Postępowanie terapeutyczne w przypadku bólu w płaskostopiu elastycznym

Celem lekarza w leczeniu płaskostopia elastycznego jest wyrównanie stopy i wyeliminowanie bólu. Dostępnych jest wiele niechirurgicznych opcji terapeutycznych, ale w przypadku ich niepowodzenia skuteczna może być interwencja chirurgiczna.

Przez Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, i Paweł Hanulewicz, MD

Płaskostopie płaskie jest częstym schorzeniem, które powinno być leczone, gdy wiąże się z bólem.1 Płaskostopie w najprostszym ujęciu jest definiowane jako zapadanie się stopy, co powoduje utratę wysokości łuku. Płaskostopie elastyczne różni się od płaskostopia sztywnego tym, że płaskostopie sztywne jest na stałe ustawione w pozycji płaskiej. Płaskostopie elastyczne staje się płaskie tylko wtedy, gdy na stopę nakładany jest ciężar ciała podczas stania lub chodzenia. Ważne jest, aby rozróżnić te dwie formy płaskostopia (elastyczne i sztywne), ponieważ postępowanie w przypadku tych schorzeń jest zdecydowanie odmienne. Płaskostopie giętkie, ogólnie rzecz biorąc, jest uważane za stan mniej poważny. Jednakże, płaskostopie elastyczne może być bardzo poważnym problemem. W niniejszym artykule skupiono się na zidentyfikowaniu kluczowych cech płaskostopia elastycznego, opisaniu możliwości leczenia zachowawczego oraz podkreśleniu typowych procedur chirurgicznych stosowanych w celu korekcji płaskostopia elastycznego.

Płaskostopie może występować od dzieciństwa lub rozwijać się z wiekiem. Płaskostopie jest bardzo częste u dzieci i młodzieży, a wśród rodziców i lekarzy panuje powszechne przekonanie, że leczenie należy rozpocząć tylko dlatego, że stopa jest „nieprawidłowo” płaska.2,3 Płaskostopie elastyczne u dzieci i młodzieży różni się od płaskostopia elastycznego u dorosłych. Płaskostopie fizjologiczne to stopa, która jest płaska bez uchwytnej przyczyny i może być płaska bez odczuwania bólu. Niektóre przyczyny płaskostopia elastycznego to stopa koślawa, urazy powodujące artrozę oraz wady rozwojowe kości i stawów. Luźność więzadeł i hipermobilność (luźne stawy) są często związane z płaskostopiem. Ciasnota lub przykurcz kompleksu mięśni brzuchatego łydki i/lub podeszwowego jest dobrze znanym mechanizmem powodującym płaskostopie poprzez nieprawidłową mechanikę.4 Należy również zrozumieć, że płaskostopie może być wtórne do wpływów suprapedalnych, takich jak nieprawidłowe ustawienie w stawie biodrowym, kolanowym lub skokowym. Płaskostopie w stadium końcowym może prowadzić do zapadnięcia i podwichnięcia wielu stawów w obrębie stopy. W ciężkich przypadkach może również dojść do podwichnięcia i zwyrodnienia w obrębie stawu skokowego. (Rycina 1)

Bardzo częstą przyczyną płaskostopia u dorosłych jest dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego. Wiadomo, że kompleks ścięgien piszczelowych tylnych jest głównym mięśniem podtrzymującym łuk. Ścięgno piszczelowe tylne ma swoje źródło w tylnej części kości piszczelowej i strzałkowej, a następnie biegnie wokół kostki wewnętrznej i przyczepia się głównie do guzowatości navicular tuberosity, z przedłużeniem w obrębie całego łuku. Zadaniem tego ścięgna jest unoszenie łuku. W niektórych przypadkach problemy ze ścięgnem piszczelowym tylnym rozwijają się z czasem w wyniku płaskostopia. I odwrotnie, w innych przypadkach uraz lub choroba (wtórna do schorzeń ogólnoustrojowych) ścięgna piszczelowego tylnego może wywołać płaskostopie.

Symptomy

Krytyczne znaczenie ma zrozumienie, że samo płaskostopie nigdy nie jest prawdziwym źródłem bólu. Jest to wtórny efekt nieprawidłowego ustawienia stopy, który powoduje kaskadę bólu. Niektórzy pacjenci mogą skarżyć się na ból bezpośrednio pod łukiem, gdzie kości uległy zapadnięciu. W miejscach zwiększonego ucisku na spodzie stopy mogą powstawać bolesne modzele, a częstym miejscem ich powstawania jest okolica guzowatości nawykowej. Często stopa będzie przylegać do kostki i powodować stan zapalny na zewnętrznej części stopy w obrębie zatoki stępu. Może wystąpić ból pięty, który objawia się jako plantar fasciitis. Nadwyrężenie ścięgna piszczelowego tylnego może powodować ból w jego pochewce ścięgnistej, jak również jawne zapalenie ścięgna z ociepleniem i stanem zapalnym. Buławy mogą występować jednocześnie z płaskostopiem elastycznym i wydają się być związane z rozluźnieniem więzadłowym i hipermobilnością przyśrodkowej kolumny stopy.

Ocena kliniczna

Chociaż termin „płaskostopie” jest synonimem spłaszczenia łuku, jest to w rzeczywistości niewłaściwe określenie opisujące rzeczywistą patologię tego schorzenia. Istnieją trzy elementy składowe płaskostopia: zapadnięcie łuku, koślawość pięty i odwodzenie przodostopia. W niektórych przypadkach występują wszystkie trzy składowe płaskostopia w równym stopniu, podczas gdy inne mogą wykazywać cechy tylko jednej składowej – ponieważ każda składowa występuje w jednej płaszczyźnie, określa się to jako dominację płaszczyznową płaskostopia. Najłatwiejszym do rozpoznania komponentem jest spłaszczenie łuku i prawdopodobnie dlatego tak często używa się określenia „płaskostopie” do opisania tego schorzenia. Koślawość pięty jest rozpoznawana podczas oceny pacjenta od tyłu. Podwichnięcie przodostopia również najlepiej widać od tyłu, ponieważ pacjenci mogą sprawiać wrażenie, jakby mieli zbyt wiele palców.

Obrazowanie

Radiogramy są niezbędne w ocenie bolesnego płaskostopia.5 Oczywiście większość sztywnych przyczyn płaskostopia (np, koalicje stępu) może być natychmiast zidentyfikowana za pomocą prostych zdjęć radiologicznych i jest łatwa do odróżnienia od płaskostopia elastycznego.6,7 Podczas oceny płaskostopia konieczne jest wykonanie zdjęć rentgenowskich w pozycji stojącej (z obciążeniem), ponieważ w stopie znajduje się wiele stawów, które mogą być odpowiedzialne za zapadnięcie i podwichnięcie. Elastyczne płaskostopie wymaga wnikliwego oka, aby ocenić położenie każdego segmentu kostnego oraz relację przodostopia do tyłostopia, a także położenie stopy w stosunku do stawu skokowego i nogi. Należy również zidentyfikować stawy artretyczne, ponieważ obecność artrozy często dyktuje plan leczenia chirurgicznego. Rezonans magnetyczny jest przydatny, gdy płaskostopie jest wtórne do tendinopatii tylnej kości piszczelowej, ponieważ można zidentyfikować naderwania tego ścięgna.

Postępowanie zachowawcze

Istnieje stopniowe podejście do zachowawczego leczenia płaskostopia elastycznego; niektóre aspekty są zależne od pacjenta, a inne od lekarza. W celu uzyskania poprawy klinicznej stosuje się jednocześnie kilka metod leczenia i nie zawsze jest jasne, która z nich przynosi największą korzyść terapeutyczną. Zrozumienie dostępnych opcji leczenia zachowawczego pozwoli lekarzowi lepiej radzić sobie z wyjątkami u pacjentów, u których pewne metody leczenia zawiodły, i rozpocząć kolejny odpowiedni poziom leczenia.

Edukacja. Edukacja ma kluczowe znaczenie w leczeniu płaskostopia. Im lepiej pacjent rozumie chorobę, tym bardziej proaktywne może być jej leczenie. Dorośli z płaskostopiem często żyli z tym schorzeniem i mogli powoli zauważać zapadanie się stopy na przestrzeni lat, co może pomóc im w zrozumieniu znaczenia interwencji, zwłaszcza jeśli pojawi się ból. Z kolei dzieci i młodzież mogą być mniej odporne na interwencję, ponieważ mogą nie odczuwać żadnego dyskomfortu i szukać interwencji tylko dlatego, że ich rodzice są zaniepokojeni spłaszczającą się stopą. Należy pamiętać, że obecność płaskostopia nie musi świadczyć o procesie patologicznym, a lekarze powinni to uzmysłowić swoim pacjentom przy formułowaniu zaleceń terapeutycznych.

Rozciąganie. Ponieważ napięty mięsień łydki (equinus – przykurcz mięśnia brzuchatego łydki i/lub podeszwowego) jest od dawna kojarzony z płaskostopiem elastycznym, program rozciągania jest prostą interwencją mającą na celu przeciwdziałanie tej deformującej stopę sile. Większość ćwiczeń rozciągających koncentruje się na rozciąganiu bardziej powierzchownego mięśnia łydki, brzuchatego łydki.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAIDs). Gdy zapalenie jest związane z bolesnym płaskostopiem elastycznym, można zastosować doustne NLPZ, ponieważ są one znane z tego, że zmniejszają stan zapalny. W szczególności, powinny być one stosowane w celu opanowania ostrych epizodów zapalenia. Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że NLPZ nie są samodzielną opcją leczenia płaskostopia elastycznego i powinny być łączone z innymi metodami leczenia.

Dobór obuwia. Ważne jest, aby edukować pacjentów w zakresie właściwego doboru obuwia do stanu ich stopy. Ponieważ płaskostopie giętkie z definicji jest „elastyczne”, konieczny jest stabilny but, który będzie wspierał stopę podczas chodzenia. Z mojego doświadczenia wynika, że niestabilny (elastyczny) but będzie tylko sprzyjał dalszym zwyrodnieniom i bólowi. Kluczowe cechy, które powinien posiadać but to sztywna podeszwa i mocny zapiętek.8 But nie powinien łatwo się skręcać przy ręcznym skręcaniu. But powinien zginać się głównie na podbiciu stopy, a nie na podeszwie środkowej; uważam, że ten aspekt jest najbardziej krytycznym elementem buta, jeśli chodzi o deformację płaskostopia, ponieważ but, który jest elastyczny na łuku, powoduje większe obciążenie łuku stopy. Wreszcie, but powinien mieć wyjmowaną wkładkę, aby pomieścić bardziej stabilne wkładki ortopedyczne niż te, które są zazwyczaj dostarczane przez producentów obuwia.

Wkładki ortopedyczne. Wkładki umieszczane wewnątrz buta są ważnym środkiem zachowawczym, który działa poprzez zapewnienie strukturalnego wsparcia dla elastycznego płaskostopia.8-10 Można próbować stosować dostępne bez recepty podpórki pod łuk stopy. Indywidualne wkładki przepisane przez lekarza mogą lepiej zrównoważyć stopę. Istnieją specyficzne modyfikacje, które można dodać do wkładki, aby rozwiązać problem zapadania się łuku (takie jak kołnierze przyśrodkowe) i odwracania pięty (takie jak słupki piętowe i płozy). Punktowa amortyzacja jest również bardzo przydatna w miejscach nadmiernego ucisku związanego z płaskostopiem.

U dzieci, mimo że leczenie ortotyczne bezobjawowego, elastycznego, łagodnego płaskostopia jest kontrowersyjne,3 w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego płaskostopia często przepisuje się wkładkę o większym wsparciu.10 Wkładka UCBL, z braku lepszego określenia, „obejmuje” piętę i łuk w pozycji neutralnej. Wykonuje się ją z odcisku stopy i w istocie staje się ona repliką stopy w skorygowanej pozycji. Główną zaletą UBCL jest to, że mieści się również w bucie tenisowym.

Ortezy stawu skokowego (AFO). Ortezy te stosuje się w poważniejszych/cięższych przypadkach płaskostopia i/lub w mniej łagodnych postaciach płaskostopia, które nie reagują na leczenie wkładkami.11,12 AFO to urządzenie podpierające łuk i rozszerzające się ku górze na kostkę i podudzie, aby zapewnić dodatkowe podparcie stopy.13 Są one również wytwarzane z formy stopy i kostki. Bardziej współczesne aparaty łączą zalety wkładki dostosowanej do indywidualnych potrzeb z zaletami AFO, co jest szczególnie przydatne u pacjentów cierpiących na przewlekłą dysfunkcję ścięgna piszczelowego tylnego.

Kastracja i unieruchomienie. Jest to ostatnia opcja leczenia zachowawczego w przypadku pacjentów z objawowym płaskostopiem elastycznym i zazwyczaj jest najczęściej wskazana u pacjentów z zapaleniem ścięgna piszczelowego tylnego. Jednakże, leczenie ostrych przypadków zapalenia ścięgna piszczelowego tylnego (lub tendinopatii) może rozpocząć się od unieruchomienia, a następnie innych środków zachowawczych, takich jak te wymienione powyżej, po ustąpieniu stanu zapalnego. Niemniej jednak, celem odlewania jest odciążenie ścięgna piszczelowego tylnego. Idealnym rozwiązaniem jest gips na krótkiej nodze, nieobciążający ścięgna, który zapewnia mu największy „odpoczynek”. Niektórzy pacjenci są lepiej prowadzeni w gipsie do chodzenia i zależy to od ciężkości zapalenia ścięgna. Alternatywą jest zdejmowany chodzik CAM (controlled ankle motion), który może być korzystny, jeśli jednocześnie stosowana jest fizykoterapia.

Postępowanie chirurgiczne

Operacja w przypadku płaskostopia elastycznego jest skierowana do pacjentów, u których zawiodło leczenie zachowawcze.1 Celem każdej interwencji chirurgicznej jest poprawa ogólnego ustawienia stopy i zmniejszenie lub wyeliminowanie bólu. Do rekonstrukcji płaskostopia stosuje się różne techniki i procedury chirurgiczne, w tym wydłużanie ścięgien, augmentację ścięgien, implanty podtrzymujące kości (urządzenie artroerezy), cięcia kości (osteotomie) i/lub zespolenia kości.

Istnieje wiele decyzji, które chirurg musi rozważyć, planując rekonstrukcję płaskostopia. Oczywiście wiek i dojrzałość szkieletowa odgrywają kluczową rolę w procesie decyzyjnym; jeśli dzieci i młodzież nadal rosną, ma to bezpośredni wpływ na zakres zabiegów chirurgicznych, które można wykonać. W mojej praktyce dzieci poniżej 6 roku życia są leczone bezoperacyjnie, ale to oczywiście zależy od scenariusza klinicznego. Starsi pacjenci ze znacznymi deformacjami mogą być bardziej podatni na zabiegi typu fuzji, ponieważ już nie rosną, a fuzja może pozwolić na lepszą korekcję niż osteotomia. Dorośli powinni być oceniani pod kątem współistniejącego bolesnego zapalenia stawów, które może być bezpośrednim skutkiem płaskostopia i przewlekłych podwichnięć stawów, które często są leczone za pomocą fuzji. Objawowe płaskostopie o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu może być leczone za pomocą augmentacji i transferu ścięgien lub selektywnych cięć kostnych, z lub bez zabiegów zespalających. W przypadku ciężkich deformacji płaskostopia można rozważyć wykonanie zespolenia tylnej części stopy. Płaskostopie musi być rozpatrywane w każdym przypadku indywidualnie, a różne czynniki odgrywają rolę w planie operacyjnym. 1

Recesja mięśnia brzuchatego lub wydłużenie ścięgna Achillesa. Chirurgiczne leczenie equinus jest często wykonywane razem z operacjami korekcji płaskostopia.14-16 Może to być wykonane za pomocą recesji mięśnia brzuchatego lub wydłużenia ścięgna Achillesa i jest określane na podstawie badania klinicznego.14-16 Istnieją różne techniki recesji mięśnia brzuchatego.3,17-19 Współczesne podejście polega na wydłużeniu jedynie ścięgna mięśnia brzuchatego (Gastrocnemius Intramuscular Aponeurotic Recession, GIAR); technika ta teoretycznie osłabia jedynie pociąganie mięśnia brzuchatego, zachowując naturalne, anatomiczne przyleganie ścięgna brzuchatego do mięśnia podeszwowego.19 Wydłużenie ścięgna Achillesa może być wykonane przezskórnie lub na otwarto. Zaletą zabiegu otwartego jest to, że chirurdzy mogą określić dokładną wielkość wydłużenia i odpowiednio zabezpieczyć ścięgno, aby zapobiec pooperacyjnemu nadmiernemu wydłużeniu, które może wystąpić w wyniku nieprzestrzegania zaleceń przez pacjenta.

Implanty typu artroereisis. Zabiegi typu artroereisis są popularne u młodszych pacjentów. (Ryc. 2) Zabieg ten polega na wszczepieniu implantu (metalowego lub wchłanialnego) w tylną część stopy pomiędzy kość talową i piętową.20-23 Implant ten działa jak rozpórka, która zapobiega i/lub ogranicza nadmierną pronację lub zapadanie się łuku. Chociaż wszczepienie urządzenia do artroerezy jest rzeczywiście zabiegiem chirurgicznym, jest to prawdopodobnie najmniej inwazyjny zabieg na płaskostopie, ponieważ nie wymaga cięcia kości ani pracy ścięgien. Istnieje również przekonanie, że procedura ta jest w pewnym stopniu odwracalna, jeśli implant musi zostać usunięty w późniejszym terminie. W związku z tym procedura ta jest popularna u dzieci i młodzieży. Uważa się, że artroereza może zapewnić wsparcie rosnącej stopie, co pomoże w normalizacji anatomii kostnej w okresie dojrzewania.24-26 Dodatkowo, zabiegi artroerezy mogą być stosowane w połączeniu z różnymi procedurami wymienionymi poniżej, przede wszystkim z augmentacją ścięgna piszczelowego tylnego i zespoleniem śródstopia. W tych przypadkach artroeza wyrównuje tyłostopie, podczas gdy inne procedury wyrównują inne części stopy.

Posterior tibial tendon augmentation. Rekonstrukcja ścięgna piszczelowego tylnego jest podstawą elastycznej rekonstrukcji płaskostopia i często wykonywana jest w połączeniu z innymi procedurami kostnymi w przypadku łagodnych do umiarkowanych deformacji płaskostopia. W niektórych przypadkach, ścięgno piszczelowe tylne jest fizycznie przesuwane do kości piętowej w celu „zacieśnienia” ścięgna i przywrócenia jego mechanicznej przewagi jako siły podpierającej łuk. Jeśli w miejscu wprowadzenia znajduje się objawowa kość pomocnicza, jest ona usuwana, a ścięgno piszczelowe tylne jest ponownie mocowane do guzowatości navicularis za pomocą kotwic kostnych.27-33 Gdy ścięgno piszczelowe tylne jest zdegenerowane, można wykonać transfer ścięgna przy użyciu ścięgna flexor digitorum longus. 1 (Ryc. 3)

Medializująca osteotomia kości piętowej. Osteotomia przyśrodkowa kości piętowej jest podstawową procedurą w elastycznej rekonstrukcji płaskostopia i jest wskazana, gdy pięta jest w pozycji koślawej.34-37 Wykonuje się cięcie kostne w najszerszej części kości piętowej, a następnie tylny aspekt pięty jest przekładany pod nogą i mocowany za pomocą śrub. Zabieg może być przeprowadzony u młodzieży niedojrzałej szkieletowo, ale w takich przypadkach mocowanie wykonuje się raczej za pomocą szpilek niż śrub, aby uniknąć zaburzeń wzrostu kości. Z mojego doświadczenia wynika, że koślawość pięty większa niż 8° do 10° może być lepiej rozwiązana przez zespolenie tylnej części stopy, ale jest to decyzja kliniczna.

Osteotomie z przeszczepem kości. Osteotomia piętowa Evansa jest popularnym zabiegiem u młodzieży, ponieważ zapewnia korekcję płaskostopia przez wydłużenie bocznej części stopy (przez trzon kości piętowej) i omija płytki wzrostowe kości piętowej.38-46 Pięta jest wydłużana za pomocą przeszczepu kości strukturalnej i może być umocowana drutami, śrubami lub płytkami. Chirurdzy decydują się na ten zabieg, gdy przodostopie jest zniekształcone. Zabieg osteotomii Cotton przyśrodkowej kości klinowej jest wskazany głównie u dzieci i młodzieży, które są niedojrzałe szkieletowo. Zabieg ten polega na wprowadzeniu do kości podeszwowej przeszczepu strukturalnego w celu wyrównania łuku.47-51

Łączenie śródstopia. Złączenia śródstopia są prawdopodobnie najczęściej wykonywanymi zabiegami elastycznej rekonstrukcji płaskostopia i są wskazane w przypadku zapadnięcia się łuku. Mogą być wykonywane w odosobnieniu jako samodzielna procedura, ale często są łączone z zabiegami na tylnej części stopy i transferami ścięgien w celu zrównoważenia stopy. (Ryc. 4-5) Zabiegi na kolumnie przyśrodkowej to artrodeza Lapidusa (lub bunionectomia Lapidusa), i/lub artrodeza navicular cuneiform. 52-56 Gdy przyczyną upadku jest niestabilność (hipermobilność), zespolenia mają na celu przywrócenie stabilności łuku. Te stawy kolumny przyśrodkowej są stawami nieistotnymi dla funkcjonowania stopy, więc ich fuzja nie pogarsza ogólnej funkcji stopy. 57

Protezoplastyka tylnej części stopy. Zabiegi typu fuzji tylnej stopy są zarezerwowane dla ciężkich przypadków elastycznej deformacji płaskostopia, jako zabieg ratunkowy, gdy inne metody rekonstrukcji zawiodły, lub w przypadku artrozy i zapadnięcia się tylnej części stopy. 1 Ogólnie rzecz biorąc, należy unikać wykonywania zespolenia tylnej części stopy u młodszych pacjentów, ponieważ zabiegi zespolenia tylnej części stopy dotyczą istotnych stawów stopy, a utrata tych stawów może spowodować przedwczesne zwyrodnienie w otaczających stawach, takich jak staw skokowy czy śródstopie. Mimo to, zespolenie tylnej części stopy może być konieczne dla stabilizacji stopy. Złamanie tylnej części stopy może obejmować artrodezę stawu podtalerzowego, artrodezę stawu talonowo-piszczelowego i/lub artrodezę stawu pęcinowo-kostnego. Fuzja wszystkich trzech stawów stopy tylnej nazywana jest potrójną artrodezą.

Podsumowanie

Symptomatyczne płaskostopie elastyczne jest złożonym schorzeniem. Różne metody niechirurgiczne mogą być wykorzystane do strukturalnego ustawienia stopy. Interwencja chirurgiczna jest uzasadniona w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego. Celem każdego leczenia jest wyrównanie stopy i wyeliminowanie bólu. Każdy przypadek płaskostopia elastycznego musi być rozpatrywany indywidualnie przy opracowywaniu planu operacyjnego.

Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, jest ordynatorem chirurgii stopy na oddziale ortopedii w Bronx-Lebanon Hospital Center w Bronx, NY. Paweł Hanulewicz, MD, jest pracownikiem badań klinicznych na tym samym oddziale.

List of References

1. Blitz NM, Stabile RJ, Giorgini RJ, DiDomenico LA. Flexible pediatric and adolescent pes planovalgus: conservative and surgical treatment options. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):59-77.

2. Harris EJ. The natural history and pathophysiology of flexible flatfoot. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):1-23.

3. Evans AM. The flat-footed child – to treat or not to treat: what is the clinician to do? J Am Podiatr Med Assoc 2008;98(5):386-393.

4. Gourdine-Shaw MC, Lamm BM, Herzenberg JE, Bhave A. Equinus deformity in the pediatric patient: causes, evaluation, and management. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):25-42.

5. Cicchinelli LD, Pascual Huerta J, García Carmona FJ, et al. Analysis of gastrocnemius recession and medial column procedures as adjuncts in arthroereisis for the correction of pediatric pes planovalgus: a radiographic retrospective study. J Foot Ankle Surg 2008;47(5):385-391.

6. Rodriguez N, Volpe RG. Clinical diagnosis and assessment of the pediatric pes planovalgus deformity. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):43-58.

7. Rodriguez N, Choung DJ, Dobbs MB. Rigid pediatric pes planovalgus: conservative and surgical treatment options. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):79-92.

8. Kirby KA. The medial heel skive technique. Improving pronation control in foot orthoses. J Am Podiatr Med Assoc 1992; 82(4):177-188.

9. Valmassy RL. Torsional and frontal plane conditions of the lower extremity. In: Thomson P, Volpe R, eds. Introduction to podopediatrics. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone;2001:231-255.

10. Jay RM, Schoenhaus HD, Seymour C, et al. The Dynamic Stabilizing Innersole System (DSIS): the management of hyperpronation in children. J Foot Ankle Surg 1995;34(2):124-131.

11. Imhauser CW, Abidi NA, Frankel DZ, et al. Biomechanical evaluation of the efficacy of external stabilizers in the conservative treatment of acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Int 2002;23(8):727-737.

12. Marzano R. Functional bracing of the adult acquired flatfoot. Clin Podiatr Med Surg 2007;24(4):645-656.

13. Logue JD. Advances in orthotics and bracing. Foot Ankle Clin 2007;12(2):215-232.

14. Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE. Gastrocnemius soleus recession: a simpler,more limited approach. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(1):18-25.

15. Strayer LM Jr. Gastrocnemius recession; five-year report of cases. J Bone Joint Surg 1958;40(5):1019-1030.

16. Strayer LM Jr. Recession of the gastrocnemius; an operation to relieve spastic contracture of the calf muscles. J Bone Joint Surg 1950;32(3):671-676.

17. Blitz NM, Eliot DJ. Anatomical aspects of the gastrocnemius aponeurosis and its insertion: a cadaveric study. J Foot Ankle Surg 2007;46(2):101-108.

18. Blitz NM, Eliot DJ. Anatomical aspects of the gastrocnemius aponeurosis and its muscular bound portion: a cadaveric study-part II. J Foot Ankle Surg 2008; 47(6):533-40.

19. Blitz NM, Rush SM. The gastrocnemius intramuscular aponeurotic recession: a simplified method of gastrocnemius recession. J Foot Ankle Surg 2007; 46(2):133-138.

20. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot. J Foot Ankle Surg 2004;43(6):341-373.

21. Chambers E. An operation for the correction of flexible flatfoot of adolescents. West J Surg Obstet Gynecol 1946;54:77-86.

22. Baker LD, Hill LM. Foot alignment in the cerebral palsy patient. J Bone Joint Surg 1964;46:1-15.

23. Selakovich WG. Medial arch support by operation. Sustentaculum tali procedure. Orthop Clin North Am 1973;4(1):117-144.

24. Giannini BS, Ceccarelli F, Benedetti MG, et al. Surgical treatment of flexible flatfoot in children, a four-year follow-up study. J Bone Joint Surg 2001;83(Suppl 2, Pt 2):73-79.

25. Saxena A, Nguyen A. Preliminary radiographic findings and sizing implications on patients undergoing bioabsorbable subtalar arthroereisis. J Foot Ankle Surg 2007;46(3):175-180.

26. Needleman RL. A surgical approach for flexible flatfeet in adults including a subtalar arthroereisis with the MBA sinus tarsi implant. Foot Ankle Int 2006; 27(1):9-18.

27. Kidner FC. The pre hallux (accessory scaphoid) in its relationship to flat foot. J Bone Joint Surg 1929;11(4):831-837.

28. Sullivan JA, Miller WA. The relationship of the accessory navicular to the development of the flat foot. Clin Orthop Relat Res 1979;(144):233-237.

29. Chiu NT, Jou IM, Lee BF, et al. Symptomatic and asymptomatic accessory navicular bones: findings of Tc-99m MDP bone scintigraphy. Clin Radiol 2000; 55(5):353-355.

30. Bennett GL, Weiner DS, Leighley B. Surgical treatment of symptomatic accessory tarsal navicular. J Pediatr Orthop 1990;10(4):445-449.

31. Kopp FJ, Marcus RE. Clinical outcome of surgical treatment of the symptomatic accessory navicular. Foot Ankle Int 2004;25(1):27-30.

32. Tan SM, Chin TW, Mitra AK, et al. Surgical treatment of symptomatic accessory navicular. Ann Acad Med Singapore 1995; 24(3):379-381.

33. Prichasuk S, Sinphurmsukskul O. Kidner procedure for symptomatic accessory navicular and its relation to pes planus. Foot Ankle Int 1995;16(8):500-503.

34. Mosier-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A 2nd. Operative treatment of the difficult stage 2 adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Clin 2001;6(1):95-119.

35. Weinfeld SB. Medial slide calcaneal osteotomy. Technique, patient selection,and results. Foot Ankle Clin 2001;6(1):89-94.

36. Nyska M, Parks BG, Chu IT, et al. The contribution of the medial calcaneal osteotomy to the correction of flatfoot deformities. Foot Ankle Int 2001;22(4):278-282.

37. Catanzariti AR, Mendicino RW, King GL, et al. Double calcaneal osteotomy: realignment considerations in eight patients. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95(1):53-59.

38. Evans D. Calcaneo-valgus deformity. J Bone Joint Surg 1975;57(3):270-278.

39. Raines RA Jr, Brage ME. Evans osteotomy in the adult foot: anatomic study of structures at risk. Foot Ankle 1998;19(11):743-747.

40. Mosca V. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. J Bone Joint Surg 1995;77(4):500-512.

41. Cooper PS, Nowak MD, Shaer J. Calcaneocuboid joint pressures with lateral column lengthening (Evans) procedure. Foot Ankle Int 1997;18(4):199-205.

42. DiNucci K, Christensen JC. Calcaneocuboid joint contact with Evans calcaneal osteotomy. Presented at annual meeting of American College of Foot and Ankle Surgeons, San Francisco, March 1995.

43. DiNucci KR, Christensen JC, Dinucci KA. Biomechaniczne konsekwencje wydłużenia kolumny bocznej kości piętowej: Part I. Long plantar ligament strain. J Foot Ankle Surg 2004;43(1):10-15.

44. Tien TR, Parks BG, Guyton GP. Plantar pressures in the forefoot after lateral column lengthening: a cadaver study comparing the Evans osteotomy and calcaneocuboid fusion. Foot Ankle Int 2005;26(7):520-525.

45. Martin DE. Callus distraction: Principles and Indications. In: Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ, editors. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, 3rd edition, vol. 2. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. s. 2097-2117.

46. Davitt JS, MacWilliams BA, Armstrong PF. Plantar pressure and radiographic changes after distal calcaneal lengthening in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2001;21(1):70-75.

47. Moseir-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A 2nd. Intermediate follow-up on the double osteotomy and tendon transfer procedure for stage II posterior tibial tendon insufficiency. Foot Ankle Int 2001;22(4):283-291.

48. Cotton FJ. Foot statics and surgery. N Engl J Med 1936;214:353-362.

49. Helal B. Surgery for adolescent hallux valgus. Clin Orthop Relat Res 1981;(157):50-63.

50. Kelikain H. Hallux valgus, allied deformities of the forefoot and metatarsalgia. Philadelphia: WB Saunders; 1965.

51. Young JD. Nowa operacja młodzieńczego hallux valgus. Univ Pa Med Bull 1910;23:459.

52. Lapidus PW. Operacyjna korekcja metatarsus varus primus w hallux valgus. Surg Gynecol Obstet 1934;58:183-191.

53. Hoke M. An operation for the correction of extremely relaxed flatfeet. J Bone Joint Surg 1931;13(4):773-783.

54. Miller OL. A plastic flatfoot operation. J Bone Joint Surg 1927;9(1):84-91.

55. Dockery GL. Symptomatic juvenile flatfoot condition: surgical treatment. J Foot Ankle Surg 1995;34(2):135-145.

56. Blitz NM, Lee T, Williams K, et al. Early weight bearing after modified Lapidus arthodesis: a multicenter review of 80 cases. J Foot Ankle Surg 2010;49(4):357-362.

57. Hansen ST. Functional reconstruction of the foot and ankle. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

.