| Dyskusja |   |
|---|
Od ponad 50 lat badania bariatryczne są stosowane do oceny żołądka pod kątem pogrubienia fałdów rugalnych . Jednak konwencjonalne techniki radiograficzne są ograniczone w swojej zdolności do przedstawiania rzeczywistej grubości ściany żołądka, ponieważ są to przede wszystkim badania luminalne. Badania z użyciem konwencjonalnej TK, które pojawiły się pod koniec lat 70. i na początku 80. wykazały, że TK jest przydatna do bardziej bezpośredniej oceny ściany żołądka. Pomimo zalet TK, wiarygodne rozróżnienie między nieprawidłowym a prawidłowym pogrubieniem ściany w TK okazało się trudne.
Pseudotorbielowatość żołądka spowodowana niepełnym rozdęciem jest dobrze rozpoznanym zjawiskiem, szczególnie w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego. Jednak większość źródeł podaje, że grubość ściany żołądka w odpowiednio rozciągniętym żołądku nie powinna przekraczać 5 mm. Nasze wyniki wskazują, że chociaż ten punkt odcięcia jest odpowiedni dla trzonu żołądka, to często nie jest on odpowiedni dla dystalnej części antrum żołądka. Chociaż większość radiologów, którzy interpretują tomografię komputerową jamy brzusznej, prawdopodobnie zakłada, że ten stopień pogrubienia antralu jest normalny, zaskakująco mało dowodów jest dostępnych w literaturze, aby faktycznie poprzeć to założenie. Wcześniejsze badania z użyciem konwencjonalnej TK przypisywały to pozorne pogrubienie antralne artefaktom związanym z sekcją skanowania, ponieważ obrazy były zwykle uzyskiwane z 10-mm kolimacją, a czasami były uzyskiwane w 20-mm odstępach . Pseudotickening brutto związany z artefaktami ruchu lub skośnym przekrojem przedsionka żołądka jest znacznie zmniejszony lub wyeliminowany w przypadku tomografii komputerowej z pojedynczym detektorem i MDCT z powodu szybszego skanowania, cieńszych przekrojów i wyświetlania sąsiadujących, a nawet nakładających się obrazów. Pomimo tej redukcji rażącego pseudogrubienia, zauważyliśmy anegdotycznie dużą częstość widocznych zgrubień antralnych na skanach MDCT u pacjentów bez podejrzenia choroby żołądka, co posłużyło jako motyw do przeprowadzenia naszego badania. Z naszego doświadczenia wynika, że dalsze badania diagnostyczne u tych pacjentów, w tym endoskopia, na ogół dają wyniki negatywne.
Nasze wyniki pokazują, że względne pogrubienie ściany dystalnej części antrum żołądka w porównaniu z proksymalną częścią żołądka na MDCT jest normalnym wynikiem. W naszej badanej grupie pacjentów bez podejrzenia choroby żołądka, grubość antralu wynosiła średnio 5,1 mm, mierzona była większa niż 5 mm u większości pacjentów i wynosiła 10-12 mm u 5% pacjentów. Dla porównania, grubość ściany nieuzależnionego trzonu żołądka wynosiła średnio tylko 2,0 mm i przekraczała 3,0 mm tylko u 2% pacjentów. Dlatego też normalna grubość ściany żołądka jest pomiarem specyficznym dla danego miejsca: próg 5 mm wydaje się odpowiedni dla dobrze odgraniczonego trzonu żołądka, ale nie dla dystalnego antrum żołądka. Ponadto użycie prostego liniowego pomiaru TK jako jedynego kryterium diagnostycznego dla choroby żołądka nie jest wystarczające; należy również rozważyć morfologiczną ocenę jednorodności ściany i statyczne versus dynamiczne pogrubienie.
Wykazaliśmy również, że chociaż niepełna dystocja ma wymierny wpływ na grubość ściany antralnej, nie jest to jedyny czynnik. Co więcej, pozycjonowanie wydaje się wpływać na pogrubienie ściany antralnej w mniejszym stopniu niż na pozostałą część żołądka, ponieważ średnia grubość zależnej tylnej ściany nie różniła się istotnie od niezależnej ściany przedniej (5,2 vs 5,0 mm). W przeciwieństwie do obserwacji dotyczących proksymalnej części żołądka, pogrubienie ściany w części antralnej może utrzymywać się pomimo prawidłowej dystocji i nieuzależnionego ułożenia (ryc. 6A, 6B, 6C).
Pogrubienie ściany antralnej widoczne na MDCT jest prawdopodobnie najlepiej wyjaśnione w kategoriach zarówno statycznych, jak i dynamicznych komponentów. Podstawowym statycznym lub anatomicznym czynnikiem przyczyniającym się do pogrubienia ściany antralnej jest jej powiększony płaszcz mięśniowy. Badania anatomiczne wykazały, że mięśnie gładkie żołądka, szczególnie warstwa okrężna, są grubsze i gęstsze wokół antrum żołądka niż w pozostałej części żołądka. Nasze wyniki brutto i histologiczne z sekcji zwłok potwierdzają tę obserwację (ryc. 8A, 8B, 8C). Jednak to leżące u podstaw zgrubienie mięśniowe, które pomaga promować antralną rolę mielenia, nie jest jedynym czynnikiem przyczyniającym się do zgrubienia ściany antralnej widocznego na MDCT.
Dynamiczne lub fizjologiczne czynniki przyczyniające się do zgrubienia antralnego są bardziej złożone. Wykazaliśmy, że niekompletna dystocja jest jednym z czynników. Ruchliwość żołądka i wynikające z niej skurcze antralne są jednak prawdopodobnie równie ważne. Podczas gdy dno żołądka i proksymalny trzon żołądka w dużej mierze służą jako pasywny zbiornik, dystalny żołądek jest bardziej aktywny elektrycznie, generując intensywne skurcze perystaltyczne z szybkością około trzech cykli na minutę. Te skurcze antralne można łatwo zaobserwować podczas badania żołądka w czasie rzeczywistym, np. podczas endoskopii lub sonografii (ryc. 9A, 9B, 9C). Okresowe skurcze antralne prawdopodobnie przyczyniają się również do dodatkowego pogrubienia (koncentrycznego i ekscentrycznego) widocznego u niektórych pacjentów na MDCT, na co wskazują zmiany czasowe widoczne w oddzielnych seriach (ryc. 4A, 4B). Pogrubienie dystalnej części antrum żołądka, które rozwija się podczas skurczu w badaniu sonograficznym, silnie przypomina krótkosegmentowe pogrubienie widoczne w MDCT u niektórych pacjentów, jak pokazuje porównanie rycin 2 i 9A, 9B, 9C. Te dynamiczne zdarzenia są być może lepiej uchwycone na MDCT niż na konwencjonalnej TK z powodu szybszego skanowania.
 Zobacz większą wersję (155K) |
Ryc. 9A. -Sonograficzny wygląd skurczu prawidłowego antrum żołądka u 34-letniego mężczyzny bez choroby żołądka. Początkowy poprzeczny obraz sonograficzny wypełnionego wodą żołądka pokazuje dobrą dystocję luminalną dystalnego antrum żołądka (gwiazdka) i łagodne towarzyszące pogrubienie ściany (strzałki). Należy zwrócić uwagę na podobieństwo tego obrazu do ryciny 1.
|
 Zobacz większą wersję (153K) |
Ryc. 9B. -Sonograficzny wygląd skurczu prawidłowego antrum żołądka u 34-letniego mężczyzny bez choroby żołądka. Sekwencyjne obrazy sonograficzne pokazują postępujące zwężenie światła i pogrubienie ściany dystalnej części antrum żołądka (groty strzałek, C) spowodowane aktywnym skurczem. Zwróć uwagę na podobieństwo C do ryciny 2.
|
 Zobacz większą wersję (163K) |
Ryc. 9C. -Sonograficzny wygląd skurczu prawidłowego antrum żołądka u 34-letniego mężczyzny bez choroby żołądka. Sekwencyjne obrazy sonograficzne pokazują postępujące zwężenie światła i pogrubienie ściany dystalnej części antrum żołądka (groty strzałek, C) spowodowane aktywnym skurczem. Zauważ podobieństwo C do Ryciny 2.
|
Stosunkowo wysoka częstość występowania (24%) liniowego podśluzówkowego niskiego tłumienia lub ściennego prążkowania w regionie zgrubienia antralnego była dla nas początkowo zaskakująca. Obecność ujemnych wartości atenuacji w znaczącym odsetku tych przypadków sugeruje podśluzówkowe odkładanie tłuszczu jako przyczynę prążkowania ściennego. Chociaż średnia grubość antralu była nieznacznie większa u pacjentów z rozstępem podśluzówkowym, różnica ta była jedynie granicznie istotna. Podobnie wyglądające podśluzówkowe odkładanie się tłuszczu w stanach zapalnych jelit zostało dobrze udokumentowane w tomografii komputerowej odbytnicy, okrężnicy i jelita cienkiego. Chociaż prążkowanie podśluzówkowe w antrum żołądka na MDCT może reprezentować przewlekłe lub subkliniczne zapalenie, konieczne są dalsze badania, zanim będzie można wyciągnąć zdecydowane wnioski na temat jego przyczyny lub znaczenia. Jednakże, w oparciu o nasze wyniki, jego obecność sama w sobie nie powinna budzić obaw o chorobę kliniczną i prawdopodobnie wyklucza znaczący proces naciekania błony śluzowej lub podśluzowej.
Biorąc pod uwagę wysoką częstotliwość normalnego pogrubienia ściany antralnej w MDCT, kiedy pogrubienie ściany antralnej powinno być uznane za nieprawidłowe? Jeśli zastosuje się próg 10 mm, pozytywna wartość predykcyjna będzie prawdopodobnie niska, ponieważ wartość tę napotkaliśmy u 5% naszych pacjentów bez podejrzenia choroby. W naszej serii grubość ściany antralnej nigdy nie przekroczyła 12 mm. Wynik ten sugeruje, że 12 mm może być bardziej odpowiednim progiem. Ważne jest jednak, aby nie stosować po prostu linijki w izolacji bez uwzględnienia innych czynników, takich jak stopień rozdęcia światła i cechy morfologiczne. Ekscentryczne pogrubienie antralne zaobserwowano tylko u 4% pacjentów w naszej serii. Chociaż każdy przypadek ekscentrycznego pogrubienia ściany był uważany za gładki, prawdziwa choroba jest trudna do wykluczenia, jeśli ten wygląd utrzymuje się w oddzielnych seriach. Rozległe obwodowe zgrubienie powinno być również postrzegane z podejrzliwością, jeśli wydaje się sztywne lub nieregularne, zwłaszcza jeśli nie zmienia się w czasie. Poza tymi sytuacjami nasze wyniki sugerują, że nieregularne lub ekscentryczne pogrubienie ściany antralnej, które przekracza 12 mm na CT, powinno być uważane za nieprawidłowe.
Różne rozważania diagnostyczne dotyczące nieprawidłowego pogrubienia ściany antralnej obejmują szeroki wachlarz stanów zapalnych, nowotworowych, naciekowych i różnych. Zapalenie żołądka wywołane przez Helicobacter pylori może być obecne u prawie 50% Amerykanów starszych niż 60 lat. Według jednego z badań, najczęstszą manifestacją CT zapalenia żołądka wywołanego przez H. pylori jest wyraźne obwodowe pogrubienie ściany antralnej, średnio 1,5-2,0 cm. Do innych przyczyn zapalenia błony śluzowej żołądka należą niesteroidowe leki przeciwzapalne, nietypowe zakażenia (np. wirus cytomegalii, gruźlica i kiła), procesy zapalne w obrębie nadbrzusza, takie jak zapalenie trzustki, spożycie substancji żrących, zespół Zollingera-Ellisona, nieswoiste zapalenia jelit, zapalenie naczyń i przewlekła choroba ziarniniakowa wieku dziecięcego. Gruczolakorak żołądka (ryc. 10) i chłoniak stanowią najczęstsze przyczyny złośliwe, rzadziej występują przerzuty. Rzadko, zgrubienie antralne może być wynikiem procesu naciekowego, takiego jak sarkoidoza, amyloidoza lub eozynofilowe zapalenie żołądka. I odwrotnie, niektóre przyczyny pogrubienia ściany żołądka mają tendencję do oszczędzania antrum żołądka, takie jak choroba Ménétriera i żylaki żołądka.
 Zobacz większą wersję (200K) |
Ryc. 10. -Nieprawidłowe pogrubienie ściany antralnej u 44-letniego mężczyzny z gruczolakorakiem żołądka. Obraz osiowy MDCT wzmocniony kontrastem pokazuje nieregularne, ekscentryczne pogrubienie ściany antralnej (groty strzałek) z ramionami. Gruczolakorak żołądka został następnie udowodniony.
|
Nasze badanie ma kilka ograniczeń. Nie ocenialiśmy formalnie skanów MDCT u pacjentów ze znaną chorobą żołądka, takich jak ci z objawowym zapaleniem żołądka wywołanym przez H. pylori. Jednak celem naszego badania było ustalenie normalnego zakresu wyników MDCT u pacjentów bez podejrzenia choroby antralnej, aby uniknąć niepotrzebnych dalszych badań. Chociaż zaślepione porównanie z przypadkami nieprawidłowymi byłoby przydatne, było poza zakresem naszego badania. Biorąc pod uwagę podobno wysoką częstość występowania zapalenia żołądka wywołanego przez H. pylori, nie można jednak wykluczyć subklinicznego zapalenia żołądka jako przyczyny zgrubienia antralnego u niektórych pacjentów. Kolejnym ograniczeniem był brak korelacji endoskopowej w większości przypadków. Jednak to ograniczenie było do przewidzenia, ponieważ pacjenci w naszej serii nie mieli podejrzenia choroby żołądka i dlatego nie byli również badani na obecność H. pylori. Włączyliśmy prawidłowe wyniki endoskopowe w małej kohorcie 10 pacjentów, aby dodatkowo uwiarygodnić, że pogrubienie ściany antralnej widoczne na MDCT w naszej populacji nie było spowodowane zapaleniem antralnym lub innym stanem chorobowym. Ostatnim ograniczeniem naszego badania było to, że użycie dodatniego doustnego materiału kontrastowego mogło spowodować niedoszacowanie pomiarów ściany żołądka u niektórych pacjentów, ponieważ przylegający płyn o wysokiej intensywności może przesłonić wzmacniającą się błonę śluzową. Ten problem nie występuje, gdy woda jest używana jako doustny środek kontrastowy (Ryc. 6A, 6B, 6C).
Podsumowując, gładkie i jednolite pogrubienie ściany dystalnego antrum żołądka w stosunku do proksymalnego żołądka jest normalnym znaleziskiem na MDCT. Pogrubienie ściany antralnej zwykle przekracza 5 mm, ale może mierzyć do 12 mm. Towarzyszące mu linijne podśluzówkowe obniżenie atenuacji (mural striation) jest stosunkowo częstą cechą. Wyniki naszych badań obrazowych, w połączeniu z wcześniejszymi obserwacjami anatomicznymi i fizjologicznymi, sugerują, że normalne pogrubienie ściany antralu jest prawdopodobnie spowodowane komponentem anatomicznym (pogrubienie mięśniowe), które może być dodatkowo podkreślone przez czynniki dynamiczne (skurcz antralu i niepełna dystocja). W przypadku braku utrzymującej się znacznej nieregularności ściany antralnej, asymetrii lub pogrubienia (> 12 mm) w badaniu MDCT, zalecanie dalszych badań jest generalnie zbędne u pacjentów bez podejrzenia choroby żołądka.