Skin Examination: An Important Diagnostic Tool in Renal Failure Patients

Abstract

Niewydolność nerek jest powszechna w Stanach Zjednoczonych z szacowaną częstością występowania 660 000 leczonych pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek w 2015 roku . Przyczyn niewydolności nerek jest wiele, a powikłania wynikające z niewydolności nerek, choroby podstawowej i leczenia są nierzadkie. Przykłady wspólnych manifestacji skórnych obejmują kserozę, zmiany pigmentowe i dystrofie paznokci. Częste zmiany skórne charakterystyczne dla danej choroby mogą być pomocne w rozpoznaniu pierwotnych zaburzeń prowadzących do choroby nerek lub nasilenia choroby, w tym bullosis diabeticorum, sclerodactyly lub leukoctoclastic vasculitis. Niektóre zmiany skórne, takie jak liczne angiokeratoma w chorobie Fabry’ego lub splotowate nerwiakowłókniaki w neurofibromatozie, są patognomoniczne dla zaburzeń genetycznych, które często prowadzą do niewydolności nerek. Dokładne badanie skóry może dostarczyć kluczowych wskazówek w diagnostyce przyczyn niewydolności nerek i pomóc w monitorowaniu powikłań.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Historycznie diagnostyka w medycynie opierała się przede wszystkim na uzyskaniu dokładnego wywiadu i przeprowadzeniu oględzin. Dostępność łatwo dostępnych, wyrafinowanych testów laboratoryjnych i sprzętu diagnostycznego znacznie zwiększyła zdolność lekarzy do dokładnego diagnozowania wielu chorób. Istnieje jednak niebezpieczeństwo, że poleganie na tych testach prowadzi do wykluczenia starannych oględzin pacjenta. Wskazówki uzyskane podczas takiego badania mogą być kluczowe przy ustalaniu, które testy i badania obrazowe należy rozważyć w pierwszej kolejności. Oparcie oceny laboratoryjnej na wskazówkach uzyskanych w badaniu dermatologicznym i rozpoznanie wczesnych skórnych objawów choroby zmniejsza zachorowalność i koszty leczenia. Znajomość wskazówek diagnostycznych zaobserwowanych podczas dokładnego badania skóry jest zatem niezbędna. Nefrologia jest jedną z wielu specjalności, w których skóra może dostarczyć wczesnych wskazówek diagnostycznych dotyczących etiologii choroby. Dodatkowo, może stanowić okno do rozpoznania w odpowiednim czasie działań niepożądanych i powikłań leczenia.

Niespecyficzne zmiany skórne

Niespecyficzne objawy skórne występują u ponad połowy wszystkich pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Do najczęstszych z nich należą zmiany barwnikowe, zmiany paznokciowe oraz kseroza/ichtioza. Powszechne są również specyficzne zmiany związane z etiologią niewydolności nerek, w tym zmiany związane z cukrzycą, zaburzeniami tkanki łącznej i zaburzeniami genetycznymi, takimi jak choroba Fabry’ego. Można zaobserwować zaburzenia związane z ESRD, takie jak kalcyfilaksja, mróz mocznicowy lub nefrogenna dermopatia zwłóknieniowa.

Istnieje kilka zmian barwnikowych, o których donoszono u pacjentów z ESRD, w tym hiperpigmentacja, bladość, łupkowo-szare przebarwienia i żółty odcień skóry. Bladość jest prawdopodobnie związana z niedokrwistością, podczas gdy łupkowo-szare przebarwienia są spowodowane odkładaniem się hemosyderyny. Zażółcenie skóry może być widoczne z powodu odkładania się karotenoidów i urochromów w obrębie skóry i tkanki podskórnej. Hiperpigmentacja jest najbardziej widoczne w obszarach narażonych na działanie słońca i jest przypisana do wzrostu melaniny skóry z powodu nadmiernego beta-melanocytów hormonu stymulującego .

Jak beta-melanocytów hormonu stymulującego, karotenoidów i urochromów są słabo dializowane, żółty odcień i hiperpigmentacja może być trwałe i postępujące pomimo odpowiedniego leczenia dializy . Uważa się, że wzrost stężenia hormonu stymulującego beta-melanocyty jest również odpowiedzialny za wygląd paznokci pół na pół (znanych również jako paznokcie Lindsay’a), które występują nawet u 40% pacjentów z ESRD. Dotyczy to częściej paznokci u rąk niż u nóg i objawia się czerwonawym lub brązowym przebarwieniem 20-60% dystalnej części paznokcia i białym przebarwieniem w części proksymalnej. Ustępuje po przeszczepieniu nerki (ryc. 1).

Znaczna kseroza (suchość skóry) występuje u 50-90% pacjentów z ESRD i utrzymuje się lub pogarsza u wielu pacjentów pomimo dializoterapii. Często towarzyszy jej świąd, chociaż korelacja świądu z ciężkością kserozy jest słaba. Często obserwuje się ichtioidalne zmiany skórne, charakteryzujące się suchością skóry, grubymi, romboidalnymi łuskami i szczelinami. Teorie dotyczące etiologii kserozy w niewydolności nerek obejmują obserwowane zmiany strukturalne skóry z fragmentacją włókien elastycznych i zanikiem ekrynowych gruczołów potowych i łojowych, utratę integralności warstwy rogowej naskórka oraz hiperwitaminozę A z wynikającymi z niej zaburzeniami dojrzewania warstwy rogowej naskórka. Pewną rolę może odgrywać również leczenie moczopędne. Korzystne może być leczenie kserozy emolientami zawierającymi kwas salicylowy lub mocznik oraz łagodna pielęgnacja skóry. Świąd występuje u 12-90% pacjentów i może mieć poważny wpływ na jakość życia. U pacjentów mogą wystąpić wykwity, lichenifikacja skóry (grube, skórzaste plamy skórne spowodowane podrażnieniem), prurigo nodularis („guzki po zadrapaniach”) oraz zaostrzenie zaburzeń perforacji (zaburzenia powodujące przeznaskórkowe usuwanie zmienionego kolagenu i resztek skóry) w wyniku zjawiska Koebnera. W zjawisku Koebnera zmiany skórne rozwijają się w miejscach urazów. Uważa się, że w patogenezie świądu ma znaczenie wiele czynników, w tym kseroza, proliferacja i degranulacja komórek tucznych, zaburzenia metaboliczne z nadczynnością przytarczyc, hiperkalcemią, hiperfosfatemią, podwyższonym poziomem glinu, wzrostem krążących cytokin świądowych, zaburzeniami unerwienia skóry oraz potencjalną alergią na składniki błon dializacyjnych.

Przeszczep nerki ogólnie rozwiązuje świąd, podczas gdy rozpoczęcie dializoterapii ma zmienny efekt. Postępowanie jest trudne. Objawy mogą ulec poprawie przy optymalnym nawilżeniu skóry za pomocą emolientów i delikatnej pielęgnacji skóry. Próbowano stosować leki przeciwhistaminowe, miejscowe glikokortykosteroidy, miejscowe inhibitory kalcyneuryny, miejscowe i doustne retinoidy, antagonistów serotoniny, węgiel aktywowany, cholestyraminę, talidomid, akupunkturę, krioterapię, antagonistów opioidów, miejscowe zmniejszanie stężenia substancji P i miejscowe leki keratolityczne, ale wszystkie te produkty przynoszą różne korzyści. Fototerapia ultrafioletem B jest często korzystna, ale nie jest łatwo dostępna w niektórych społecznościach, wymaga dodatkowego zaangażowania czasowego pacjenta ponad to, czego wymaga dializa, i może zwiększać ryzyko raka skóry. Świąd u pacjentów z nadczynnością przytarczyc może być korzystny z paratyroidektomii .

Etiologia niewydolności nerek

Etiologia choroby nerek, jak również wskazówki sugerujące obecność niewydolności nerek u jeszcze niezdiagnozowanych pacjentów, mogą być zidentyfikowane przez badanie skórne. Według U.S. Renal Data System 2015 Annual Data Report, wiodącymi przyczynami ESRD w Stanach Zjednoczonych są cukrzyca i nadciśnienie tętnicze . Inne zaburzenia potencjalnie prowadzące do niewydolności nerek, takie jak zapalenie naczyń, infekcje i kilka chorób genetycznych, mogą powodować zmiany skórne, które dostarczają wskazówek do rozpoznania podczas badania.

Cukrzyca

Powikłania cukrzycy odpowiadały za rozwój nowo powstałej niewydolności nerek u 37% pacjentów w Stanach Zjednoczonych w 2015 roku . Choroby skórne mogą być cechą prezentującą cukrzycę lub mogą rozwijać się w dowolnym momencie w trakcie trwania choroby; manifestacje skórne mogą być specyficzne dla cukrzycy lub występować ze zwiększoną częstością wśród chorych na cukrzycę, a jednocześnie potencjalnie występować w populacji osób bez cukrzycy. Wśród tych zaburzeń wymienia się acanthosis nigricans, dermopatię cukrzycową, scleredema diabeticorum, necrobiosis lipoidica diabeticorum, rubeosis faceii, bullosis diabeticorum i zaburzenia perforacji. Infekcje skórne, łuszczyca, eruptive xanthoma i liczne akrochordony są również częste u diabetyków .

Zmiany skórne acanthosis nigricans składają się z pogrubionych, aksamitnych, hiperpigmentowanych blaszek widocznych najczęściej w fałdach szyi, pach i pachwin. Acanthosis nigricans jest związana z hiperinsulinemią. Hiperinsulinemia odgrywa również rolę w rozwoju akrochordonów, szypułkowatych łagodnych nowotworów skóry lub „tagów skórnych”, które również sprzyjają powstawaniu fałdów skórnych. Zarówno acanthosis nigricans, jak i acrochrodons mogą poprzedzać rozwój kliniczny cukrzycy.

Dermopatia cukrzycowa charakteryzuje się małymi, przypominającymi blizny zanikowymi zagłębieniami występującymi na podudziach pacjentów z cukrzycą; jej obecność wiąże się z mikroangiopatycznymi powikłaniami cukrzycy, takimi jak nefropatia, neuropatia i retinopatia. Korelację z nefropatią i innymi powikłaniami mikroangiopatycznymi obserwuje się również w przypadku rubeosis facei diabeticorum. Zaburzenie to występuje u około 3-5% chorych na cukrzycę jako zaczerwienienie twarzy i jest często pomijanym stanem mikroangiopatycznym. Necrobiosis lipopidica diabeticorum, chociaż rzadkie, jest klinicznie charakterystycznym zaburzeniem, które zostało powiązane z cukrzycą. Przedstawia się jako dobrze zdefiniowane czerwono-brązowe do pomarańczowo-żółtych blaszki, często z centralnie położoną woskową, zanikową i czasami nadżartą skórą. W miejscach nadżerek może rozwinąć się rak kolczystokomórkowy. Leczenie jest trudne, próbowano wielu metod leczenia, w tym miejscowych lub śródskórnych kortykosteroidów, terapii światłem ultrafioletowym i terapii skojarzonej dipirydamolem/aspiryną. Wiodące teorie sugerują, że mikroangiopatia odgrywa znaczącą rolę w patogenezie choroby i może poprzedzać lub następować po rozpoznaniu cukrzycy. Necrobiosis lipopidica diabeticorum może również występować u pacjentów bez cukrzycy (ryc. 2).

Scleredema diabeticorum i bullosis diabeticorum są zwykle obserwowane u pacjentów z wieloletnią cukrzycą. W scleredema diabeticorum dochodzi do degradacji włókien kolagenowych w skórze. Zaburzenie to objawia się jako pogrubienie i stwardnienie skóry, występujące zazwyczaj na karku, plecach i ramionach. Może być obecny rumień. Leczenie jest trudne, chociaż terapia ultrafioletem A/PUVA może być korzystna. Bullosis diabeticorum jest niezapalną chorobą pęcherzową skóry wokół ust u chorych na cukrzycę, która pojawia się spontanicznie i zazwyczaj goi się bez leczenia w ciągu 2-6 tygodni. Może wystąpić wtórne zakażenie skóry . Biopsja skóry może być konieczna do odróżnienia tego zaburzenia od podobnie wyglądających chorób pęcherzowych, takich jak porfiria skórna tarda, pseudoporfiria i pęcherzowe zapalenie skóry po lekach, które również występują w tej populacji pacjentów.

Zaburzenia perforacji występują jako hiperkeratotyczne grudki lub guzki, które są miejscami przeznaskórkowej ekstruzji zmienionej keratyny lub skórnej tkanki łącznej i resztek komórkowych. Istnieje kilka jednostek chorobowych: Choroba Kyrle’a, perforujące zapalenie mieszków włosowych, elastosis perforans serpiginosa, reaktywna perforująca kolagenoza i nabyta perforująca dermatoza. Reaktywna perforująca kolagenoza, nabyta perforująca dermatoza i perforujące zapalenie mieszków włosowych są opisywane w połączeniu z cukrzycą i przewlekłą niewydolnością nerek. Choroby perforujące nakładają się na siebie, a różnicujące kryteria diagnostyczne nie są dobrze zdefiniowane. Grudki występują głównie na kończynach i pośladkach w obrębie jednostek pęcherzykowych. Zmiany są często silnie swędzące i mogą być mylone z wypryskiem lub zapaleniem mieszków włosowych. Tretinoina lub fototerapia mogą być korzystne terapeutycznie, a wtórne zakażenie nie jest rzadkie. Zaburzenia te mogą ustąpić po przeszczepieniu nerki.

Zaburzenia naczyniowe i choroby tkanki łącznej

Zaburzenia naczyniowe powszechnie odgrywają rolę w rozwoju niewydolności nerek. Uszkodzenie naczyń może wynikać z infekcji, choroby reumatologicznej, nowotworów, zatorów, leków i wielu innych przyczyn.

Systemowy toczeń rumieniowaty był najczęściej zgłaszaną reumatologiczną przyczyną ESRD w Stanach Zjednoczonych w 2015 roku . Niewydolność nerek najczęściej występuje u pacjentów z anty-dwuniciowym DNA odnotowanym na testach przeciwciał. Wiele skórnych markerów dla tocznia rumieniowatego układowego może być widocznych, w tym erupcja „motyla” składająca się z rumienia twarzy nad regionem malar (kości policzkowe) twarzy, fotowrażliwość, hipopigmentacja lub purpurowe przebarwienie cyfr z objawem Reynauda, łysienie (utrata włosów) i owrzodzenie błon śluzowych.

Innym zaburzeniem reumatologicznym, które może prowadzić do niewydolności nerek, jest twardzina układowa. Ostra lub przewlekła choroba nerek występuje u mniej niż 20% tych pacjentów, ale często jest gwałtowna i związana z nadciśnieniem złośliwym. Zajęcie nerek może być poprzedzone szybko postępującymi zmianami włóknistymi skóry, widocznymi jako pogrubienie skóry podczas badania. Inne objawy skórne twardziny układowej obejmują kalcyfikację skóry, zaburzenia pigmentacyjne, objaw Reynauda, teleangiektazję i sklerodaktylię (pogrubienie i zacieśnienie skóry palców).

Zapalenie naczyń krwionośnych i kompromis naczyniowy często dotyczą wielu narządów, w tym skóry. Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń (LCV) odnosi się do uszkodzenia małych naczyń w wyniku nacieku leukocytów, zazwyczaj neutrofilów. Na skórze, LCV często objawia się jako wyczuwalna palpacyjnie plamica. Klinicznie jest to widoczne jako 1-3 mm rumieniowe, zazwyczaj okrągłe grudki, które mogą się powiększać tworząc blaszki, a czasami przechodzą w pęcherze lub owrzodzenia. Jak sama nazwa wskazuje, zmiany są wyczuwalne palpacyjnie, chociaż może to być subtelne. Wyczuwalna palpacyjnie plamica jest zwykle stwierdzana na zależnych obszarach skóry, takich jak podudzia lub pośladki, może też wystąpić zjawisko Koebnera. Wśród zaburzeń, w których występuje LCV są: ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, krioglobulinemia, plamica Henocha-Schonleina i zakażenia. Zapalenie naczyń dużych i średnich, obserwowane również w ziarniniaku z zapaleniem naczyń, jak również w innych chorobach, takich jak polyarteritis nodosa, zwykle objawia się na skórze jako pęcherze po ostrym zawale, owrzodzenia, guzki skórne i livedo reticularis (cętkowane siateczkowate czerwone do purpurowego przebarwienie skóry; ryc. 3; tab. 1).

Genodermatozy

Markery skórne mogą być przydatne w identyfikacji kilku zaburzeń genetycznych z zajęciem zarówno skóry, jak i nerek. Wśród nich znajdują się: choroba Fabry’ego, zespół paznokciowo-patulowy, neurofibromatoza i mnoga neoplazja endokrynna 2B.

Choroba Fabry’ego jest zaburzeniem sprzężonym z chromosomem X, charakteryzującym się niedoborem alfa-galaktozydazy A, enzymu lizosomalnego. ESRD rozwija się prawie u wszystkich mężczyzn i jest częsta u kobiet. Objawy skórne obejmują liczne angiokeratomy. Angiokeratoma to małe naczyniowe grudki na skórze lub błonie śluzowej, często czerwonego koloru, które nie bledną pod wpływem nacisku. Z czasem mogą się powiększać i grupować.

W miarę postępu choroby często występuje hiperkeratotyczny lub brodawkowaty („brodawkowaty”) wygląd (ryc. 4). Hipohydroza lub anhydroza (zmniejszone pocenie się lub jego brak), hipotrychoza (zmniejszone owłosienie), obrzęk limfatyczny i objaw Reynauda mogą być również obserwowane w chorobie Fabry’ego (Tabela 2).

Zespół paznokciowo-palcowy powoduje ESRD w około 15% przypadków . Zajęcie paznokci palców jest częstsze niż paznokci u nóg i jest najbardziej widoczne na kciuku u ręki i 5 palcu u stopy. Paznokcie są dysplastyczne; często są małe i wąskie, mogą być wgłębione, zgrubiałe, odbarwione lub rozdwojone.

Neurofibromatoza może powodować niewydolność nerek z powodu zwężenia tętnicy nerkowej, zawału i tętniaka. Objawy skórne obejmują piegi pachowe, plamy café au lait (płaskie, hiperpigmentowane plamy), nerwiakowłókniaki skórne i nerwiakowłókniaki splotowate. Większość pacjentów skarży się na świąd.

Multiple endocrine neoplasia 2B jest rzadką chorobą genetyczną charakteryzującą się występowaniem guza chromochłonnego, raka rdzeniastego tarczycy i nerwiaków. Niewydolność nerek może być spowodowana wadami rozwojowymi nerek lub nadciśnieniem tętniczym. Nieprawidłowości w układzie kostnym mogą obejmować kifoskoliozę lub lordozę, wiotkość stawów i marfanoidalny pokrój ciała. Charakterystyczny wygląd twarzy rozwija się z powodu nerwiaków błony śluzowej.

Powikłania

U pacjentów z ESRD mogą również wystąpić zmiany skórne spowodowane leczeniem lub powikłaniami choroby nerek. Leki immunosupresyjne stosowane w celu kontroli choroby lub przeciwdziałania odrzuceniu przeszczepu mogą predysponować pacjentów do zakażeń skórnych i ogólnoustrojowych. Rak kolczystokomórkowy występuje częściej u chorych po przeszczepieniu nerki niż w populacji ogólnej z powodu indukowanego lekami zmniejszenia odporności komórkowej i może dotyczyć ponad 50% chorych (ryc. 5).

Złośliwe nowotwory, takie jak mięsak Kaposiego, rak podstawnokomórkowy i czerniak, również występują częściej u osób po przeszczepieniu. Zaburzenia zwapnienia, takie jak kalcyfilaksja, mogą być łatwo rozpoznane podczas badania skóry. W kalcyfilaksji pacjenci mogą prezentować się z livedo reticularis, plamicą, lub guzkami z zapaleniem, zanim dojdzie do bolesnego owrzodzenia i martwicy skóry. Rozpoznanie nefrogennej dermopatii włóknistej można podejrzewać u pacjenta z pogrubieniem skóry i brązowymi przebarwieniami. Regularne badanie skóry może umożliwić wczesną interwencję w tych i innych zaburzeniach.

Wniosek

Zajęcie skóry jest powszechne w wielu schorzeniach nerek. Dokładne badanie skóry u chorych z niewydolnością nerek może być cenną pomocą w diagnostyce i monitorowaniu terapii. Znajomość objawów skórnych chorób ogólnoustrojowych, które mogą być przyczyną niewydolności nerek oraz możliwych powikłań dermatologicznych ESRD i leczenia niewydolności nerek jest niezbędna, aby zmaksymalizować wczesne rozpoznanie i właściwe wykorzystanie zasobów.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Dr Karen M. Van de Velde-Kossmann nie ma konfliktów interesów do ujawnienia.