Badania
Zlecono radiogram klatki piersiowej, tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej z kontrastem, biopsję pod kontrolą TK, bronchoskopię i badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET)-CT.
Zadanie
-
Jakie nieprawidłowości widoczne są na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej (ryc. 1) i co jeszcze widzisz?
-
Przedyskutuj nieprawidłowości na rycinie 2.
-
Przedyskutuj nieprawidłowości na badaniu TK (ryc. 3).
W związku z tymi wynikami podjęto decyzję o wykonaniu w 2012 roku lobektomii górnego płata lewego i resekcji klinowej lewego dolnego płata. Pacjentka wyraziła zgodę i operacja została wykonana.
Po lobektomii radiografia klatki piersiowej (ryc. 5) wykazała utratę objętości lewego płuca zgodną z lobektomią lewego płata górnego. Występowała niewielka odma opłucnowa koniuszkowa lewostronna, a prawe płuco było nieznacznie rozdęte. Ponadto w prawym płacie górnym widoczne były zmiany o charakterze fibrocalcaneus. Oba płuca wykazywały zmiany tła POChP. Nie było ogniskowej choroby płuc.
Rycina 5Radiogram klatki piersiowej po lobektomii.
Badanie histologiczne po lobektomii nie wykazało dowodów złośliwości. Wykazało natomiast wyraźne dowody na płuco spawacza (rycina 6).
Rycina 6a) Barwienie żelazem pokazujące płuco spawacza i różne segmenty płuc zgodne ze zmianami w płucu spawacza: zwłóknienie z pigmentem węgla i żelaza. b) Tkanka płucna z bliznowaceniem, obfitymi histiocytami i wielojądrowymi komórkami olbrzymimi zawierającymi pigment zarówno żelaza, jak i węgla. W pęcherzykach płucnych znajdują się liczne makrofagi i komórki przewlekłego zapalenia. W większym powiększeniu widoczne są dystroficzne zwapnienia i skostnienia. c i d) Węzły chłonne z dużym odkładaniem się pigmentu, ale bez dowodów złośliwości.
Pacjent zgłosił się ponownie do zespołu oddechowego we wrześniu 2012 roku z dusznością i ogólnie złym samopoczuciem. W badaniach czynnościowych płuc stwierdzono najlepsze natężenie przepływu wynoszące 2,62 L (62% przewidywanego) i najlepsze natężenie przepływu FEV1/FVC wynoszące 46%. Płukanie oskrzeli wykazało lekki wzrost Escherichia coli. Wykonano kolejną tomografię komputerową klatki piersiowej, która wykazała nową kawitującą masę w prawym płacie dolnym, przylegającą konsolidację lub zmianę zapalną rozciągającą się do szczeliny skośnej oraz kolejną masę w lewym płacie górnym, ponownie wysoce sugerującą nowotwór (ryc. 7).
Rycina 7TK, wrzesień 2012. Widocznych jest kilka nowych mas płucnych. W prawym płacie dolnym znajduje się kawitacyjna masa tkanki miękkiej o wymiarach 2,5×1,9 cm z przylegającą konsolidacją i zmianami zapalnymi. W lewym górnym płacie znajduje się kolejna masa o wymiarach 1,3 cm. Nie uwidoczniono innych dużych wewnątrzpłucnych zmian masowych. Węzeł przedsercowy mierzy 9 mm w osi krótkiej. Pacjent został omówiony na spotkaniu zespołu wielodyscyplinarnego (MDT) i zaplanowano kolejną bronchoskopię, kolejne badanie PET oraz kolejny przegląd MDT.
Kolejne badanie PET nie mogło wykluczyć nowotworu; jednak zmiana w prawym dolnym płacie zmniejszyła swój rozmiar, co sugeruje, że mogła mieć charakter zapalny (ryc. 8). Niski poziom wychwytu w obrębie zmiany na górze lewego płata górnego sugerował, że mogła to być łagodna zmiana ziarniniakowa, a nie nowotworowa.
Rycina 8Kolejne badanie PET-CT.
Decyzją MDT było powtórzenie tomografii komputerowej klatki piersiowej na początku stycznia 2013 roku. Styczniowa tomografia nie wykazała żadnych zmian, podobnie jak skany w 2014 roku.
W 2015 roku, rok później, pacjent ponownie zgłosił się do poradni chorób układu oddechowego z nowymi objawami. W badaniu przedmiotowym miał kaszel, który brzmiał sucho i hacking. Jego masa ciała wynosiła 59,2 kg, ciśnienie tętnicze i tętno były prawidłowe, a saturacja krwi tlenem wynosiła 93% przy oddychaniu powietrzem w pomieszczeniu. Osłuchiwanie klatki piersiowej ujawniło łagodny świszczący oddech. Wykonano powtórne zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, które wykazało nieokreślone ognisko zacienienia w lewym górnym płacie, podejrzane o nowotwór złośliwy: grubościenny, nieregularny ubytek w lewym koniuszku, który powiększył się (ryc. 9a). Następnie zlecono tomografię komputerową klatki piersiowej z kontrastem w celu dalszego badania (ryc. 9b-d).
W 2015 roku rozważano zastosowanie u pacjenta długotrwałej tlenoterapii, ale analiza gazów we krwi na powietrzu wykazała jon wodorowy 35 μmol⋅L-1, napięcie dwutlenku węgla 3,6 kPa i napięcie tlenu 14,6 kPa, nadmiar zasadowy -4,1 mEq⋅L-1 oraz wodorowęglan 19 mEq⋅L-1, przy wysyceniu tlenem na poziomie 97%. W związku z tym zdecydowano, że faktycznie go nie potrzebuje.
Rycina 9a) Radiogram klatki piersiowej (2016) pacjenta ukazujący obszary starej choroby gruźliczej (strzałka). b-d) Migawki TK klatki piersiowej ukazujące obszary wyraźnego zwłóknienia.
Zespół oddechowy zdecydował o dalszym monitorowaniu pacjenta oraz powtórzeniu radiografii klatki piersiowej i TK. Te powtórzono w 2015 (ryc. 10) i 2016 roku (ryc. 11), ale niestety wykazały istotne zmiany.
Ryc. 10TK, czerwiec 2015. W lewym koniuszku w miejscu poprzedniej bulli znajduje się grubościenna jama, która zawiera odnotowany wcześniej 1,5-centymetrowy guzek tkanki miękkiej.
Rycina 11CT scan with contrast, 2016. Widać dalszy wzrost kawitacji w lewej górnej strefie z zaznaczoną powiązaną rozedmą w resztkowym lewym płacie dolnym.
Poprzednia zmiana kawitacyjna w prawym płacie dolnym (ryc. 12) przekształciła się w spikulowany guzek o wymiarach 10×15 mm (ryc. 13). Te zmiany mogą reprezentować bliznę zapalną lub wolno rosnącego raka oskrzela.
Rycina 12CT scan, czerwiec 2105. W prawym płacie widoczna jest zmiana kawitacyjna.
Rycina 13CT scan, October 2016. Zmiana przekształciła się obecnie w spikulowany guzek.
Pełna morfologia krwi wykazała hemoglobinę 12,2 mmol⋅L-1, liczbę białych krwinek 10, liczbę płytek krwi 520 × 109 na L, białko C-reaktywne 54 g⋅L-1 oraz prawidłowe wyniki badań czynności wątroby, nerek i tarczycy. Tomografia komputerowa wykazała, że guzki na szczycie prawego płuca i wyraźne znamiona śródmiąższowe w całym prawym płucu nie zmieniły się. Jego ostatnia próbka plwociny nie wykazała żadnych drobnoustrojów ani AAFB, chociaż w przeszłości w pewnym momencie wystąpiło zakażenie AAFB.
Pod koniec maja 2016 roku pacjent miał elektywną bronchoskopię, która wykazała tylko nacieki komórek zapalnych i brak nowotworu złośliwego. Ostatni radiogram klatki piersiowej (rycina 14) wykazał nieregularne ognisko o zwiększonej gęstości obwodowo w obrębie prawej strefy środkowej, które mogło mieć charakter zapalny lub wynikać z innej przyczyny.
Rycina 14Najnowszy radiogram klatki piersiowej.
W kwietniu 2016 roku pacjent miał nadczynność tarczycy i znacznie stracił na wadze; ważył 49 kg. Jego czynność tarczycy wykazała wolną tyroksynę 28 pmol⋅L-1, wolną trójjodotyroninę 8,6 pmol⋅L-1 i hormon tyreostymulujący <0,05 mU⋅L-1. Leczono go karbimazolem w dawce 20 mg raz dziennie. Wykonano aspirację cienkoigłową jednego z małych gruczołów po lewej stronie szyi, która wykazała jedynie stan zapalny i nic poza tym.
.