Abstract
Introduction. Kontrowersje dotyczące anatomii łechtaczki i jej roli w kobiecych funkcjach seksualnych sprawiają, że chirurgia rekonstrukcyjna łechtaczki jest nadal dużym wyzwaniem. Oceniliśmy rolę cech anatomicznych łechtaczki w operacjach zmiany płci z żeńskiej na męską. Materiał i metody. Badaniami objęto 97 transseksualistek w wieku od 18 do 41 lat, u których w okresie od marca 2008 r. do stycznia 2013 r. wykonano jednoetapową metoidioplastykę. Technika operacyjna obejmowała waginektomię, uwolnienie więzadeł łechtaczki i płytki cewki moczowej, uretroplastykę przez połączenie przeszczepu błony śluzowej policzka i płatów genitalnych oraz skrotoplastykę z wszczepieniem protez jąder. Ocenę estetyczną, funkcjonalną i seksualną przeprowadzono za pomocą kwestionariusza pooperacyjnego. Wyniki. Średni okres obserwacji wynosił 30 miesięcy. Średnia długość neophallusa wynosiła 7 cm, w porównaniu ze średnią przedoperacyjną długością przerośniętej łechtaczki wynoszącą 3,3 cm. Powikłania wystąpiły u 27,84% wszystkich chorych, dotyczyły one głównie zabiegu urethroplastyki. We wszystkich przypadkach uzyskano możliwość oddawania moczu w pozycji stojącej. Żadna z pacjentek nie miała problemów z podnieceniem seksualnym, masturbacją czy orgazmem. Wnioski. Dokładna znajomość anatomii, fizjologii i zaopatrzenia nerwowo-naczyniowego łechtaczki jest kluczowa dla pomyślnego wyniku operacji zmiany płci z żeńskiej na męską. Nasze podejście wydaje się zapewniać ogólną satysfakcję i wysoką jakość życia seksualnego.
1. Wprowadzenie
Przez całą historię istniały kontrowersje dotyczące anatomii łechtaczki i jej roli w kobiecej funkcji seksualnej. Pierwsza kompleksowa ocena anatomii łechtaczki została przedstawiona przez De Graafa w XVII wieku, a następnie przez Kobelta w XIX wieku. Badania na zwłokach oraz obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego pozwoliły ostatnio na dokładne określenie położenia, struktury i unerwienia łechtaczki. Łechtaczkę definiuje się jako silnie unerwioną i unaczynioną strukturę erekcyjną, składającą się z żołędzi i sparowanych ciał erekcyjnych – bulw, crura i corpora. Uważa się, że intymny związek tych tkanek erekcyjnych z dystalną cewką moczową i pochwą odgrywa ważną rolę w reakcji seksualnej. Niemniej jednak, pewne aspekty unerwienia, histologii i fizjologii łechtaczki nadal pozostają niejasne, co sprawia, że nasza wiedza na temat korelacji pomiędzy anatomią łechtaczki, funkcjami seksualnymi i chirurgią narządów płciowych jest niepełna. Dlatego też chirurgia rekonstrukcyjna łechtaczki nadal stanowi duże wyzwanie dla chirurga zajmującego się narządami płciowymi, obejmując wiele różnych procedur i technik. Całkowita amputacja łechtaczki była kiedyś jedynym sposobem leczenia pacjentek z przerostem łechtaczki (zaburzenia rozwoju płciowego, wrodzony przerost nadnerczy), powodującym okaleczenie żeńskich narządów płciowych. W celu zachowania czucia i uzyskania lepszego wyglądu estetycznego opisano bardziej wyrafinowane techniki klitoroplastyki recesywnej i redukcyjnej .
Kobiecy transseksualizm jest kolejnym wskazaniem do operacji rekonstrukcyjnej łechtaczki, w której istotną rolę odgrywa wytworzenie neophallusa z hormonalnie przerośniętej łechtaczki. Zasady tej techniki, jak również termin „metoidioplastyka”, zostały wprowadzone przez Lebovica i Lauba. Udoskonalenia tej techniki opisywane były później przez innych autorów. Hage przedstawił swoje doświadczenia z 32 transseksualistami płci żeńskiej na męską, uzyskując małego fallusa, czyli mało zdolnego do penetracji seksualnej. Perovic i Djordjevic przedstawili swoją technikę metoidioplastyki, która polega na naprawie najcięższych form hipospadiasu i interseksualizmu. Głównym celem zabiegu jest męski wygląd narządów płciowych i oddawanie moczu w pozycji stojącej, bez upośledzenia funkcji seksualnych. Oceniliśmy zasady metoidioplastyki, aby określić znaczenie anatomii łechtaczki w operacji zmiany płci z żeńskiej na męską.
2. Materiał i metody
W okresie od marca 2008 do stycznia 2013 roku 97 transseksualistek w wieku 18-41 lat (średnia 29 lat) poddano jednoetapowej metoidioplastyce, zgodnie ze standardami opieki Światowego Stowarzyszenia Zawodowego na rzecz Zdrowia Osób Transpłciowych. Po uzyskaniu zgody Institutional Ethics Committee, wszyscy pacjenci podpisali świadomą zgodę na zabieg. Pacjentki przed zabiegiem były leczone hormonalnie i poddane histerektomii i adneksektomii przed (63 przypadki) lub równocześnie (34 przypadki) z metoidioplastyką. W celu uzyskania dodatkowego powiększenia łechtaczki pacjentkom zalecano stosowanie żelu z dihydrotestosteronem dwa razy dziennie przez okres 3 miesięcy przed operacją, w połączeniu z urządzeniem próżniowym również dwa razy dziennie przez 30 minut. Przedoperacyjna długość przerośniętej łechtaczki wahała się od 2,5 cm do 4 cm (średnio 3,3 cm). (Ryc. 1(a), 2(a) i 2(b)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Schematyczne przedstawienie anatomii łechtaczki w metoidioplastyce. (a) Aspekt brzuszny hormonalnie powiększonej łechtaczki; wargi sromowe górne wyglądają jak moszny. (b) Ciała łechtaczki są zakrzywione z powodu grzbietowego wsparcia więzadłowego i krótkiej blaszki cewki moczowej. (c) Blaszka cewki moczowej jest szeroka i przylegająca, z widocznym odgraniczeniem od warg sromowych mniejszych. (d) Przeszczep błony śluzowej cewki moczowej, uprzednio przepikowany, połączony z dobrze unaczynionym płatem warg sromowych mniejszych. (e) Płat jest połączony z przeszczepem błony śluzowej policzka w celu utworzenia cewki moczowej. (f) Ostateczny wygląd neophallusa.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Przedoperacyjny wygląd okolicy narządów płciowych. (a) Aspekt brzuszny. Ciała łechtaczki i żołądź są hormonalnie powiększone. Labia majora przypominają moszny. (b) Boczny aspekt przerośniętej łechtaczki. (c) Szeroka płytka cewki moczowej pomiędzy żołędzią a ujściem cewki moczowej.
2.1. Technika operacyjna
Obecna procedura operacyjna obejmuje następujące etapy: waginektomię, uwolnienie więzadeł łechtaczki i płytki cewki moczowej, wyprostowanie i wydłużenie łechtaczki, uretroplastykę przez połączenie przeszczepu błony śluzowej policzka i płatów genitalnych oraz skrotoplastykę z wszczepieniem protez jąder. Waginektomia jest wykonywana poprzez całkowite usunięcie błony śluzowej pochwy (kolpocleisis), z wyjątkiem części przedniej ściany pochwy w pobliżu cewki moczowej, która jest wykorzystywana do wydłużenia cewki moczowej. Nacięcie wykonywane jest obwodowo pomiędzy wewnętrzną i zewnętrzną warstwą napletka łechtaczki i kontynuowane wokół płytki cewki moczowej i cewki moczowej. Po rozluźnieniu, więzadła łechtaczki są całkowicie rozcinane, aby przesunąć łechtaczkę do przodu. Więzadło podporowe łechtaczki – więzadło czuciowe – składa się z komponentów powierzchownych i głębokich. Komponenty te są wielopłaszczyznowe, utrzymują ciało łechtaczki w łuku. Dlatego też jego główną rolą jest zapobieganie prostowaniu się łechtaczki, przy jednoczesnym zachowaniu jej stabilności podczas aktywności seksualnej (Rycina 1(b)). Dodatkowe zakrzywienie wynika z krótkiej, nierozwiniętej, szerokiej blaszki moczowodowej, która przylega brzusznie do trzonów łechtaczki (Ryc. 1(c) i 2(c)). W celu maksymalnego wyprostowania i wydłużenia łechtaczki konieczne jest całkowite uwolnienie elementów więzadłowych, a także podzielenie blaszki cewki moczowej (Ryc. 3). Podczas tego manewru należy uważać, aby nie uszkodzić struktur nerwowo-naczyniowych. Sparowany pęczek naczyniowo-nerwowy łechtaczki wywodzi się z pęczka naczyniowo-pęcherzowego, wznosząc się do górnej części ciała łechtaczki, gdzie łączy się z crura. Nerwy łechtaczkowe grzbietowe przechodzą dużymi włóknami do głębokich warstw żołędzi, bez widocznych gałęzi dystalnych, które dochodzą do szczytu łechtaczki. Analogicznie do unerwienia żołędzi penisa, unerwienie żołędzi łechtaczki jest imponujące, szczególnie w jej części grzbietowej.
Korpora z żołędzią mają 8 cm długości po całkowitym rozdzieleniu więzadeł łechtaczki grzbietowo i krótkiej blaszki moczowodowej brzusznie.
Przyśrodkowo, szeroka i nierozwinięta blaszka cewki moczowej zostaje odcięta od trzonów łechtaczki. Jest to konieczne, aby zapobiec uszkodzeniu tkanki gąbczastej wokół płytki cewki moczowej i nadmiernemu krwawieniu, a także aby zachować ukrwienie płytki cewki moczowej. Rozcięcie obejmuje część bulbarną blaszki otaczającą ujście cewki moczowej, aby zapewnić dobrą ruchomość dla rekonstrukcji cewki moczowej. Ponieważ szeroka blaszka cewki moczowej jest zawsze krótka i przylega do ciał jamistych, powodując brzuszne skrzywienie łechtaczki, jest ona dzielona na poziomie korony żołędzi. W ten sposób uzyskuje się całkowite wyprostowanie i wydłużenie łechtaczki.
Brzuszna część cewki moczowej jest tworzona przez połączenie płata pobranego z przedniej ściany pochwy i pozostałej części podzielonej płytki cewki moczowej. Dodatkowa rekonstrukcja cewki moczowej wykonywana jest przy użyciu przeszczepu błony śluzowej policzka i unaczynionych płatów skóry narządów płciowych (Rycina 1(d) i 1(e)). Przeszczep błony śluzowej policzka jest pobierany z wewnętrznej strony policzka przy użyciu standardowej techniki. Przeszczep jest mocowany i pikowany do ciał jamistych, począwszy od zaawansowanego ujścia cewki moczowej do szczytu żołędzi. Cewka moczowa może być następnie pokryta płatem z warg sromowych mniejszych lub płatem skórnym z grzbietu łechtaczki. Wewnętrzna część warg sromowych mniejszych jest rozcinana w celu wytworzenia płata o odpowiednich wymiarach bez oddzielania się od zewnętrznej powierzchni wargowej. Zapewnia to doskonałe unaczynienie płata (Rycina 4(a)). Płat jest łączony z przeszczepem błony śluzowej policzka, bez napięcia, na stencie o długości 12-14 Fr w celu wytworzenia cewki moczowej (Rycina 4(b)). Zewnętrzna powierzchnia warg sromowych mniejszych pokrywa następnie wszystkie linie szwów, tworząc skórę brzuszną prącia. W przypadku słabo rozwiniętych warg sromowych mniejszych dobrze unaczyniony podłużny płat wyspowy jest pobierany z grzbietowej skóry łechtaczki. Płat jest transponowany brzusznie za pomocą manewru buttonhole. Boczne krawędzie płata skórnego i przeszczepu błony śluzowej policzka są zszywane jednowarstwowym szwem biegnącym w celu uformowania cewki moczowej. Obfity pedał płata jest umocowany bocznie, aby pokryć wszystkie linie szwów cewki moczowej. Żołądź jest nacinana w dwóch równoległych liniach, a oba skrzydełka żołędzi są rozczłonkowywane, aby umożliwić zamknięcie żołędzi bez napięcia, tworząc stożkową żołądź. Trzon prącia jest rekonstruowany przy użyciu pozostałej skóry łechtaczki i warg sromowych mniejszych. Wargi sromowe główne są rekonstruowane w celu utworzenia moszny. Silikonowe protezy jąder są wprowadzane przez obustronne nacięcia na szczycie warg sromowych większych (Rycina 1(f) i 5). We wszystkich przypadkach założono nadłonowy drenaż moczu, który utrzymywano przez 3 tygodnie. Stent cewki moczowej usuwano po 10 dniach. Pooperacyjne stosowanie pompy próżniowej jest konieczne, aby zapobiec retrakcji neophallusa, począwszy od trzech tygodni po operacji.
(a)
(b)
(a)
(b)
Rekonstrukcja cewki moczowej. (a) Płat pobrany z lewej wargi sromowej mniejszej, z zachowanym unaczynieniem. Wcześniej przeszczep błony śluzowej policzka zostaje przepikowany na brzuszną stronę ciał jamistych. (b) Płat połączono z przeszczepem błony śluzowej policzka w celu wytworzenia cewki moczowej bez napięcia.
Wygląd po zakończeniu operacji. Skóra prącia zrekonstruowana z wykorzystaniem pozostałej skóry narządów płciowych. Dwa implanty jąder wprowadzone do moszny utworzonej z obu warg sromowych większych.
Do oceny wyniku estetycznego, funkcjonalnego i seksualnego wykorzystano wywiad pooperacyjny. Ustrukturyzowany kwestionariusz z ustalonymi kategoriami odpowiedzi pochodził z ustrukturyzowanego wywiadu (BVT, Biographical Questionnaire for Transsexuals and Transvestites; Verschoor & Poortinga, 1988), z dodatkowymi samodzielnie stworzonymi pozycjami dotyczącymi ogólnego życia seksualnego i zadowolenia pacjentów z wyniku estetycznego. Samodzielnie opracowane pozycje mierzone były na skali trzypunktowej ((1) niezadowolony; (2) częściowo zadowolony; (3) całkowicie zadowolony). Pacjentów pytano o ogólne zadowolenie z wyglądu nowych narządów płciowych i oddawania moczu w pozycji stojącej, a także o parametry seksualne: jakość erekcji i czucia erogennego neofalusa, podniecenie seksualne, częstość masturbacji, orgazm podczas masturbacji, stosunek seksualny z partnerką oraz ogólną satysfakcję seksualną.
3. Wyniki
Kolejność obserwacji wynosiła od 13 miesięcy do 69 miesięcy (średnio 30 miesięcy). Długość neophallusa wynosiła od 5 cm do 10,5 cm (średnio 7 cm). Długość zrekonstruowanej cewki moczowej mierzona śródoperacyjnie wynosiła od 9,5 cm do 14 cm (średnio 11 cm).
Powikłania wystąpiły u 27 chorych (27,84%). Zostały one sklasyfikowane jako drobne, które można było opanować nieoperacyjnie, oraz jako poważne, które wymagały dodatkowego zabiegu operacyjnego. Do drobnych powikłań należało dryblowanie i rozpylanie podczas oddawania moczu, które zgłosiło 17 chorych (17,53%). We wszystkich przypadkach ustąpiły one samoistnie w ciągu 3 miesięcy po operacji. Główne powikłania związane były z rekonstrukcją cewki moczowej i protezą jądra. Stwierdzono 2 zwężenia cewki moczowej (2%) i 6 przetok (6,18%), które po 6 miesiącach zostały skutecznie naprawione drobnymi zabiegami chirurgicznymi. We wszystkich tych przypadkach uzyskano prawidłowe mikcje, bez wycieków moczu. Przemieszczenie jąder wystąpiło u 2 chorych i zostało skorygowane przez wymianę i odpowiednie ustawienie przemieszczonej protezy. Rekonstrukcję okolicy mons pubis, skóry neofalicznej lub moszny, ze względu na estetykę, wykonano u 11 pacjentów (11,34%).
Większość pacjentów (83,50%) była całkowicie zadowolona z nowego wyglądu swoich narządów płciowych, a 87,63% zgłosiło ogólną pełną satysfakcję seksualną (Tabela 1). Nie odnotowano żadnych powikłań związanych z funkcjonowaniem seksualnym. Dobra jakość erekcji, pobudzenie seksualne i całkowicie zachowane czucie erogenne były zgłaszane przez wszystkich 97 pacjentów, a 70% pacjentów zawsze doświadczało orgazmu podczas masturbacji. U 20 pacjentów, którzy zgłaszali kontakty seksualne z partnerkami, długość neofalusa była niewystarczająca do pełnej penetracji. Długość neofalusa nie była jednak czynnikiem ograniczającym możliwość oddania moczu w pozycji stojącej, co udało się osiągnąć we wszystkich przypadkach. U 12 pacjentów, którzy dodatkowo wymagali falloplastyki augmentacyjnej, wykonano mikronaczyniowy transfer płata mięśnia latissimus dorsi.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
Informacje na temat ludzkiej łechtaczki zmieniały się w czasie, ale generalnie do niedawna były w przeważającej większości niewystarczające. W miarę jak nasza wiedza o jej anatomii i neurofizjologii poprawiała się w ciągu ostatnich dziesięcioleci, rekonstrukcja chirurgiczna w wielu wskazaniach zmieniała się, aby uniknąć uszkodzenia struktur nerwowo-naczyniowych, zachować wrażliwość żołędzi oraz osiągnąć dobry wynik psychoseksualny i psychospołeczny
Tworzenie neophallusa jest jedną z najtrudniejszych procedur w chirurgii zmiany płci z żeńskiej na męską. Metoidioplastyka została wprowadzona jako metoda z wyboru u transseksualistów płci żeńskiej na męską, którzy wolą uniknąć skomplikowanego, wieloetapowego chirurgicznego tworzenia fallusa w rozmiarze dorosłym. Jest to opcja w przypadkach, gdy łechtaczka wydaje się wystarczająco duża po leczeniu hormonalnym, aby zapewnić fallusa, który zadowoli pacjenta. Głównym pragnieniem większości pacjentów jest posiadanie narządów płciowych o wyglądzie zbliżonym do męskiego, możliwość oddawania moczu w pozycji stojącej oraz zdolność do utrzymywania normalnych stosunków seksualnych. Metoidioplastyka jest jednoetapowym zabiegiem o niskim odsetku powikłań, w którym najważniejszymi punktami końcowymi są wygląd pooperacyjny i możliwość oddawania moczu w pozycji stojącej. Główną wadą jest to, że nie wytwarza ona fallusa wystarczająco długiego, aby umożliwić penetrację i wszyscy pacjenci muszą być o tym fakcie poinformowani przed operacją. Głównymi celami są wyprostowanie i wydłużenie łechtaczki oraz rekonstrukcja cewki moczowej. Wyraźne zrozumienie anatomii żeńskich narządów płciowych i seksualności jest niezbędne dla uzyskania pomyślnego wyniku .
Anatomiczne tło dla tworzenia neophallus z łechtaczki zostało ustalone przez zgłoszone podobieństwa w embriologii, anatomii i funkcji męskich i żeńskich narządów płciowych. Toesca i wsp. stwierdzili, że ciała jamiste łechtaczki są zasadniczo podobne do ciał jamistych prącia, z wyjątkiem tego, że nie ma warstwy podnabłonkowej pomiędzy tuniką białą a tkanką erekcyjną. W związku z tym łechtaczka może być nabrzmiała, ale nie sztywno wzwiedziona jak penis. Przy podnieceniu seksualnym staje się ona raczej nabrzmiała, niż rzeczywiście wzwiedziona jak prącie; fakt ten nie ma jednak zasadniczego wpływu na funkcje seksualne .
Analogię anatomiczną pomiędzy płodową łechtaczką a prąciem zaobserwowali również Baskin i wsp. którzy przedstawili anatomiczną dysekcję łechtaczki i jej wpływ na klitoroplastykę redukcyjną. Wykazano położenie nerwów na godzinie 11 i 1 wzdłuż trzonu łechtaczki i żołędzi. Podkreślono brak nerwów na godzinie 12 oraz najmniejszą gęstość nerwów na brzusznej stronie żołędzi, jak również obfite unerwienie górnej i grzbietowej części żołędzi łechtaczki. Vaze i wsp. przeprowadzili badania na 6 dorosłych zwłokach, określając przebieg nerwu grzbietowego łechtaczki. Wyniki były podobne do wyników Baskina i wsp., ale dokładna funkcja nerwu grzbietowego łechtaczki pozostała niepewna. Uważa się, że jest to nerw czysto czuciowy, co sprawia, że jego rola w funkcji seksualnej jest niejasna. Ważne jest jednak, aby uniknąć jatrogennego uszkodzenia nerwów łechtaczkowych podczas metoidioplastyki. Należy zachować szczególną ostrożność przy uwalnianiu więzadeł łechtaczki, aby zachować pełne unerwienie i czucie. Rees i wsp. ułatwili ten manewr, opisując szczegółowo anatomię więzadeł podtrzymujących łechtaczkę w swoim badaniu dysekcyjnym na zwłokach. Jako główne odkrycie opisali więzadło wieszadłowe łechtaczki, z jego powierzchownymi i głębokimi komponentami, które zaobserwowano u wszystkich okazów. Komponent powierzchowny rozciąga się szeroko od powięzi głębokiej mons pubis i przyczepia mons pubis do trzonu łechtaczki, na całej długości w dół łechtaczki, wchodząc do warg sromowych większych po ich stronie przyśrodkowej. Jest to gruba, włóknisto-tłuszczowa struktura o szerokości 7-8 cm. Komponent głęboki jest włóknisty i sztywny i łączy trzon łechtaczki i jej główki ze spojeniem łonowym. Wydaje się być bardziej włóknisty niż włóknisto-tłuszczowy, o grubości do 1 cm. Uwolnienie obu komponentów więzadła wieszadłowego, wraz z przecięciem krótkiej blaszki cewki moczowej, jest decydującym krokiem w prostowaniu i wydłużaniu łechtaczki w celu wytworzenia neophallusa u transseksualistów płci żeńskiej. Długość neophallusa u naszych pacjentek wynosiła od 5 cm do 10,5 cm (średnio 7 cm), w porównaniu z przedoperacyjną długością przerośniętej łechtaczki, która wahała się od 2,5 cm do 4 cm (średnio 3,3 cm).
Rekonstrukcja cewki moczowej umożliwiająca oddawanie moczu w pozycji stojącej pozostaje jednym z głównych celów metoidioplastyki. W poszukiwaniu lepszych rozwiązań Djordjevic i Bizic opisali jednoczesne zastosowanie przeszczepu błony śluzowej policzka i płata z warg sromowych mniejszych, jako jednoetapową procedurę, z pomyślnym wynikiem. W niniejszym badaniu odnotowaliśmy niewielkie powikłania u 17,53% wszystkich pacjentów, w postaci dryblingu i rozpylania podczas oddawania moczu. Głównymi powikłaniami były zwężenie cewki moczowej i przetoka, odpowiednio w 2% i 6,18% przypadków. We wszystkich przypadkach odnotowano możliwość oddawania moczu w pozycji stojącej. Ponadto wszyscy pacjenci byli zadowoleni z nowego męskiego wyglądu swoich narządów płciowych. W niektórych przypadkach pajęczynówka prącia i tkanka wokół podstawy prącia stanowiły problem przy oddawaniu moczu w pozycji stojącej, co wymagało korekty chirurgicznej.
Utrzymanie funkcji seksualnych jest niezbędne dla pomyślnego wyniku operacji zmiany płci. Niektóre aspekty anatomii i neurofizjologii łechtaczki, jak również jej dokładna rola w kobiecej seksualności, są nadal przedmiotem oceny. O’Connell i wsp. oceniali relacje między łechtaczką, cewką moczową i pochwą. Sekcje zwłok i badania MRI pozwoliły na lepsze zrozumienie anatomii cewki moczowej i otaczającej ją tkanki erekcyjnej. Uważa się, że integralna relacja pomiędzy łechtaczką, dystalną cewką moczową i pochwą jest odpowiedzialna za kobiecy orgazm, co czyni ten zespół tkanek (łechtaczkę, dystalną cewkę moczową i dystalną pochwę) specjalną jednostką odgrywającą istotną rolę w kobiecej odpowiedzi seksualnej. Mimo to, w badaniu Oakley i wsp. stwierdzono największą koncentrację drobnych nerwów w obrębie śluzówki żołędzi, w porównaniu z mniejszą liczbą włókien nerwowych w skórze nad kompleksem łechtaczkowo-moczowodowym, podkreślając rolę żołędzi łechtaczki w funkcjach seksualnych. Ogólnie rzecz biorąc, żołądź łechtaczki i kompleks łechtaczkowo-moczowodowy wraz z dystalną pochwą są podkreślane jako fundamenty kobiecych funkcji seksualnych.
Ostatnio przeprowadzono badania nad psychospołecznymi i psychoseksualnymi wynikami procedur zmiany płci, ale w dostępnej literaturze brakuje badań opartych na dowodach, w tym długoterminowej obserwacji. Powszechnie uważa się, że po zmianie płci występuje większa satysfakcja seksualna. Dobra wrażliwość narządów płciowych jest tłumaczona postępem i udoskonaleniem technik chirurgicznych. De Cuypere i wsp. oceniali zdrowie seksualne i fizyczne po operacji zmiany płci, przy średniej obserwacji wynoszącej 6,2 roku u transseksualistów płci żeńskiej i męskiej. Zaobserwowali oni poprawę wielu parametrów życia seksualnego po zmianie płci z żeńskiej na męską. Satysfakcję seksualną z partnerem po operacji zgłosiło 81,9% pacjentów, w porównaniu z 50% przed operacją. Częstość orgazmu wzrosła z 45,5% do 77,8%, częste podniecenie seksualne wzrosło z 40% do 60,9%, a częsta masturbacja wzrosła z 20% do 78,3% uczestników. Ogólna satysfakcja seksualna została odnotowana w 76,2% przypadków, przy 19% niezadowolonych pacjentów. Niektóre z tych zmian mogą być związane z wpływem męskich hormonów na zachowania seksualne i libido, jak opisano. W naszej serii ogólna satysfakcja seksualna jest udokumentowana w 87,6% przypadków, orgazm podczas masturbacji jest udokumentowany w 70%, a erekcja neophallusa i podniecenie seksualne są udokumentowane w 100%. Hage i van Turnhout przedstawili długoterminowe wyniki metoidioplastyki u 70 pacjentów. Tylko u 8 pacjentów przebieg pooperacyjny był bez powikłań, a większość powikłań dotyczyła przetoki moczowodowej i zwężenia cewki moczowej. U 17 z 70 chorych wykonano w późniejszym okresie dodatkową falloplastykę z użyciem wolnych płatów. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że metoidioplastyka jest nadal metodą z wyboru dla transseksualistów żeńsko-męskich, którzy nie są pewni, czy w momencie przejścia potrzebują falloplastyki.
Podczas wykonywania metoidioplastyki konieczne jest odpowiednie zachowanie tkanek związanych z płcią. Uretroplastyka oraz wydłużenie i rekonstrukcja łechtaczki, jeśli są wykonywane przez doświadczonych specjalistów, wydają się w ogóle nie wpływać na funkcje seksualne. W naszym badaniu wszyscy pacjenci byli w pełni zadowoleni z jakości erekcji i czucia neophallusa. Żaden z pacjentów nie miał problemów lub trudności z podnieceniem seksualnym, masturbacją czy orgazmami. Nadal brakuje długoterminowych analiz dotyczących psychoseksualnych i psychospołecznych wyników metoidioplastyki.
5. Wnioski
Dokładna znajomość anatomii łechtaczki, stosunków i zaopatrzenia nerwowo-naczyniowego jest kluczowa dla osiągnięcia pomyślnego wyniku w chirurgii rekonstrukcyjnej łechtaczki, bez upośledzenia funkcji seksualnych. Metoidioplastyka polega na wytworzeniu neophallusa z hormonalnie przerośniętej łechtaczki u transseksualistów płci żeńskiej i męskiej. Ostatnie badania anatomii łechtaczki przeprowadzone na zwłokach i za pomocą rezonansu magnetycznego ujawniły nowe cechy struktur histologicznych i relacji między łechtaczką, cewką moczową i pochwą, jak również anatomię jej zaopatrzenia nerwowo-naczyniowego. Wyniki te, w połączeniu z naszymi wcześniejszymi obserwacjami, podkreśliły niektóre aspekty metoidioplastyki. Dla pełnego wyprostowania i wydłużenia łechtaczki konieczne jest uwolnienie wszystkich warstw anatomicznych więzadeł wieszadłowych, a następnie precyzyjne przecięcie krótkiej blaszki cewki moczowej. Zachowanie zaopatrzenia nerwowo-naczyniowego, jak również grzbietowego aspektu żołędzi podczas dysekcji jest niezbędne dla utrzymania funkcji seksualnych. Większość pacjentów deklaruje odpowiednie funkcjonowanie seksualne w okresie pooperacyjnym. Jednakże analiza długoterminowych psychoseksualnych i psychospołecznych wyników metoidioplastyki jest konieczna dla pełnej oceny.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.