Retinopatia nadciśnieniowa

Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze może prowadzić do wielu niekorzystnych skutków dla oka. Nadciśnienie tętnicze może powodować retinopatię, neuropatię nerwu wzrokowego i choroidopatię. W tym artykule skupiono się głównie na retinopatii nadciśnieniowej, która jest najczęstszym objawem ocznym.

Disease

Zmiany miażdżycowe retinopatii nadciśnieniowej są spowodowane przewlekle podwyższonym ciśnieniem krwi. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) zaproponowało w 2017 roku następujące definicje nadciśnienia tętniczego.

.

Retinopatia nadciśnieniowa obejmuje dwa procesy chorobowe. Ostre skutki systemowego nadciśnienia tętniczego są wynikiem skurczu naczyń w celu autoregulacji perfuzji. Przewlekłe skutki nadciśnienia są spowodowane przez miażdżycę tętnic i predysponują pacjentów do utraty wzroku z powodu okluzji naczyniowych lub makrotętniaków.

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych, 33% dorosłych ma nadciśnienie i tylko 52% ma kontrolowane ciśnienie krwi. Retinopatia nadciśnieniowa waha się od 2 do 17% u pacjentów bez cukrzycy, ale częstość występowania zależy od grup demograficznych. Retinopatia nadciśnieniowa jest częstsza u Afroamerykanów i osób pochodzenia chińskiego. Ponadto, częstość występowania retinopatii nadciśnieniowej wzrasta wraz z wiekiem. Mężczyźni są bardziej dotknięci chorobą niż kobiety w grupach wiekowych poniżej 45 lat, a kobiety są bardziej dotknięte chorobą w grupach wiekowych powyżej 65 lat.

Etiologia

Zmiany miażdżycowe retinopatii nadciśnieniowej są spowodowane przewlekle podwyższonym ciśnieniem krwi, definiowanym jako ciśnienie skurczowe większe niż 140 mmHg i rozkurczowe większe niż 90 mmHg. Nadciśnienie tętnicze jest zwykle nadciśnieniem samoistnym, a nie wtórnym do innego procesu chorobowego. Istotne nadciśnienie tętnicze jest chorobą poligeniczną, na którą składa się wiele modyfikowalnych czynników środowiskowych. Nadciśnienie wtórne może jednak rozwinąć się w przebiegu guza chromochłonnego, pierwotnego hiperaldosteronizmu, zespołu Cushinga, choroby miąższu nerek, choroby naczyń nerkowych, koarktacji aorty, obturacyjnego bezdechu sennego, nadczynności przytarczyc i nadczynności tarczycy. Wielu młodych pacjentów z nadciśnieniem wtórnym może w rzeczywistości zgłosić się do okulisty z obustronną utratą wzroku spowodowaną surowiczym odwarstwieniem plamki, obustronnym obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego i wysiękowym odwarstwieniem siatkówki. Ponadto stwierdzono, że czynniki genetyczne wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia retinopatii nadciśnieniowej.

Faktory ryzyka

Do czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego należą: dieta o wysokiej zawartości soli, otyłość, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, wywiad rodzinny, stres i pochodzenie etniczne. Głównym czynnikiem ryzyka miażdżycowej retinopatii nadciśnieniowej jest czas utrzymywania się podwyższonego ciśnienia tętniczego. Głównym czynnikiem ryzyka dla nadciśnienia złośliwego jest wielkość podwyższenia ciśnienia krwi ponad normę.

Patofizjologia

Retinopatia nadciśnieniowa przechodzi przez fazy: wazokonstrykcyjną, sklerotyczną i wysiękową. W fazie wazokonstrykcyjnej, z powodu podwyższonych ciśnień luminalnych, mechanizmy autoregulacyjne powodują zwężenie tętniczek siatkówki i skurcz naczyń w celu zmniejszenia przepływu. W fazie sklerotycznej dochodzi do zmian w warstwach śródbłonka, takich jak pogrubienie błony wewnętrznej, dalsze pogłębianie zwężenia tętniczek, zmiany w obrębie skrzyżowania AV, a także srebrne i miedziane przewody. W fazie wysiękowej dochodzi do przerwania bariery krew-mózg i przecieku osocza i krwi, co powoduje krwotoki siatkówkowe, wysięki twarde i niedokrwienie siatkówki.

Krwotoki siatkówkowe (Rysunek 1-3) rozwijają się, gdy martwicze naczynia krwawią albo do warstwy włókien nerwowych (krwotok w kształcie płomienia) albo do siatkówki wewnętrznej (krwotok w kształcie kropki). Plamy z waty bawełnianej (rysunek 1 & 3) są spowodowane niedokrwieniem warstwy włókien nerwowych wtórnym do martwicy włóknistej i zwężenia światła. Niedokrwienie włókien nerwowych prowadzi do zmniejszenia przepływu aksoplazmatycznego, obrzęku nerwu, a ostatecznie do puszystej opakeracji. Wysięk (ryc. 2) pojawia się w późniejszym okresie choroby, wokół obszarów krwotoku, jako wynik gromadzenia się lipidów. Nadciśnienie złośliwe może powodować obrzęk brodawkowaty (ryc. 3), który jest wynikiem zarówno przecieku, jak i niedokrwienia tętniczek zaopatrujących tarczę nerwu wzrokowego, ulegających martwicy włóknistej. Niedokrwienie powoduje obrzęk nerwu wzrokowego i zamazane brzegi tarczy, natomiast przeciek powoduje krwotok i obrzęk tarczy.

Pierwotna profilaktyka

Rutynowa kontrola ciśnienia krwi i leczenie zapobiegają rozwojowi retinopatii nadciśnieniowej.

Diagnostyka

Retinopatię nadciśnieniową rozpoznaje się na podstawie jej klinicznego wyglądu w badaniu dna oka i współistniejącego nadciśnienia tętniczego.

Historia

W wywiadzie należy skupić się na historii choroby nadciśnieniowej, objawach nadciśnienia i historii jego powikłań. Aby ocenić ciężkość choroby nadciśnieniowej, pacjentów należy zapytać o jej nasilenie i czas trwania, a także o przyjmowane leki i ich stosowanie. Objawy nadciśnienia tętniczego, o które należy pytać, to bóle głowy, bóle oczu, obniżenie ostrości wzroku, ogniskowe deficyty neurologiczne, ból w klatce piersiowej, duszność, duszność wysiłkowa, napadowa duszność nocna, bezdech ortoptyczny i kołatanie serca. Pacjentów należy zapytać o powikłania nadciśnienia tętniczego, w tym o wywiad w kierunku udaru mózgu lub przemijającego ataku niedokrwiennego, wywiad w kierunku choroby wieńcowej lub choroby naczyń obwodowych oraz wywiad w kierunku niewydolności serca. Wielu pacjentów może być bezobjawowych.
Badanie fizykalne

Rycina 1. Drutowanie miedziane, nicowanie tętniczo-żylne i drutowanie srebrne widoczne u pacjenta z retinopatią nadciśnieniową. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Badanie fizykalne pacjenta z nadciśnieniem tętniczym obejmuje parametry życiowe, badanie układu krążenia, badanie płuc, badanie neurologiczne oraz dylatoskopię. Parametry życiowe powinny oczywiście koncentrować się na ciśnieniu krwi. Kluczowe elementy badania układu sercowo-naczyniowego obejmują dźwięki serca (szmery lub szmery), siniaki szyjne lub nerkowe oraz tętno obwodowe. Badanie płuc może zidentyfikować objawy niewydolności serca, jeśli obecne są rzężenia. Oznaki niedokrwienia mózgu mogą być wykryte przez dobre badanie neurologiczne. I wreszcie, badanie dna oka jest niezbędne do oceny retinopatii nadciśnieniowej.

Objawy

Objawy złośliwej retinopatii nadciśnieniowej obejmują zwężone i kręte tętniczki, krwotok siatkówkowy (ryc. 1-3), twarde wysięki (ryc. 2), plamy waty (ryc. 1 & 3), obrzęk siatkówki i obrzęk brodawkowaty (ryc. 3). Objawy przewlekłego nadciśnienia tętniczego w siatkówce obejmują poszerzenie odruchu tętniczek, objawy skrzyżowania tętniczek oraz miedziane (rycina 1 & 3) lub srebrne tętniczki (miedziany lub srebrny odruch światła tętniczek). Nadciśnienie tętnicze powoduje choroidopatię. Słaba perfuzja choriocapillaris powoduje powstawanie plam Elschniga, definiowanych jako hiperpigmentowane plamy w naczyniówce otoczone pierścieniem hipopigmentacji lub smug Siegrista, definiowanych jako linijne hiperpigmentowane zmiany nad tętnicami naczyniówkowymi. Choroidopatia nadciśnieniowa może powodować ogniskowe odwarstwienie nabłonka barwnikowego, prowadzące do wysiękowego odwarstwienia siatkówki. Nadciśnienie tętnicze może prowadzić do neuropatii nerwu wzrokowego (ryc. 3). Objawy neuropatii wzrokowej obejmują wylew krwi w kształcie płomienia na brzegu tarczy, zamazane brzegi tarczy, przekrwione żyły siatkówki, obrzęk brodawkowaty i wtórne wysięki w plamce. Twarde wysięki mogą odkładać się w plamce, powodując powstanie gwiazdy plamkowej.

Rycina 2. Retinopatia nadciśnieniowa stopnia 3-4. U 56-letniego pacjenta wystąpiła utrata wzroku o ostrym początku. Badanie dna oka ujawniło zmiany w retinopatii nadciśnieniowej stopnia 3-4, w tym zmiany skrzyżowania tętniczo-żylnego, gwiazdę plamistą i plamy waty. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Symptomy

Ostre nadciśnienie złośliwe spowoduje, że pacjenci będą skarżyć się na ból oczu, bóle głowy lub obniżoną ostrość wzroku. Przewlekłe zmiany miażdżycowe z nadciśnienia tętniczego nie będą same w sobie powodować żadnych objawów. Jednak powikłania miażdżycowych zmian nadciśnieniowych spowodują, że pacjenci będą prezentować się z typowymi objawami okluzji naczyniowych lub makrotętniaków.

Diagnostyka kliniczna

Objawy nadciśnienia złośliwego dobrze podsumowuje Zmodyfikowana Klasyfikacja Retinopatii Nadciśnieniowej Scheie:

• Stopień 0: Brak zmian
• Stopień 1: Ledwie wykrywalne zwężenie tętnic
• Stopień 2: Oczywiste zwężenie tętnic z ogniskowymi nieregularnościami (Rycina 1)
• Stopień 3: Stopień 2 plus krwotoki siatkówkowe, wysięki, plamy waty lub obrzęk siatkówki (rycina 3)
• Stopień 4: Stopień 3 plus obrzęk papilarny (rycina 4)

Objawy przewlekłego nadciśnienia tętniczego podsumowuje również klasyfikacja Scheie.

• Etap 1: Poszerzenie odruchu tętniczego
• Etap 2: Objaw krzyżowania się tętniczek (rycina 3)
• Etap 3: Tętnice z drutu miedzianego (odruch świetlny tętniczek zabarwiony miedzią)
• Etap 4: Tętnice z drutu srebrnego (odruch świetlny tętniczek zabarwiony srebrem).

Innym schematem klasyfikacji jest klasyfikacja Keitha-Wagnera-Barkera.

• Grupa 1: Nieznaczne zwężenie tętniczek siatkówki
• Grupa 2: Grupa 1 + ogniskowe zwężenie tętniczek siatkówki + AV nicking
• Grupa 3: Grupa 2 + krwotoki w kształcie płomieni + plamy waty + twarde wysięki
• Grupa 4: Grupa 3 + obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Szczególnie interesująca jest klasyfikacja retinopatii nadciśnieniowej autorstwa Wonga i Mitchella, w której pogarszające się stopnie retinopatii były silniej związane z problemami ogólnoustrojowymi. Klasyfikacja ta jest następująca:

• Brak: brak wykrywalnych objawów
• Łagodna: uogólnione zwężenie tętniczek, ogniskowe zwężenie tętniczek, nacinanie tętniczek, zmętnienie („copper wiring”) ściany tętniczek lub kombinacja tych objawów
• Umiarkowana: krwotok (plamka, kropka lub w kształcie płomienia), mikrotętniak, plamka waty, twardy wysięk lub kombinacja tych objawów
• Złośliwe: objawy umiarkowanej retinopatii plus obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Rycina 3. Częstymi zmianami siatkówki spowodowanymi nadciśnieniem są krwotoki w kształcie płomieni w powierzchownych warstwach siatkówki oraz plamy waty spowodowane okluzją tętniczek przedkapilarnych z niedokrwieniem siatkówki wewnętrznej. Długotrwałe nadciśnienie tętnicze może powodować sklerotyczne zmiany naczyniowe, takie jak miedziane lub srebrne przewody w tętniczkach, jak pokazano w dwóch strzałkach po prawej stronie, lub karbowanie tętniczek. Innym objawem przewlekłego nadciśnienia jest wysięk lipidów wynikający z nieprawidłowej przepuszczalności naczyń, jak pokazano strzałką po lewej stronie. Bardziej złowieszczy na tym zdjęciu jest obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, widoczny tutaj poprzez rozmycie skroniowych brzegów tarczy. Jest to charakterystyczny objaw złośliwego nadciśnienia tętniczego, które nieleczone niesie ze sobą złe rokowanie dla zdrowia pacjenta. Ciśnienie tętnicze musi być natychmiast kontrolowane, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju niewydolności serca i nerek oraz encefalopatii nadciśnieniowej, a także udaru mózgu i trwałej utraty wzroku.

Procedury diagnostyczne

Angiografia fluoresceinowa (FA) w ostrym nadciśnieniu złośliwym wykaże nieperfuzję kapilar siatkówki, powstawanie mikrotętniaków i dendrytyczny wzór wypełnienia naczyniówki we wczesnej fazie. W późnej fazie widoczny jest rozproszony przeciek. Angiografia z użyciem zieleni indocyjaninowej w przebiegu nadciśnienia złośliwego wykaże przeżarty przez ćmę wygląd choriocapillaris. Angiografia fluoresceinowa może wykazać choroidopatię nadciśnieniową. FA wykaże ogniskową hipoperfuzję naczyniówki we wczesnych fazach i przeciek podsiatkówkowy w późniejszych fazach.
Diagnoza różnicowa

Diagnoza różnicowa retinopatii nadciśnieniowej z rozproszonym krwotokiem siatkówkowym, plamami waty i twardymi wysiękami obejmuje przede wszystkim retinopatię cukrzycową. Retinopatię cukrzycową można odróżnić od retinopatii nadciśnieniowej poprzez ocenę poszczególnych chorób ogólnoustrojowych. Inne schorzenia z rozsianym krwotokiem siatkówkowym, które mogą przypominać retinopatię nadciśnieniową, to retinopatia popromienna, niedokrwistość i inne choroby krwi, oczny zespół niedokrwienny i niedrożność żył siatkówki. Do warunków, w których występuje obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, należą również: brodawczakowatość cukrzycowa, przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego i zapalenie siatkówki.

Zarządzanie

Leczenie retinopatii nadciśnieniowej koncentruje się przede wszystkim na obniżeniu ciśnienia krwi. Ważne jest, aby współpracować z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta, aby zapewnić terminową ocenę i leczenie w celu zmniejszenia uszkodzeń ocznych i ogólnoustrojowych.

Leczenie ogólne

Leczenie umiarkowanej do ciężkiej retinopatii nadciśnieniowej polega na obniżeniu średniego ciśnienia tętniczego o 10-15% w ciągu pierwszej godziny. Należy pamiętać, że ciśnienie krwi powinno być obniżone w sposób kontrolowany i nie więcej niż o 25% w stosunku do wartości wyjściowej do końca pierwszej doby leczenia, aby zapobiec dalszemu niedokrwiennemu uszkodzeniu docelowych narządów końcowych. Początkowe leczenie często wymaga stosowania pozajelitowych leków przeciwnadciśnieniowych, a następnie przejścia na leki doustne. Docelowe ciśnienie skurczowe wynosi < 130 mmHG, a rozkurczowe < 80 mm Hg w ciągu następnych 2-3 miesięcy.

Leczenie farmakologiczne

Leki, które są powszechnie stosowane w warunkach ambulatoryjnych w celu obniżenia ciśnienia krwi, obejmują inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery kanału wapniowego i leki moczopędne. Inne, rzadziej stosowane leki to blokery α-adrenergiczne, bezpośrednie leki rozszerzające naczynia krwionośne i centralni agoniści α2-adrenergiczni. Pacjent powinien być ściśle monitorowany przez swojego lekarza pierwszego kontaktu w celu leczenia nadciśnienia tętniczego. Jeśli pacjent jest w kryzysie nadciśnieniowym, powinien zostać skierowany na oddział ratunkowy w celu ostrego leczenia nadciśnienia.

Badania dotyczyły dożylnego podawania czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego w ostrej retinopatii nadciśnieniowej i wykazały zmniejszenie obrzęku plamki i krwotoku siatkówkowego. Jednak stosowanie tych środków nie zostało udowodnione ani zaakceptowane.

Postępowanie medyczne

Postępowanie zależy od stopnia nadciśnienia i oporności na leki. Niezbędny jest ścisły kontakt między okulistą a lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej w celu prowadzenia konsekwentnej obserwacji dostosowanej indywidualnie do każdego pacjenta.

Chirurgia

Nie ma chirurgicznego leczenia nadciśnienia zasadniczego ani jego powikłań ocznych. W przypadkach nadciśnienia wtórnego leczenie chirurgiczne może być skuteczne, w zależności od etiologii.

Powikłania

Nadciśnienie tętnicze predysponuje pacjentów do wielu innych chorób naczyniowych siatkówki, w tym do okluzji tętnicy środkowej lub gałęzi siatkówki, okluzji żyły środkowej lub gałęzi siatkówki oraz makrotętniaków tętnicy siatkówki. Niedokrwienie wtórne do okluzji naczyniowej może powodować neowaskularyzację, krwotok do ciała szklistego, tworzenie błony nasiatkówkowej i trakcyjne odwarstwienie siatkówki. Nadciśnienie tętnicze również prowadzi do bardziej zaawansowanej progresji retinopatii cukrzycowej. Nadciśnieniowa neuropatia nerwu wzrokowego może być przyczyną przewlekłego obrzęku brodawkowatego, prowadzącego do zaniku nerwu wzrokowego i znacznego pogorszenia ostrości wzroku, a także czynnikiem ryzyka jaskry. Ostatnio ukuto termin „retinopatia nadciśnieniowa proliferacyjna”,

Prognoza

Pacjenci z ciężką retinopatią nadciśnieniową i zmianami miażdżycowymi są narażeni na zwiększone ryzyko choroby wieńcowej, choroby naczyń obwodowych i udaru mózgu. Śmiertelność pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem złośliwym wynosiła 50% w ciągu 2 miesięcy i 90% w ciągu 1 roku. Ponieważ zmiany miażdżycowe w siatkówce nie cofają się, chorzy ci pozostają w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia zakrzepów tętnic siatkówki, zakrzepów żył siatkówki i makrotętniaków siatkówki. Większość zmian siatkówki wtórnych do nadciśnienia złośliwego ulega poprawie po opanowaniu ciśnienia tętniczego, ale zmiany AV i zwężenia tętniczek pozostają. Uszkodzenie nerwu wzrokowego i plamki żółtej może jednak powodować długotrwałe obniżenie ostrości wzroku.

Dodatkowe zasoby

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001994/
• http://en.wikipedia.org/wiki/Hypertensive_retinopathy
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000999.htm
• . http://emedicine.medscape.com/article/1201779-overview
• https://www.uptodate.com/contents/moderate-to-severe-hypertensive-retinopathy-and-hypertensive-encephalopathy-in-adults

1. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 Lang, G.K. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas (Thieme, Stuttgart, 2007).
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 AAO. in Basic and Clinical Sciences Course (Lifelong Education for the Ophthalmologist, San Fransisco, CA, 2006).
4. 4,0 4,1 4,2 Harjasouliha A, Raiji V, Gonzalez J, Review of hypertensive retinopathy. Dis Mon. 2017 Mar;63(3):63-69.
5. T. Nwankwo, S.S. Yoon, V. Burt, Q. Gu Hypertension among adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012 NCHS Data Brief, 133 (2013), pp. 1-8
6. 6.0 6.1 6.2 Katakam, R., Brukamp, K. &amp;amp; Townsend, R.R. 2008. What is the proper workup of a patient with hypertension? Cleve Clin J Med 75: 663-72.
7. Pontremoli R, Sofia A, Tirotta A, et al. The deletion polymorphism of the angiotensin Iconverting enzyme gene is associated with target organ damage in essential hypertension. J. Am. Soc. Nephrol. 1996 Dec;7(12):2550-8.
8. Modi P, Arsiwalla T. Hypertensive Retinopathy. StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-.2020 Jan 8.
9. Garner, A. &amp; Ashton, N. 1979. Pathogenesis of hypertensive retinopathy: a review. J R Soc Med 72: 362-5.
10. 10.0 10.1 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am. J. Med. Sci. 1974 Dec;268(6):336-45.
11. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra032865
12. Elliott W, Varon J. Moderate to severe hypertensive retinopathy and hypertensive encephalopathy in adults. UpToDate. January 21. 2020
13. StryjewskiTP, Papakostas TD, Vavvas D. Proliferative Hypertensive Retinopathy. JAMAOphthalmol 2016;:1. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5583

1. Grosso, A., Veglio, F., Porta, M., Grignolo, F.M. & Wong, T.Y. 2005. Hypertensive retinopathy revisited: some answers, more questions. Br J Ophthalmol 89: 1646-54.

.