Badania

Zlecono radiogram klatki piersiowej, tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej z kontrastem, biopsję pod kontrolą TK, bronchoskopię i badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET)-CT.

Zadanie

  1. Jakie nieprawidłowości widoczne są na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej (ryc. 1) i co jeszcze widzisz?

  2. Przedyskutuj nieprawidłowości na rycinie 2.

  3. Przedyskutuj nieprawidłowości na badaniu TK (ryc. 3).

    W związku z tymi wynikami podjęto decyzję o wykonaniu w 2012 roku lobektomii górnego płata lewego i resekcji klinowej lewego dolnego płata. Pacjentka wyraziła zgodę i operacja została wykonana.

    Po lobektomii radiografia klatki piersiowej (ryc. 5) wykazała utratę objętości lewego płuca zgodną z lobektomią lewego płata górnego. Występowała niewielka odma opłucnowa koniuszkowa lewostronna, a prawe płuco było nieznacznie rozdęte. Ponadto w prawym płacie górnym widoczne były zmiany o charakterze fibrocalcaneus. Oba płuca wykazywały zmiany tła POChP. Nie było ogniskowej choroby płuc.

    Rycina 5

    Radiogram klatki piersiowej po lobektomii.

    Badanie histologiczne po lobektomii nie wykazało dowodów złośliwości. Wykazało natomiast wyraźne dowody na płuco spawacza (rycina 6).

    Rycina 6

    a) Barwienie żelazem pokazujące płuco spawacza i różne segmenty płuc zgodne ze zmianami w płucu spawacza: zwłóknienie z pigmentem węgla i żelaza. b) Tkanka płucna z bliznowaceniem, obfitymi histiocytami i wielojądrowymi komórkami olbrzymimi zawierającymi pigment zarówno żelaza, jak i węgla. W pęcherzykach płucnych znajdują się liczne makrofagi i komórki przewlekłego zapalenia. W większym powiększeniu widoczne są dystroficzne zwapnienia i skostnienia. c i d) Węzły chłonne z dużym odkładaniem się pigmentu, ale bez dowodów złośliwości.

    Pacjent zgłosił się ponownie do zespołu oddechowego we wrześniu 2012 roku z dusznością i ogólnie złym samopoczuciem. W badaniach czynnościowych płuc stwierdzono najlepsze natężenie przepływu wynoszące 2,62 L (62% przewidywanego) i najlepsze natężenie przepływu FEV1/FVC wynoszące 46%. Płukanie oskrzeli wykazało lekki wzrost Escherichia coli. Wykonano kolejną tomografię komputerową klatki piersiowej, która wykazała nową kawitującą masę w prawym płacie dolnym, przylegającą konsolidację lub zmianę zapalną rozciągającą się do szczeliny skośnej oraz kolejną masę w lewym płacie górnym, ponownie wysoce sugerującą nowotwór (ryc. 7).

    Rycina 7

    TK, wrzesień 2012. Widocznych jest kilka nowych mas płucnych. W prawym płacie dolnym znajduje się kawitacyjna masa tkanki miękkiej o wymiarach 2,5×1,9 cm z przylegającą konsolidacją i zmianami zapalnymi. W lewym górnym płacie znajduje się kolejna masa o wymiarach 1,3 cm. Nie uwidoczniono innych dużych wewnątrzpłucnych zmian masowych. Węzeł przedsercowy mierzy 9 mm w osi krótkiej. Pacjent został omówiony na spotkaniu zespołu wielodyscyplinarnego (MDT) i zaplanowano kolejną bronchoskopię, kolejne badanie PET oraz kolejny przegląd MDT.

    Kolejne badanie PET nie mogło wykluczyć nowotworu; jednak zmiana w prawym dolnym płacie zmniejszyła swój rozmiar, co sugeruje, że mogła mieć charakter zapalny (ryc. 8). Niski poziom wychwytu w obrębie zmiany na górze lewego płata górnego sugerował, że mogła to być łagodna zmiana ziarniniakowa, a nie nowotworowa.

    Rycina 8

    Kolejne badanie PET-CT.

    Decyzją MDT było powtórzenie tomografii komputerowej klatki piersiowej na początku stycznia 2013 roku. Styczniowa tomografia nie wykazała żadnych zmian, podobnie jak skany w 2014 roku.

    W 2015 roku, rok później, pacjent ponownie zgłosił się do poradni chorób układu oddechowego z nowymi objawami. W badaniu przedmiotowym miał kaszel, który brzmiał sucho i hacking. Jego masa ciała wynosiła 59,2 kg, ciśnienie tętnicze i tętno były prawidłowe, a saturacja krwi tlenem wynosiła 93% przy oddychaniu powietrzem w pomieszczeniu. Osłuchiwanie klatki piersiowej ujawniło łagodny świszczący oddech. Wykonano powtórne zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, które wykazało nieokreślone ognisko zacienienia w lewym górnym płacie, podejrzane o nowotwór złośliwy: grubościenny, nieregularny ubytek w lewym koniuszku, który powiększył się (ryc. 9a). Następnie zlecono tomografię komputerową klatki piersiowej z kontrastem w celu dalszego badania (ryc. 9b-d).

    W 2015 roku rozważano zastosowanie u pacjenta długotrwałej tlenoterapii, ale analiza gazów we krwi na powietrzu wykazała jon wodorowy 35 μmol⋅L-1, napięcie dwutlenku węgla 3,6 kPa i napięcie tlenu 14,6 kPa, nadmiar zasadowy -4,1 mEq⋅L-1 oraz wodorowęglan 19 mEq⋅L-1, przy wysyceniu tlenem na poziomie 97%. W związku z tym zdecydowano, że faktycznie go nie potrzebuje.

    Rycina 9

    a) Radiogram klatki piersiowej (2016) pacjenta ukazujący obszary starej choroby gruźliczej (strzałka). b-d) Migawki TK klatki piersiowej ukazujące obszary wyraźnego zwłóknienia.

    Zespół oddechowy zdecydował o dalszym monitorowaniu pacjenta oraz powtórzeniu radiografii klatki piersiowej i TK. Te powtórzono w 2015 (ryc. 10) i 2016 roku (ryc. 11), ale niestety wykazały istotne zmiany.

    Ryc. 10

    TK, czerwiec 2015. W lewym koniuszku w miejscu poprzedniej bulli znajduje się grubościenna jama, która zawiera odnotowany wcześniej 1,5-centymetrowy guzek tkanki miękkiej.

    Rycina 11

    CT scan with contrast, 2016. Widać dalszy wzrost kawitacji w lewej górnej strefie z zaznaczoną powiązaną rozedmą w resztkowym lewym płacie dolnym.

    Poprzednia zmiana kawitacyjna w prawym płacie dolnym (ryc. 12) przekształciła się w spikulowany guzek o wymiarach 10×15 mm (ryc. 13). Te zmiany mogą reprezentować bliznę zapalną lub wolno rosnącego raka oskrzela.

    Rycina 12

    CT scan, czerwiec 2105. W prawym płacie widoczna jest zmiana kawitacyjna.

    Rycina 13

    CT scan, October 2016. Zmiana przekształciła się obecnie w spikulowany guzek.

    Pełna morfologia krwi wykazała hemoglobinę 12,2 mmol⋅L-1, liczbę białych krwinek 10, liczbę płytek krwi 520 × 109 na L, białko C-reaktywne 54 g⋅L-1 oraz prawidłowe wyniki badań czynności wątroby, nerek i tarczycy. Tomografia komputerowa wykazała, że guzki na szczycie prawego płuca i wyraźne znamiona śródmiąższowe w całym prawym płucu nie zmieniły się. Jego ostatnia próbka plwociny nie wykazała żadnych drobnoustrojów ani AAFB, chociaż w przeszłości w pewnym momencie wystąpiło zakażenie AAFB.

    Pod koniec maja 2016 roku pacjent miał elektywną bronchoskopię, która wykazała tylko nacieki komórek zapalnych i brak nowotworu złośliwego. Ostatni radiogram klatki piersiowej (rycina 14) wykazał nieregularne ognisko o zwiększonej gęstości obwodowo w obrębie prawej strefy środkowej, które mogło mieć charakter zapalny lub wynikać z innej przyczyny.

    Rycina 14

    Najnowszy radiogram klatki piersiowej.

    W kwietniu 2016 roku pacjent miał nadczynność tarczycy i znacznie stracił na wadze; ważył 49 kg. Jego czynność tarczycy wykazała wolną tyroksynę 28 pmol⋅L-1, wolną trójjodotyroninę 8,6 pmol⋅L-1 i hormon tyreostymulujący <0,05 mU⋅L-1. Leczono go karbimazolem w dawce 20 mg raz dziennie. Wykonano aspirację cienkoigłową jednego z małych gruczołów po lewej stronie szyi, która wykazała jedynie stan zapalny i nic poza tym.

    .

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.