Odpowiedzi
Odpowiedź: Badanie snu nie jest konieczne w przypadku chrapania związanego z ciążą, chyba że istnieją wskaźniki kliniczne zwiększające indeks podejrzenia bezdechu sennego.
Dyskusja: Ciąża jest związana z szeregiem zmian fizjologicznych, które wpływają na oddychanie podczas czuwania i snu. Pierwszy trymestr ciąży jest często związany ze zwiększoną sennością i całkowitym czasem snu (TST) ze zmniejszeniem fazy 3 i 4 oraz snu REM. W drugim trymestrze sen się normalizuje.1-3 W trzecim trymestrze sen jest często ponownie zakłócany przez częste oddawanie moczu, bóle pleców, ruchy płodu, skurcze nóg i zgagę. W czasie ciąży może pojawić się lub nasilić zespół niespokojnych nóg. Wysoki poziom progesteronu (środek pobudzający oddychanie) w trzecim trymestrze wiąże się z obniżeniem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PCO2) w tętnicach. Zwiększający się obwód brzucha powoduje przesunięcie przepony ku górze. Dodatkowo dochodzi do powstania obrzęku w obrębie przewodów nosowych i gardła. Te dwie ostatnie zmiany powodują chrapanie nawet u 30% kobiet w ciąży.
O’Brien i wsp.4 przebadali 1719 kobiet w ciąży i stwierdzili, że 34% z nich zgłaszało chrapanie, z czego 25% zgłaszało chrapanie w ciąży. Po skorygowaniu czynników zakłócających, chrapanie w ciąży (ale nie chrapanie przewlekłe) było niezależnie związane z nadciśnieniem ciążowym (iloraz szans 2,36) i stanem przedrzucawkowym (OR 1,59), ale nie z cukrzycą ciążową. Na podstawie tego badania można stwierdzić, że chrapanie pojawiające się w ciąży powinno zwiększyć obawy o potrzebę dodatkowych badań przesiewowych lub monitorowania. Wilson i wsp.5 zrekrutowali 380 kobiet w drugim trymestrze ciąży z kliniki przedporodowej. Wszystkie uczestniczki wypełniły Kwestionariusz Berliński podczas rekrutacji, a podzbiór 43 kobiet powtórzył kwestionariusze w czasie polisomnografii (PSG) w 37 tygodniu ciąży. U 15 z 43 (35%) kobiet potwierdzono wskaźnik bezdechów i bezdechów (AHI) ≥ 5 na godzinę (godz.). Przewidywanie AHI ≥ 5/godz. w 37 tygodniu, na podstawie Kwestionariusza Berlińskiego wypełnionego w drugim trymestrze, miało czułość 0,93, swoistość 0,50, dodatnią wartość predykcyjną (PPV) 0,50 i ujemną wartość predykcyjną (NPV) 0,93. Głównym problemem była niska wartość PPV z powodu wyników fałszywie dodatnich. Nie jest to zaskakujące, ponieważ zwiększona senność, zmęczenie i codzienne chrapanie są częste w ciąży i wszystkie te czynniki zostały uwzględnione w kwestionariuszu. Autorzy doszli do wniosku, że tradycyjne narzędzia przesiewowe w kierunku OSA mogą nie sprawdzać się u kobiet w ciąży. W swojej analizie uznali dużą głośność chrapania, BMI ≥ 32 kg/m2 i zmęczenie po przebudzeniu za najsilniejsze niezależne predyktory zaburzonego oddychania w czasie snu (SDB) w ciąży. Facco i wsp.6 badali kohortę ciężarnych obciążonych dużym ryzykiem bezdechu sennego (kobiety z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą ciążową, otyłością, stanem przedrzucawkowym w wywiadzie lub kombinacją wszystkich tych czynników), które wypełniły ankietę dotyczącą snu składającą się z Kwestionariusza Berlińskiego i ESS oraz uczestniczyły w nocnej ocenie snu za pomocą Watch-PAT100 (WP100), urządzenia montowanego na nadgarstku, przeznaczonego do rozpoznawania bezdechu sennego, definiowanego jako AHI ≥ 5/godz. Za pomocą statystyki wielowymiarowej określono demograficzne, kliniczne i subiektywne objawy, które były niezależnie związane z bezdechem sennym, a następnie opracowano regułę predykcji obecności bezdechu sennego. Zdolność predykcyjna tego nowo opracowanego systemu została porównana ze zdolnością predykcyjną Kwestionariusza Berlińskiego i ESS przy użyciu statystyki krzywej ROC (receiver-operating curve). Stwierdzono, że ESS i Kwestionariusz Berliński nie sprawdzają się w tej grupie. Natomiast model uwzględniający częste chrapanie, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, wiek i BMI działał istotnie lepiej. Podsumowując, nie ustalono jeszcze najlepszej metody przesiewowego wykrywania OSA u ciężarnych. Tradycyjne narzędzia przesiewowe mogą wiązać się ze znaczną liczbą wyników fałszywie dodatnich.
Badania wykazały, że u znacznego odsetka pacjentek, u których rozwija się nadciśnienie ciążowe lub stan przedrzucawkowy, występuje OSA. Stan przedrzucawkowy charakteryzuje się nadciśnieniem indukowanym ciążą oraz znaczną ilością białka w moczu. Nieleczony stan przedrzucawkowy może przekształcić się w rzucawkę i zagrażające życiu napady drgawkowe w czasie ciąży. W jednym z badań7 sugerowano, że ograniczenie przepływu powietrza może pogorszyć ciśnienie tętnicze w czasie ciąży u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym przy braku jawnego bezdechu. Ostatnie badanie8 wykazało korzyści (oceniane na podstawie ruchów płodu) z zastosowania ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) u kobiet z chrapaniem i stanem przedrzucawkowym. U znacznej liczby pacjentek z nadciśnieniem ciążowym występuje bezdech senny.8 Wystąpienie nadciśnienia ciążowego lub stanu przedrzucawkowego u chrapiącej pacjentki jest wskazaniem do wykonania badania snu.
Domowe badanie snu, jeśli jest dokładne, może być bardziej akceptowane przez kobiety w trzecim trymestrze ciąży w porównaniu z PSG. Do niedawna nie badano dokładności domowych testów snu w porównaniu z PSG. O’Brien i wsp.8 stwierdzili, że urządzenie oparte na obwodowej tonometrii tętniczej charakteryzuje się dużą czułością i swoistością w rozpoznawaniu OSA u kobiet w ciąży. Potrzebne są dalsze badania dotyczące stosowania domowych testów snu u kobiet w ciąży.
Chociaż chrapanie jest powszechne u kobiet w ciąży, uważa się, że jawny OSA jest rzadki. Jednak OSA jest prawdopodobnie niedostatecznie rozpoznany u kobiet w ciąży. U niektórych ciężarnych pacjentek z OSA po porodzie nadal występował bezdech senny, dlatego ciąża prawdopodobnie pogorszyła, ale nie spowodowała bezdechu sennego u tych pacjentek. Podsumowując, wskazania do monitorowania snu w przypadku występowania chrapania w czasie ciąży (ramka P36-1) obejmują bezdechy świadków, bardzo głośne chrapanie, nadciśnienie ciążowe, poprzednią ciążę z zahamowaniem wzrostu płodu oraz ciężką hipersomnię (zwłaszcza po przebudzeniu) lub bezsenność. Możliwości terapeutyczne w przypadku bezdechu sennego są nieco ograniczone. Najbezpieczniejszą metodą leczenia jest CPAP donosowy. Niezbędne jest ścisłe monitorowanie zarówno płodu, jak i kobiety ciężarnej. Niektóre dowody sugerują, że ciężki OSA u matki jest przyczyną opóźnienia wzrostu płodu, ale nie ustalono tego jednoznacznie.11
W omawianym przypadku u pacjentki nie występowały żadne istotne czynniki ryzyka OSA z wyjątkiem chrapania w okresie ciąży. Pacjentka odmówiła wykonania PSG, ale była skłonna poddać się domowemu badaniu snu. Ze względu na obawy jej męża wykonano domowe badanie snu, które wykazało chrapanie bez bezdechu sennego.
Odpowiedź: Istnieją pewne różnice w prezentacji OSA u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Biorąc pod uwagę historię chrapania i zmęczenie, badanie snu jest uzasadnione.
Dyskusja: Kobiety mają wiele takich samych objawów OSA jak mężczyźni. Jednak skargi na bezsenność i zmęczenie są zwykle bardziej widoczne, a chrapanie i zgłoszenia świadków bezdechu mniej widoczne. Kobiety z OSA częściej skarżą się również na depresję, poranne bóle głowy, przebudzenia i sen nieregenerujący.12,13 Kobiety po menopauzie są bardziej zagrożone wystąpieniem OSA niż kobiety przed menopauzą (prawdopodobieństwo wystąpienia OSA jest około czterokrotnie większe).14 Problem z określeniem wpływu menopauzy polega na tym, że kobiety po menopauzie są zarówno starsze, jak i cięższe – oba te czynniki stanowią czynniki ryzyka wystąpienia OSA. U kobiet po menopauzie stosujących hormonalną terapię zastępczą ryzyko wystąpienia OSA jest jednak mniejsze, co sugeruje, że stan hormonalny odgrywa pewną rolę.15 Podsumowując, ponieważ dolegliwości związane z OSA u kobiet często koncentrują się wokół zmęczenia i bezsenności, możliwość wystąpienia bezdechu sennego może zostać przeoczona. Jeśli wykluczy się medyczne przyczyny zmęczenia i depresji, należy rozważyć możliwość występowania utajonego OSA. Tradycyjne narzędzia przesiewowe do wykrywania OSA mogą nie działać tak dobrze u kobiet.
W przypadku obecnej pacjentki, biorąc pod uwagę historię chrapania, częste przebudzenia, przyrost masy ciała i wysoki wynik w skali Mallampati, zlecono badanie snu. AHI wynosił 20/godz. z łagodnymi desaturacjami. Po długich wahaniach pacjent zgodził się na zastosowanie CPAP. Po miareczkowaniu rozpoczęto leczenie CPAP o ciśnieniu 7 centymetrów wody (cm H2O). Pacjentka miała trudności z przystosowaniem się do CPAP, ale ostatecznie przylgnęła do leczenia i zgłaszała mniejszą liczbę przebudzeń oraz poprawę jakości snu.