Popliteal Artery Entrapment or Chronic Exertional Compartment Syndrome?

Abstract

Diagnostyka bólu kończyny dolnej u sportowca może być trudnym zadaniem ze względu na różnorodność potencjalnych etiologii i niejednoznaczność prezentowanych objawów. Pięć najczęściej spotykanych przyczyn bólu kończyn u sportowców to zespół przewlekłego przedziału wysiłkowego (chronic exertional compartment syndrome – CECS), zespół stresu piszczeli przyśrodkowej (medial tibial stress syndrome – MTSS), złamania kości piszczelowej, zespół rozcięgna podeszwowego oraz zespół usidlenia tętnicy podkolanowej (popliteal artery entrapment syndrome – PAES). Najrzadziej występującą, ale potencjalnie najpoważniejszą z tych patologii jest PAES. Przy częstości występowania mniejszej niż 1% w badaniach na żywych osobach, stan ten jest rzadki. Jednakże przeoczenie diagnozy może prowadzić do progresji choroby i potencjalnie do niepotrzebnych procedur inwazyjnych (McAree et al. 2008). W niniejszej pracy przedstawiamy młodego sportowca, u którego błędnie zdiagnozowano i leczono przewlekły zespół przedziałów wysiłkowych. W formie opisowej i tabelarycznej dokonujemy przeglądu aktualnego piśmiennictwa i omawiamy, jak najlepiej odróżnić czynnościowy PAES od innych przyczyn bólu nóg związanego z wysiłkiem fizycznym.

1. Wprowadzenie

Zespół usidlenia tętnicy podkolanowej (PAES) jest stanem spowodowanym uciskiem tętnicy podkolanowej przez przyśrodkową głowę mięśnia brzuchatego bliższego i pasmo powięziowe mięśnia podeszwowego dalszego podczas aktywności, co prowadzi do bolesnych objawów typu klaudykacji i często parestezji. PAES dzieli się klasycznie na dwie kategorie: anatomiczną i czynnościową. Anatomiczny PAES wynika z nieprawidłowej anatomii bliższej części mięśnia brzuchatego łydki, tętnicy podkolanowej lub ich kombinacji. Ta anatomiczna nieprawidłowość predysponuje tętnicę do ucisku i jest dalej dzielona na pięć typów w zależności od tego, która z anatomicznych zmian jest obecna. Funkcjonalny PAES występuje u pacjentów takich jak ten poniżej, gdzie klasyczna anatomiczna zmiana nie jest obecna; raczej przerost mięśnia brzuchatego funkcjonalnie powoduje podobny sposób kompresji podczas ćwiczeń.

Przedstawiamy przypadek młodego, aktywnego mężczyzny, który został błędnie zdiagnozowany i leczony z powodu przewlekłego zespołu przedziałów wysiłkowych i sprawdzamy, jak najlepiej odróżnić funkcjonalny PAES od innych przyczyn bólu nóg związanego z wysiłkiem fizycznym.

2. Opis przypadku

Naszym pacjentem jest 25-letni mężczyzna w czynnej służbie wojskowej, który początkowo zgłosił pięciomiesięczną historię obustronnego bólu nóg, lewego większego niż prawego, który pojawiał się często podczas ćwiczeń. Jego ból lokalizował się w mięśniach łydki i był związany z napięciem, skurczami i drętwieniem stóp. Czas wystąpienia bólu był zmienny, ale pojawiał się za każdym razem, gdy próbował biegać. Ustąpienie objawów następowało zwykle po 20-30 minutach odpoczynku. Wstępne zdjęcia radiologiczne i prześwietlenie kości były negatywne.

Podczas pomiaru ciśnienia w przedziałach powysiłkowych pacjenta za pomocą systemu monitorowania ciśnienia wewnątrzprzedziałowego firmy Stryker zauważono jego podwyższenie w stosunku do wartości wyjściowych sprzed wysiłku. Wartości wyjściowe przed wysiłkiem i wartości po wysiłku dla każdego przedziału lewej kończyny dolnej przedstawiono w tabeli 1. U pacjenta odnotowano wzrost ciśnienia w tylnym przedziale głębokim lewej kończyny dolnej z 34 mmHg (przed) do 66 mmHg (po). Na podstawie tych wyników u pacjentki wykonano elektywną fasciotomię lewej nogi w ośrodku zewnętrznym. Po bezproblemowej rekonwalescencji po zabiegu operacyjnym objawy utrzymywały się, a pacjent nie szukał dalszego leczenia przez dwa lata.

W momencie zgłoszenia się do naszej kliniki pacjent zgłaszał nie tylko brak ulgi po operacji, ale także pogorszenie objawów w operowanej nodze. Ból nadal wiązał się z aktywnością, jak opisywano poprzednio, jednak początek objawów występował teraz przy zmniejszonej intensywności bodźców. Podczas badania pacjenta stwierdzono obniżone tętno piszczelowe tylne, które stawało się niewyczuwalne podczas zgięcia grzbietowego stawu skokowego. Ponadto chory mógł natychmiast odtworzyć objawy poprzez zgięcie podeszwowe stawu skokowego z obciążeniem. Wykonano rezonans magnetyczny (MRI), który nie wykazał nieprawidłowości anatomicznych głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki. Wykonano angiogram w pracowni chirurgii naczyniowej, który wykazał przewlekłe pogrubienie ściany tętnicy. Wykonano obciążeniową angiografię tomografii komputerowej (CTA) lewej kończyny dolnej, która wykazała brak przepływu w tętnicy podkolanowej podczas obciążania (ryc. 1). U pacjentki po trzech latach i jednym nieudanym zabiegu operacyjnym rozpoznano zespół uwięźnięcia tętnicy podkolanowej.

Rycina 1

Stress CT angiography, left lower extremity. Zwróć uwagę na niemal całkowite ustanie przepływu w tętnicy podkolanowej podczas naprężonej lub aktywnej fazy angiografii.

Po postawieniu diagnozy pacjent odmówił dalszych interwencji chirurgicznych lub inwazyjnych. Biorąc pod uwagę wysiłkowy charakter objawów, zdecydował się na rozpoczęcie procesu Medical Evaluation Board (MEB) w wojsku. Komisja ds. oceny medycznej określa, czy stan zdrowia członka armii pozwala mu/jej na dalsze spełnianie standardów retencji medycznej zgodnie z przepisami wojskowymi. W trakcie tego procesu weryfikacji pacjent wprowadził modyfikację aktywności i kontynuował obserwację w klinice ortopedycznej przez 6 miesięcy. W trakcie obserwacji zgłosił mniej zdarzeń objawowych od momentu podjęcia decyzji o zaprzestaniu aktywności związanej z uderzeniami i wysoką intensywnością.

3. Dyskusja

Zespół uwięźnięcia tętnicy podkolanowej może być trudny do zdiagnozowania, ponieważ zespół ten występuje stosunkowo rzadko, a oznaki i objawy są bardzo podobne do innych jednostek klinicznych obserwowanych w młodej, wysportowanej populacji. W porównaniu z innymi rozpoznaniami bólu nóg związanego z aktywnością, czynnościowy PAES ma niską częstość występowania: raporty obejmują zakres częstości występowania od mniej niż 1% w kohorcie rekrutów wojskowych do aż 3,5% w oparciu o sekcje pośmiertne. Istnieją cechy w badaniu i pracy naszego pacjenta, które powinny były zaalarmować lekarza prowadzącego do możliwości PAES.

Pacjenci z PAES, jak w przypadku naszego pacjenta, doświadczają bólu, skurczu i napięcia w tylnej części nogi podczas wysiłku. W szczególności nasz pacjent zgłaszał parestezje w okolicy podeszwy stopy, co jak podaje Turnipseed jest bardziej prognostyczne dla PAES niż CECS (40% versus 4,6%). Objawy neurologiczne są zmienne. W PAES nie stwierdza się jednak dysfunkcji nerwu strzałkowego, co można zaobserwować w przypadku przewlekłego zespołu przedziałów wysiłkowych lub uwięźnięcia nerwu. Kluczowym objawem badania w PAES jest słabsze tętno dystalne w porównaniu ze stroną nieobciążoną lub tłumienie tętna przy ustawieniu stopy w zgięciu grzbietowym lub plantarflexion i wyproście kolana. Nawet u pacjentów bez nieprawidłowości w anatomii bliższego odcinka mięśnia brzuchatego, taka pozycja prowokacyjna spowoduje pewien ucisk proksymalnej części tętnicy podkolanowej, co da pozytywny wynik badania i być może nawet odtworzenie bólu nogi u pacjenta. Wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI) może być również użyty do pomocy w diagnozie, ponieważ spadek ABI o 30-50% przy zgięciu grzbietowym stawu skokowego jest niepokojący.

Różne metody obrazowania istnieją w badaniach PAES. Niektóre instytucje wprowadziły dynamiczną kolorową dupleksową ultrasonografię (CDUS) jako metodę przesiewową u wszystkich sportowców skarżących się na przewlekły ból nóg podczas ćwiczeń. Inne zalecają połączenie USG Dopplera i angiografii rezonansu magnetycznego we wszystkich podejrzanych przypadkach. Jednak Corneloup i wsp. w swoim przeglądzie 61 przypadków PAES, podają specyficzność 76% dla dynamicznej CDUS, gdy jest ona stosowana tylko u objawowych pacjentów z wysokim progiem (całkowite ustanie przepływu w tętnicy podkolanowej podczas dynamicznego manewru). U pacjentów z podejrzeniem PAES po CDUS, nadal zaleca się potwierdzenie za pomocą CTA lub angiografii MR (MRA). MRA jest preferowana ze względu na brak ekspozycji na promieniowanie i szczegółową anatomię tkanek miękkich. Jednakże, niektórzy pacjenci mają trudności z pozostaniem w bezruchu podczas aktywnej fazy zgięcia podeszwowego z powodu długiego czasu akwizycji MRA. Z kolei CTA jest preferowana przez niektórych ze względu na dostępność i krótki czas akwizycji. Chociaż CTA od dawna jest klasycznym narzędziem przesiewowym i diagnostycznym w czynnościowym PAES, nowsze metody przesiewowe i diagnostyczne, takie jak dynamiczne USG i MRA, udowodniły swoją przydatność w ostatnich latach i powinny być brane pod uwagę w badaniach czynnościowego PAES .

Przewlekły wysiłkowy zespół przedziałów jest stosunkowo częstym schorzeniem, występującym u około 30% sportowców z przewlekłym bólem nóg. Ból odczuwany w tym zespole pojawia się podczas wysiłku, zwykle w stałym punkcie czasowym po rozpoczęciu ćwiczeń i często – choć nie zawsze – ustępuje po zaprzestaniu wysiłku przez sportowca. Najczęściej dotyczy to przedniego przedziału mięśniowego, a stan ten jest najczęściej obustronny. Pacjenci będą doświadczać bólu, skurcze, i / lub pieczenie i może również wykazywać obrzęk wokół dotkniętych mięśni. Mogą również wystąpić zaburzenia neurologiczne, najczęściej dotyczące nerwu ramiennego. W badaniu fizykalnym u tych pacjentów może być wyczuwalny ubytek twarzy umożliwiający przepuklinę mięśniową. Po wysiłku fizycznym, dotknięty przedział będzie tkliwy, napięty i bolesny przy biernym rozciąganiu. Pomiary ciśnienia w obu przedziałach pomagają w diagnozie i powinny być wykonywane przed i po ćwiczeniach. Ciśnienie spoczynkowe może być podwyższone lub opóźnione w powrocie do normy w tym stanie; diagnoza jest zwykle brana pod uwagę, jeśli ciśnienie jest większe niż 30 mmHg minutę po zaprzestaniu ćwiczeń prowokujących ból. Obecność jednostronnego wzrostu ciśnienia w przedziałach powinna skłonić klinicystę do zbadania obecności kontralateralnej patologii ortopedycznej jako źródła jednostronnej nierównowagi mięśniowej. Należy zauważyć, że w niektórych badaniach zaobserwowano jednoczesne występowanie CECS i funkcjonalnego PAES u wielu pacjentów. Z tego właśnie powodu obecność wczesnych dowodów potwierdzających CECS nie powinna skłaniać klinicysty do zaniechania badań nad naczyniowymi przyczynami patologii. U naszego pacjenta rzeczywiście stwierdzono podwyższone ciśnienie w przedziale tylnym powierzchownym i głębokim, jednak ciśnienie w przedziale zwykle wzrasta do pewnego stopnia podczas wysiłku, a przedział przedni nie był zmieniony. Te ciśnienia były prawdopodobnie mylące, ponieważ sam CECS nie jest związany z dynamicznym badaniem dystalnych naczyń krwionośnych.

Zespół stresu piszczeli przyśrodkowej (MTSS), powszechnie określany jako shin splints, oraz złamania stresowe kości piszczelowej są kolejną częstą przyczyną bólu nóg u sportowców i są przedmiotem szczególnej troski w populacjach wojskowych. Badanie fizykalne zazwyczaj ujawnia tkliwość w okolicy środkowej do dystalnej jednej trzeciej kości piszczelowej. Badanie stawu skokowego i stanu układu nerwowo-naczyniowego jest prawidłowe. Radiogramy mogą być również normalne w tym stanie, ale skanowanie kości będzie prawdopodobnie pozytywne. Chociaż choroby te często przebiegają z podobnymi objawami, odpowiednie badanie kliniczne obejmujące czas wystąpienia choroby oraz badania radiograficzne powinny pomóc w ich różnicowaniu. Badanie fizykalne i badania radiograficzne naszego pacjenta nie wykazały żadnej z kostnych patologii spójnych z zespołem stresu piszczeli przyśrodkowej lub złamaniem stresowym i są wymienione tutaj dla kompletności naszej diagnozy różnicowej.

Proksymalny ucisk nerwu piszczelowego, który przechodzi przez początek mięśnia podeszwowego jest kolejną przyczyną bólu tylnej części nogi, która może zagmatwać diagnozę. Williams komentuje, że wiele z postępującej literatury skupionej na powyższych rozpoznaniach mogło nie ocenić roli mięśnia podeszwowego w wywoływaniu bólu neuropatycznego opisywanego przez pacjentów w badaniach. Williams postuluje, że niektórzy pacjenci z zespołem głębokiego przedziału mogli w rzeczywistości mieć tylko ucisk nerwu piszczelowego i że fasciotomie łagodziły ból poprzez otwarcie torebki podeszwowej i uwolnienie proksymalnego nerwu piszczelowego, a nie poprzez zmniejszenie ciśnienia w przedziale. Delikatna palpacja nad tylną linią środkową dystalnego dołu podkolanowego, gdzie pęczek naczyniowo-nerwowy nerwu piszczelowego przechodzi pod mięśniem podeszwowym, powinna wywołać ból nieproporcjonalny do badania u pacjentów z zespołem torebki podeszwowej. Również izolowane osłabienie mięśnia zginacza długiego (flexor hallucis longus) w połączeniu z bólem tylnej części kończyny dolnej może świadczyć o ucisku torebki podeszwowej. Ponadto autor sugeruje, że badania elektrodiagnostyczne i rezonans magnetyczny nie były ani czułe, ani swoiste dla tego zespołu. Zauważono, że EMG było korzystne u pacjentów z możliwą konfundującą chorobą dysku lędźwiowego, a MR było pomocne w wykluczeniu innych mas uciskających, takich jak glejaki, i czasami pomagało, gdy chusta podeszwowa była szczególnie włóknista. Inne, bardziej współczesne badania wykazały korzyści z MR w diagnostyce. Badanie przeprowadzone przez Ladaka wykazało obecność pogrubiałej torebki mięśnia podeszwowego z wzmocnieniem T2 nerwu piszczelowego na poziomie torebki i było w stanie wyjaśnić zmiany odnerwieniowe w mięśniach tylnego przedziału nogi, wykazując w ten sposób etiologię .

Podsumowując, PAES jest rzadką, ale istotną przyczyną bólu nóg w populacji sportowców. Ponieważ diagnoza PAES opiera się w dużej mierze na dokładnym badaniu naczyniowym, jednostka ta jest bardziej rozpoznawana w literaturze z zakresu chirurgii naczyniowej. Inne pozycje w diagnostyce różnicowej obejmują zespół przewlekłego przedziału wysiłkowego, zespół stresu piszczeli przyśrodkowej, zespół rozcięgna podeszwowego i złamania kości piszczelowej, z których wszystkie są bardziej powszechne w większości klinik ortopedycznych (Tabela 2). Jednak pacjenci z PAES zgłaszają się do gabinetów ortopedycznych i medycyny sportowej, a rozpoznanie PAES nie powinno być pomijane, ponieważ jego przeoczenie może skutkować opóźnieniem leczenia, potencjalną chorobowością związaną z niewłaściwym zabiegiem chirurgicznym oraz możliwością wystąpienia poważnych następstw w miarę postępu uszkodzenia tętnic. Podejmujemy próbę przedstawienia sugerowanego sposobu postępowania u pacjentów z wysiłkowym bólem łydek o niepewnej etiologii. Próba ta nie jest potwierdzona empirycznie, ale jej sformułowanie na podstawie przeglądu literatury czyni ją dobrym punktem wyjścia dla klinicystów spotykających się z dezorientującym pacjentem.