Wprowadzenie
Totalna artroplastyka kolana (TKA) jest powszechnie wykonywanym zabiegiem w leczeniu schyłkowej fazy zapalenia stawu kolanowego. Celem tej interwencji jest uzyskanie stabilnego, bezbolesnego kolana z funkcjonalnym zakresem ruchu (ROM) (1). Zakres ruchu od 10° do 95° jest uznawany za funkcjonalny przy chodzeniu i wchodzeniu po schodach (1,2), ale zgięcie do 115° może być wymagane do wykonywania niektórych czynności życia codziennego, takich jak wiązanie sznurowadeł w pozycji siedzącej oraz 95° podczas siedzenia na krześle (2). Różnice regionalne również wchodzą tu w grę i w niektórych częściach świata klęczenie do modlitwy i siedzenie w pozycji skrzyżnej wymaga zgięcia powyżej 130 stopni.
Sztywność pooperacyjna jest potencjalnie upośledzającym powikłaniem, które dotyka około 5-7% pacjentów poddawanych zabiegowi TKA (3). Zaproponowano szereg czynników, które mogą mieć wpływ na to powikłanie. Czynniki ryzyka wystąpienia sztywności można ogólnie podzielić na (I) przedoperacyjne – sztywne kolano, towarzysząca sztywność biodra, wielokrotne wcześniejsze operacje w wywiadzie; (II) przedoperacyjne – naprężenie więzadła krzyżowego tylnego w protezie krzyżowej oraz problemy techniczne, takie jak brak równowagi pomiędzy szczelinami zgięcia i wyprostu, nieodpowiednia ilość resekcji kości, niewłaściwe ustawienie komponentu, niestabilność, przednio nachylone cięcia kości piszczelowej, niewłaściwy rozmiar komponentu, przepełnienie stawu rzepkowo-udowego oraz złe ustawienie komponentu (1,4); oraz (III) pooperacyjne – słaba motywacja pacjenta, nieodpowiednia fizjoterapia, powikłania takie jak infekcja, odruchowa dystrofia współczulna, skostnienie heterotroficzne, niestabilność i artrofibroza (1,4).
Niniejszy artykuł redakcyjny stanowi przegląd artykułu Issa i wsp. opublikowanego w Journal of Bone and Joint Surgery w kwietniu 2014 roku zatytułowanego „The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty” (5). W ich instytucji w latach 2005-2011 wykonano łącznie 2 128 całkowitych artroplastyk kolana. Wśród nich zidentyfikowano 149 kolejnych MUAs. Z badania wykluczono pięciu pacjentów, czterech z powodu przykurczów zgięciowych >10° i jednego pacjenta z powodu niezamierzonego złamania nadkłykcia, który był leczony zachowawczo w ortezie gipsowej. Obustronne TKA wykonano u jedenastu pacjentów. U wszystkich pacjentów zastosowano standardowe dojście przyśrodkowe parapatellarne. Zastosowano trzy różne typy cementowych protez całkowitych stawu kolanowego. Wszyscy pacjenci byli rutynowo poddawani fizjoterapii pooperacyjnej. Pacjentom z ROM <110° w 6 tygodniu po operacji zaproponowano MUA. Manipulacje wykonywano tylko u tych pacjentów, u których nie stwierdzono infekcji, nieprawidłowego ustawienia komponentów lub błędów technicznych podczas TKA. MUA nie była również wykonywana u pacjentów o niskim zapotrzebowaniu lub u tych z dowodami na przednie karbowanie kości udowej (5).
Standardowa technika manipulacji była stosowana u wszystkich pacjentów po odpowiednim znieczuleniu i zwiotczeniu mięśni, zgodnie z opisem Foxa i Possa (8). Pacjentów, u których wykonano MUA podzielono na dwie grupy – wczesną i późną, w zależności od tego, czy MUA wykonano przed upływem 12 tygodni od operacji indeksowej, czy po niej. Pacjenci ci zostali następnie podzieleni na cztery grupy – grupy I do IV w zależności od czasu wykonania MUA: I, <6 tygodni; II, 6-12 tygodni; III, 13-26 tygodni; i IV >26 tygodni. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym wszyscy pacjenci mieli możliwość pełnego obciążania kończyny dolnej. U każdego pacjenta zastosowano standardowy protokół rehabilitacji po manipulacji, który obejmował 2 tygodnie ciągłego ruchu biernego i 4 tygodnie ćwiczeń wzmacniających mięsień czworogłowy. Wszyscy pacjenci byli kontrolowani przez 6 tygodni, 6 miesięcy, a następnie co roku.
Wystąpił znaczący przyrost średniego zgięcia zarówno we wczesnej jak i późnej grupie MUA. Wczesne manipulacje w ciągu 12 tygodni od wykonania TKA charakteryzowały się wyższym średnim przyrostem zgięcia (36,5°), wyższym końcowym ROM (119°) i wyższą punktacją w skali społeczeństwa kolanowego (89 punktów) w porównaniu z manipulacjami wykonanymi po 12 tygodniach, które wynosiły odpowiednio 17°, 95° i 84 punkty. Średni przyrost zgięcia we wczesnej grupie MUA był dwukrotnie większy w porównaniu do późnej grupy MUA, co było istotne statystycznie. Średnie obiektywne i funkcjonalne wyniki Knee Society były znacząco wyższe w grupie wczesnej w porównaniu do grupy późnej MUA. Badanie Issa i wsp. (5) również wykazało porównywalną poprawę ROM pomiędzy pacjentami z przedoperacyjnym ROM <90° i >90° niezależnie od kilku czynników, takich jak wiek, płeć, rasa, wskaźnik masy ciała, chirurg, typ protezy i choroby współistniejące. Jednak Yeoh i wsp. w swoim badaniu nie stwierdzili różnicy w średnim przyroście ROM po MUA wykonanym przed lub po 12 tygodniach (7). Potwierdza to również badanie Keatinga i wsp. (9).
Wskazaniem do wykonania MUA w tym badaniu był ROM <105° w 6 tygodniu po TKA. Jednak w innych badaniach jako wskazanie do MUA stosowano ROM <90°, ale w różnym okresie pooperacyjnym, od 4 tygodni do 2 miesięcy (10-13). Może to oznaczać, że liczba pacjentów poddanych MUA w tym badaniu może być większa w porównaniu z innymi, co może mieć wpływ na ostateczny średni przyrost ROM. Podwyższona linia stawu, nieprawidłowe ustawienie komponentów, infekcja, nietolerancja znieczulenia były bezwzględnymi przeciwwskazaniami do MUA w tym badaniu, a niepowodzenie poprzedniej MUA, osteoporoza, przednie nacięcie kości udowej lub pacjent o niskim zapotrzebowaniu były przeciwwskazaniami względnymi (5). Yercan i wsp. sugerowali wykonanie radiogramów, badań laboratoryjnych i skanu kości w celu wykluczenia infekcji, algodystrofii lub błędu chirurgicznego, które są bezwzględnymi przeciwwskazaniami do MUA (4).
Jeden pacjent w badaniu Issy i wsp. (5) został wykluczony z tego badania z powodu niezamieszczonego złamania nadkłykciowego kości udowej podczas MUA. Mimo, że MUA jest standardową procedurą wstępną w leczeniu sztywnej TKA z powodu artrofibrozy, należy zadbać o właściwe i ostrożne wykonanie tej procedury, aby uniknąć powikłań. Dehiscencja rany, awulsja więzadła rzepki, heartroza, heterotopowe tworzenie kości, złamanie nadkłykciowe kości udowej i zatorowość płucna są powikłaniami, które były związane z tą procedurą (2,7).
Kilku autorów wymieniło MUA jako pierwszą linię postępowania w przypadku artrofibrozy po TKA (4,6,7,14,15). Jednakże, Arbuthnot i Brink zgłosili użycie artroskopowej artrolizy jako pierwszej linii postępowania w przypadku artrofibrozy z dobrym wynikiem krótkoterminowym (16). Badanie Issa i wsp. (5) wykazało różnicę w dystrybucji pacjentów pomiędzy wczesną i późną grupą MUA w odniesieniu do wieku pacjenta, statusu palenia i obecności choroby serca, ale charakter dystrybucji nie został wspomniany w pracy (5). Jednak inni autorzy sugerują, że sztywność związana jest z pewnymi czynnikami, takimi jak wiek, płeć, predyspozycje genetyczne, status socjoekonomiczny (15,17). Cukrzyca została wykazana jako związana ze sztywnością przez Yercan i wsp. (4) oraz Scranton (15). W badaniu Pfefferle i wsp. nie wykazano związku sztywności z cukrzycą, natomiast wykazano związek z otyłością i używaniem nikotyny (17). Pacjenci z dwoma lub więcej wcześniejszymi operacjami kolana wykazywali statystycznie istotne gorsze wyniki w odniesieniu do bezwzględnego zgięcia kolana i przyrostu zgięcia kolana w porównaniu do pacjentów z jedną lub dwoma wcześniejszymi operacjami (18). Ipach i wsp. wykazali również, że zgięcie <70° przed wykonaniem MUA nie spowodowało przyrostu zgięcia (18).
W podsumowaniu, badanie Issa i wsp. donosi, że wynik MUA w przypadku artrofibrozy po TKA jest lepszy, jeśli jest wykonana wcześnie. Z pewnością, porównując badania w literaturze (14) z obecnym badaniem, jest to dobrze zaprojektowane badanie z dużą kohortą pacjentów, a zatem uzyskane wyniki są solidne. Popieramy zatem pogląd, że u pacjentów, u których wystąpiła artrofibroza po TKA, wczesna (<12 tygodni) MUA powinna być pierwszą linią postępowania. MUA powinna być wykonana tylko po upewnieniu się, że nie ma technicznej wady w artroplastyce i że nie ma dowodów na infekcję i złożony regionalny zespół bólowy. Ponadto, pomimo wczesnego wykonywania MUA, w literaturze nie ma jasności co do tego, czy zysk w zakresie ROM utrzymuje się u tych osób przez dłuższy czas. Wreszcie, należy przeprowadzić więcej badań, najlepiej prospektywnych, aby określić najlepszy czas do wykonania MUA w przypadku artrofibrozy po TKA i ocenić jej długoterminowy wynik.