Różnica między Medicare i Medicaid rozliczeń i refundacji

Na pierwszy rzut oka, Medicare i Medicaid może wydawać się jak bliźnięta, lub dynamiczny duet, lub dwa groszki w strąku-podstawowo, nierozłączne. Oba są rządowymi programami opieki zdrowotnej; oba zostały stworzone w tym samym czasie; oba są mylące i zazwyczaj nie szczycą się najlepszymi stawkami zwrotu kosztów; i nawet brzmią podobnie (oba zaczynają się od „Medi-,” prawda?).

W rzeczywistości jednak, te dwa programy są bardzo, bardzo różne. Na początek, Medicare jest programem prowadzonym przez władze federalne, co oznacza, że ma jednolity zestaw zasad, które obowiązują w całym kraju. Z drugiej strony, Medicaid jest programem stanowym, co oznacza, że jest to zbiór zasad i wymagań, które różnią się w zależności od stanu. Tak więc, zasady Medicaid w Teksasie niekoniecznie są takie same jak w Kalifornii czy New Jersey. A to dopiero początek! Mając to na uwadze, omówmy kilka głównych różnic w rozliczaniu i zwrocie kosztów pomiędzy Medicaid i Medicare.

Medicare

Założony w 1965 roku – a obecnie nadzorowany przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) – program Medicare został zaprojektowany, aby pomóc starszej populacji naszego kraju w opłaceniu rachunków za leczenie szpitalne i ambulatoryjne. Obecnie, prawie 54 lata później, 60,8 miliona Amerykanów jest zapisanych do programu, który obejmuje osoby, które:

• są w wieku 65 lat i starsze,
• są trwale niepełnosprawne, i/lub
• mają schyłkową niewydolność nerek (ESRD) lub stwardnienie zanikowe boczne (ALS).

Podstawy programu

Program Medicare jest podzielony na cztery różne plany pokrycia: części A, B, C i D. Według Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych (HHS), część A obejmuje „opiekę stacjonarną w szpitalu lub wykwalifikowanej placówce opiekuńczej (po pobycie w szpitalu), niektóre domowe usługi zdrowotne i opiekę hospicyjną”. Medicare Część B pokrywa inne medycznie niezbędne koszty, które nie są pokryte przez Część A, takie jak ambulatoryjne usługi lekarskie i fizykoterapeutyczne, jak również inne materiały i opiekę medyczną. Część C, często określana jako Medicare Advantage, jest świadczona przez prywatne firmy, które nawiązały współpracę z Medicare, aby zaoferować kompleksową opiekę stacjonarną i ambulatoryjną – czasami z planami na recepty w pakiecie. I wreszcie, Część D to plan leków na receptę, który jest dostarczany przez prywatne firmy.

Wskazówki dotyczące rozliczania

Medicare aktualizuje swoje zasady rozliczania każdego roku po wydaniu rocznej reguły końcowej. Przepisy końcowe często wprowadzają i wyjaśniają zmiany w kodowaniu i rozliczaniu (np. kiedy należy używać modyfikatora KX lub nowych modyfikatorów X) oraz programy sprawozdawcze (np. wdrożenie systemu Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) i śmierć sprawozdawczości ograniczeń funkcjonalnych (FLR)). Istnieje wiele zasad rozliczania, do których muszą stosować się uczestniczący dostawcy usług Medicare – nie jestem w stanie omówić ich tutaj wszystkich. Jednak niektóre z najbardziej widocznych i często omawianych zasad dotyczących dokumentacji i/lub rozliczeń to:

• reguła ośmiu minut (tj. reguła określająca, ile jednostek dostawca może wystawić rachunek za usługę),
• wytyczne Advance Beneficiary Notices of Noncoverage (ABN),
• wymagania dotyczące nadzoru oraz
• wymagania dotyczące not postępu i recertyfikacji POC.

Jeśli chodzi o faktyczne wypełnianie i składanie formularzy roszczeń, Część A wymaga użycia formularzy UB-04, a Część B wymaga użycia formularzy CMS-1500. Część C wymagania dotyczące formularzy rozliczeniowych różnią się w zależności od płatnika i stanu: Mississippi, na przykład, wymaga użycia określonego, narzuconego przez stan formularza.

Zwroty

Podobnie jak wytyczne dotyczące rozliczeń, stawki zwrotu kosztów Medicare są aktualizowane każdego roku w corocznym wydaniu ostatecznej reguły. (Zabawny fakt: Ostateczna zasada jest oficjalnie nazywana Physician Fee Schedule, ponieważ określa opłaty, jakie Medicare zapłaci dostawcom za określone usługi). W 2018 roku, na przykład, Medicare ogłosił zmniejszenie zwrotu kosztów za usługi świadczone w części lub w całości przez PTAs lub OTAs począwszy od 2022 roku.

W sumie, stawki zwrotu kosztów Medicare mają tendencję do bycia nieco niższymi niż twój przeciętny lokalny płatnik. Według ankiety przeprowadzonej przez Medical Group Management Association, „ponad dwie trzecie (67%) praktyk medycznych zgłasza, że płatności 2019 Medicare nie pokryją kosztów zapewnienia opieki beneficjentom.”

Jeśli chcesz określić, czy przyjmowanie Medicare jest opłacalne dla Twojej praktyki, APTA stworzyło poręczny kalkulator zwrotu kosztów Medicare, który uwzględnia programy i polityki wpływające na zwrot kosztów, takie jak MIPS i MPPR.

Medicaid

Założony w 1965 roku obok Medicare – a także szeroko nadzorowany przez CMS – program Medicaid miał na celu pomoc zubożałym obywatelom Ameryki w opłaceniu ich rachunków za leczenie szpitalne i ambulatoryjne. W 2019 roku, 75,8 milionów Amerykanów polega na tym programie. Kwalifikacje Medicaid różnią się w zależności od stanu, ale zgodnie z tym artykułem, ludzie mogą zazwyczaj nabyć zasięg, jeśli „zarabiają mniej niż 100% do 200% federalnego poziomu ubóstwa (FPL) i są w ciąży, są starsi, niepełnosprawni, są rodzicami/opiekunami lub dziećmi.”

Podstawy programu

Medicaid otrzymuje zarówno fundusze federalne, jak i państwowe, ale rządy stanowe są odpowiedzialne za administrowanie programem. Jako takie, specyfika Medicaid różnią się od stanu do stanu. Że powiedział, zgodnie z tym źródłem, istnieją tylko „33 państwa, które zapewniają Medicaid fizykoterapii usług pokrycia chociaż jest pod opcjonalne kategorii usług medycznych. Oznacza to, że stany nie uważają usług fizykoterapii za obowiązkową lub konieczną procedurę.”

Wskazówki dotyczące rozliczania

Z uwagi na charakter programu, zasady rozliczania Medicaid różnią się w zależności od stanu. Każdy stanowy program Medicaid zazwyczaj ma swój własny ABN, na przykład. (Oto oficjalny ABN Oregon Medicaid i zawiadomienie o braku pokrycia, które jest zgodne ze statutem Arizony). To powiedziawszy, oto kilka ogólnych wytycznych CMS dotyczących rozliczania Medicaid:

• „Rachunek tylko za objęte usługi
• Pewność, że beneficjenci kwalifikują się do usług, gdzie są one świadczone
• Pewność, że dokumentacja medyczna jest dokładna, czytelna, podpisana, i datowana
• Zwróć wszelkie nadpłaty w ciągu 60 dni”

Pamiętaj, że ponieważ zarówno rządy federalne, jak i stanowe mają swoje ręce w puli Medicaid, „roszczenia Medicaid muszą przestrzegać zarówno federalnych, jak i stanowych wytycznych.” Innymi słowy, jeśli znajdziesz sprzeczne instrukcje między wytycznymi państwowymi a wytycznymi federalnymi, musisz przestrzegać najsurowszych wytycznych.

Ponadto, gdy pacjent ma pokrycie poza Medicaid, dostawca powinien najpierw wystawić rachunek innemu płatnikowi. Spójrz na kilka porad z tej samej strony internetowej rozliczeń i kodowania: „Zauważ również, że Medicaid jest oficjalnie płatnikiem ostatniego zasobu dla roszczenia, co oznacza, że jeśli osoba ma jakiekolwiek inne pokrycie zdrowotne dla świadczonych usług, te instytucje powinny być rozliczane przed Medicaid.”

Zwroty

Jak większość rzeczy Medicaid, stawki zwrotu różnią się od stanu do stanu. Dzieje się tak, ponieważ, zgodnie z oficjalną stroną internetową Medicaid, „państwa mogą ustalać własne stawki płatności dla dostawców Medicaid w ramach wymogów federalnych.” Jednakże, pomimo posiadania swobody w określaniu własnych stawek refundacji, znaczna większość stanów konsekwentnie ustala niskie stawki refundacji Medicaid.

Pamiętasz, jak znaczna większość praktyk medycznych zgłosiła, że Medicare nie pokrył kosztów opieki w 2019 roku? Cóż, dostawcy Medicaid dzielą się jeszcze gorszymi cieśniami finansowymi. Według ogólnokrajowego badania przeprowadzonego przez Urban Institute w 2016 roku, „programy Medicaid płaciły lekarzom opłaty w wysokości 72 procent stawek Medicare.” Dodatkowo, dostawcy Medicaid nie mogą starać się o dodatkową rekompensatę od pacjentów, ponieważ są one zazwyczaj zakazane od przyjmowania płatności out-of-pocket. Te nieuniknione najniższe stawki zniechęcają dostawców do udziału w programie Medicaid, prawdopodobnie całkowicie go podważając.

Przejście na płatności oparte na wartości

Medicare i Medicaid dzielą jedno monumentalnie ważne podobieństwo: oba programy szybko przechodzą na modele płatności oparte na wartości. Innymi słowy, CMS chce zachęcić świadczeniodawców (i innych płatników) do skupienia się na jakości opieki nad ilością opieki w jedyny sposób, jaki zna: poprzez manipulowanie stawkami zwrotu kosztów. W 2017 r., Na przykład, CMS rozpoczął wyłączną część B Merit-Based Incentive Payment System (MIPS), i konsekwentnie zachęca – i wymaga – coraz więcej dostawców do udziału w MIPS każdego roku. Dodatkowo, w kwietniu 2019 r., CMS i HHS ogłosiły nowe programy płatności Medicare o nazwie Primary Care First (PCF) i Direct Contracting (DC). Programy te mają na celu poprawę jakości opieki zdrowotnej – i są „specjalnie zaprojektowane, aby zachęcić stanowe programy Medicaid i płatników komercyjnych do przyjęcia podobnych podejść”, powiedział sekretarz HHS Alex Azar.

Chociaż nie ma nadrzędnego programu opartego na wartości Medicaid (jeszcze), wiele stanów wstąpiło na płytę i wdrożyło własne programy oparte na wartości. W Tennessee, na przykład, płatności Medicaid dla placówek opiekuńczych są już związane z miarami wydajności. Artykuł z Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) twierdzi nawet, że „tylko w czterech stanach płatności oparte na wartości nie były zbyt aktywne”. Najważniejszym wnioskiem jest to, że modele płatności oparte na wartości są drogą przyszłości – niezależnie od tego, czy kontraktujesz z Medicare czy Medicaid.

Więc może Medicare i Medicaid nie są dokładnie identyczne – lub nawet wszystkie tak podobne. Programy te mogą być wadliwe, ale zapewniają również pokrycie wielu najbardziej wrażliwym pacjentom w kraju. To się na coś liczy!