczeniu bakteriemii MRSA i IE. W badaniu, w którym pacjenci, u których wystąpiło niepowodzenie wcześniejszego leczenia przeciwbakteryjnego, byli następnie leczeni chinuprystyną-dalfoprystyną, odsetek powodzeń klinicznych wśród pacjentów z IE wynosił 54,5% (6 z 11 pacjentów) w grupie leczonej ogółem i 0% w grupie ocenianej klinicznie i bakteriologicznie. Wśród pacjentów z bakteriemią, wskaźniki sukcesu klinicznego wyniosły 69,8% (30 z 43 pacjentów) dla grupy leczonej wszystkimi lekami i 55,8% (24 z 43 pacjentów) dla grupy ocenianej klinicznie i bakteriologicznie. W badaniu u 29% pacjentów wystąpiły zdarzenia niepożądane związane z leczeniem, a 21,5% pacjentów przedwcześnie przerwało leczenie z powodu zdarzenia niepożądanego związanego z leczeniem.

TMP-SMX okazał się wcześniej gorszy od wankomycyny w leczeniu zakażeń gronkowcowych, w tym bakteriemii, wśród osób przyjmujących narkotyki w zastrzykach w randomizowanym, podwójnie zaślepionym, porównawczym badaniu (wskaźniki powodzenia klinicznego, 86% dla TMP-SMX i 98% dla wankomycyny). Ponieważ jednak wszyscy pacjenci z MRSA zostali wyleczeni, a wszystkie niepowodzenia leczenia wystąpiły wśród pacjentów zakażonych MSSA, TMP-SMX można uznać za terapię alternatywną do wankomycyny w przypadku zakażenia MRSA .

Wnioski

SAB pozostaje istotnym problemem opieki zdrowotnej. Ryzyko rozwoju zakażeń przerzutowych stanowiących powikłania u pacjentów z SAB zostało ocenione przez Fowlera i wsp. za pomocą analizy risk-score. Czynniki ryzyka z systemu punktacji zostały włączone do definicji powikłanego SAB, co skutecznie umieszcza wielu pacjentów w tej kategorii, nawet przy braku zidentyfikowanego ogniska przerzutowego zakażenia. Rozróżnienie między powikłaną i niepowikłaną bakteriemią w ten sposób jest przydatne w identyfikacji pacjentów, którzy wymagają przedłużonej antybiotykoterapii .

Kluczowymi opcjami leczenia bakteriemii MSSA są penicyliny półsyntetyczne, cefalosporyny i, ostatnio, cykliczny lipopeptyd daptomycyna. Obecne możliwości leczenia bakteriemii MRSA obejmują wankomycynę, teikoplaninę, linezolid, TMP-SMX, chinupristin-dalfopristin i daptomycynę. Daptomycyna wykazuje skuteczność w zwalczaniu zarówno zakażeń MSSA, jak i MRSA i dlatego jest atrakcyjną opcją w terapii empirycznej podejrzanych zakażeń S. aureus. Ważne jest, aby ponownie przeanalizować bazę dowodową, która wspiera istniejące i czasami od dawna stosowane metody leczenia w kontekście danych z badań klinicznych nowych leków, które pojawiają się na rynku środków przeciwdrobnoustrojowych. W ten sposób standard opieki może zostać rozwinięty poprzez obiektywną ocenę zarówno danych klinicznych, jak i aktualnej epidemiologii chorób.

Podziękowania

Wsparcie dla tego suplementu zostało zapewnione przez Chameleon Communications International przy sponsoringu Novartis Pharma AG.

Sponsorowanie suplementu. Ten artykuł został opublikowany jako część suplementu zatytułowanego „Clinical Overview of Gram-Positive Bloodstream Infections”, sponsorowanego przez grant medyczny firmy Novartis, i pochodzi z sesji zatytułowanej „A Clinical Consensus Conference on Gram-Positive Bloodstream Infections”, która odbyła się podczas 9th International Symposium on Modern Concepts in Endocarditis and Cardiovascular Infections (wspieranego finansowo przez firmy Astellas, Medtronic, Novartis i Wyeth) i która została zorganizowana przez ISC Working Group on Infective Endocarditis and Bloodstream Infections.

Potencjalne konflikty interesów. G.R.C. otrzymał wsparcie badawcze od firm Cerexa/Forest Pharmaceuticals, Cubist, Cypress Pharmaceuticals, Innocol, Skyline Ventures, Theravance i United Therapeutics.

.