PMC

DISCUSSION

W sumie w badaniach wzięło udział 258 osób, które zostały losowo przydzielone do grupy kontrolnej lub eksperymentalnej. Pozytywnym aspektem badań było zastosowanie procedury randomizacji, ale w badaniach nie wyjaśniono rodzaju relacji, jakie łączyły pacjentów z oceniającymi i prowadzącymi grupy terapeutyczne i interwencyjne, ani relacji prowadzących interwencję z badaczem. Jest to ważny punkt danych dla pełnego zrozumienia projektu każdego badania.

Średni wiek uczestników wynosił 79,99 lat. Tylko w badaniu Han i wsp.52 podano poziom wykształcenia – średnia wynosiła 8,06 lat. W badaniu Särkämö i wsp.28 do oceny wykształcenia zastosowano skalę Likerta, w której jeden punkt odpowiadał wykształceniu podstawowemu, a siedem – poziomowi doktoranckiemu, przy czym średnia wynosiła 3 punkty dla grupy śpiewającej i kontrolnej oraz 2,8 punktu dla grupy słuchającej muzyki. Nie było więc możliwe oszacowanie poziomu wykształcenia próby w latach. Podawanie poziomu wykształcenia w badaniach jest krytyczne, ponieważ w badaniu Livingstona i wsp.2 wykazano, że odporność poznawcza w wieku dorosłym może być zwiększona dzięki edukacji i innym bodźcom intelektualnym. Ponadto autor ten stwierdził, że niższe wskaźniki późnej demencji są związane z wyższym wykształceniem.

Większość uczestników badania stanowiły kobiety (70,54%). Wszystkie badania wykorzystywały muzykoterapię lub muzykę jako formę interwencji. W jednym badaniu zastosowano jednak muzykoterapię w ramach szerszego programu interwencji.52 Czas trwania interwencji był różny w poszczególnych badaniach28,48-50 i wynosił od ośmiu tygodni do sześciu miesięcy, z jedną do sześciu sesji tygodniowo; czas usługi wynosił od trzydziestu minut do półtorej godziny na sesję. Zgodnie z metaanalizą Cochrane,29 efekty terapeutyczne oparte na muzyce są widoczne po pięciu sesjach. Ponieważ wszystkie badania włączone do niniejszego przeglądu obejmowały więcej niż pięć sesji terapeutycznych, ewentualny brak efektów interwencji muzycznej w tych badaniach nie może być przypisany ograniczonemu czasowi interwencji.

W większości badań stosowano ogólne przesiewowe oceny poznawcze lub testy do oceny specyficznych zdolności poznawczych, takich jak pamięć, uwaga i funkcje wykonawcze, język i zdolności wzrokowo-ruchowe. Używano również wielofunkcyjnych baterii, takich jak miary do oceny zdolności funkcjonalnych, zachowania, nastroju i specyficznych protokołów oceny w muzykoterapii. Podsumowanie testów stosowanych w badaniach przedstawiono w tabeli 3.

Badania przedstawiały heterogeniczność ocen poznawczych i różnych miar. W większości badań stosowano jedynie MMSE oceniający ogólne poznanie. Różne podejścia do oceny mogą utrudniać wykrycie skuteczności wyników leczenia. Do oceny pacjentów Sarkamö i wsp.28 wykorzystali 13 różnych testów tego samego dnia. Ten rodzaj oceny może powodować stres lub zmęczenie u pacjentów z otępieniem i może wpływać na wyniki. W ocenie poznawczej przeprowadzonej w badaniu Ceccato i wsp.53 oceniano wszystkich pacjentów bez różnicowania czasu trwania i rodzaju otępienia. Psychologowie odpowiedzialni za ocenę napotkali trudności w przeprowadzeniu oceny neuropsychologicznej z powodu pogorszenia stanu zdrowia spowodowanego otępieniem lub niskiego poziomu wykształcenia. Ocena ta trwała godzinę i 15 minut, oprócz innych ocen wykonywanych przez pielęgniarki i muzykoterapeutów. Lord i Garner54 podali, że pacjenci mieli postępującą AD, wnioskując, że mieli łagodną lub umiarkowaną postać AD. Autorzy nie przeprowadzili konwencjonalnej oceny poznawczej ani behawioralnej; zamiast tego posłużyli się opracowanym przez zespół kwestionariuszem zawierającym pytania z listy American Medical Association

Proces starzenia się może być związany z zaburzeniami poznawczymi, a otępienie może się różnić w zależności od historii klinicznej i rodzaju patologii. Otępienie z powodu AD ma najczęstsze i dobrze ustalone kryteria diagnostyczne.3,8 Terapię mającą na celu złagodzenie objawów najlepiej rozpocząć we wczesnym stadium choroby, kiedy funkcje poznawcze nie są jeszcze poważnie upośledzone. Opóźnienie początku otępienia o dwa lata, przy zastosowaniu prognoz opartych na badaniach zapadalności w USA, mogłoby zmniejszyć częstość występowania otępienia o 23%.8 W większości analiz nie opisano jednak czasu trwania choroby, stadium choroby Alzheimera (łagodne, umiarkowane lub ciężkie) ani nawet nie rozróżniono rodzajów otępienia, które mogą mieć różne rokowanie. Na przykład Han i wsp.52 analizowali pacjentów z MCI, którzy mogą być klinicznie identyfikowalni z początkowymi neuropatologicznymi stadiami otępienia, 8 pacjentów z łagodnym otępieniem, 28 pacjentów z AD, trzech pacjentów z VD i jednego pacjenta z FTD. Han i wsp.52 nie różnicowali analiz ze względu na patologię, to znaczy, czy MCI było amnestyczne czy nieamnestyczne i czy analiza różniła się dla różnych typów otępienia. Z kolei Särkämö i wsp.28 ponownie przeanalizowali swoje dane w celu zbadania czynników klinicznych i socjodemograficznych, które mogą wpływać na skuteczność interwencji muzycznych. Autor zauważył w swoim badaniu, że skuteczność interwencji muzycznych i wyniki rehabilitacji są różne w grupach pacjentów z AD, VD i FTD. Wyniki wskazywały, że etiologia otępienia, stopień zaawansowania, wiek i sytuacje opiekuńcze mogą pośredniczyć w poznawczej i emocjonalnej skuteczności regularnego śpiewania i/lub słuchania muzyki. Tak więc heterogeniczność miar stosowanych w badaniach utrudnia porównanie, a brak danych o uczestnikach w niektórych badaniach53,54 nie sprzyja charakterystyce próby. Dla postępu badań w tej dziedzinie istotne jest, aby podstawowe dane dotyczące uczestników, takie jak typ otępienia, czas trwania, nasilenie objawów i poziom wykształcenia, były podawane we wszystkich badaniach.

Leczenie muzyką i/lub muzykoterapią badano w trzech badaniach28,53,54 , a muzykoterapię włączoną do programów rehabilitacyjnych uwzględniono w jednym badaniu.52 W badaniu Han i wsp.52 nie można stwierdzić, że poprawa nastąpiła wyłącznie dzięki interwencjom muzycznym, ponieważ program MCET obejmuje inne formy terapii, takie jak trening poznawczy, bodźce poznawcze, orientację w rzeczywistości oraz fizjoterapię i terapię reminiscencyjną; muzykoterapię stosowano tylko raz w tygodniu przez 60 minut. Ponadto w badaniu przeprowadzonym przez Han i wsp.52 nie określono rodzaju stosowanej aktywności muzycznej, dlatego trudno jest przypisać jakikolwiek konkretny efekt stosowaniu aktywności muzycznej. W badaniu Ceccato i wsp.53 wykorzystano program treningu muzycznego STAM-Dem, który składa się z progresywnej serii sesji piosenek wykorzystywanych w sekwencji ćwiczeń krok po kroku w celu stymulowania uwagi i pamięci. W pozostałych badaniach stosowano śpiewanie i słuchanie w sposób bardziej swobodny,28,54 a Särkämö i wsp.28 wykorzystali popularne piosenki z lat 1920-1960, natomiast Lord i Garner54 wykorzystali piosenki z lat 20. i 30. XX wieku, kiedy na co dzień grały „Big Bandy”. Muzykoterapia jest systematycznym procesem interwencyjnym, który wykorzystuje różne techniki, od pasywnych do aktywnych działań muzycznych. W związku z tym należy wziąć pod uwagę, że istnieje także znaczna heterogeniczność interwencji muzycznej, począwszy od technik słuchania muzyki, a skończywszy na bardziej systematycznym stosowaniu działań muzycznych w celach stymulacyjnych. Dlatego skuteczność interwencji może się różnić w zależności od jakości oferowanej interwencji muzycznej.

W tym momencie nadszedł czas, aby rozważyć główne pytanie, które przyświecało temu przeglądowi systematycznemu: czy interwencje muzyczne mają wpływ na pamięć u osób z demencją? W pierwszej kolejności należy rozważyć, że badanie Han i wsp.52 nie wyjaśnia tej kwestii, ponieważ interwencja muzyczna stanowiła jedynie część szerokiego protokołu badawczego, co wyklucza możliwość wnioskowania o jakimkolwiek konkretnym efekcie interwencji muzycznej w tym badaniu. Ponadto, w badaniu Han i wsp. nie zaobserwowano wpływu interwencji na pamięć. W innych badaniach wykorzystanie muzyki stanowiło zasadniczą część interwencji i polegało na wykorzystaniu słuchania muzyki, począwszy od słuchania i śpiewania znanych piosenek28,54 do systematycznego wykorzystywania muzyki w celu stymulacji poznawczej.53 We wszystkich tych badaniach interwencja muzyczna miała pewien wpływ na pamięć. Nasuwają się następujące pytania: czy efekt ten był stały? W odniesieniu do pamięci roboczej lub krótkotrwałej, zarówno Ceccato i wsp.53, jak i Särkämö i wsp.28 stosowali porównywalne miary tego konstruktu, takie jak zadania polegające na obliczaniu rozpiętości cyfr w kolejności bezpośredniej i odwrotnej. W tym przypadku wyniki tych dwóch badań można uznać za sprzeczne, ponieważ Särkämö i wsp.28 odnotowali pozytywny wpływ interwencji muzycznej na pamięć roboczą, podczas gdy Ceccato i wsp. (2012) nie odnotowali statystycznie istotnej różnicy między grupą eksperymentalną a grupą kontrolną. Należy jednak zauważyć, że nawet w badaniu Särkämö i wsp.28 wpływ na pamięć roboczą był ograniczony i nie utrzymywał się w kolejnej ocenie sześć miesięcy po interwencji. Innym aspektem, który należy rozważyć, jest to, że w swojej reanalizie danych Särkämö i wsp.28 podali, że wpływ na pamięć roboczą był moderowany przez stopień otępienia i był większy u osób z łagodnym otępieniem. Ponieważ Ceccato i wsp.53 nie podali stopnia otępienia swoich uczestników, nie jest możliwe stwierdzenie, czy różnicę w wynikach badań można przypisać temu czynnikowi.

Inną miarą pamięci, którą można uznać za porównywalną między badaniami Ceccato i wsp.53 oraz Särkämö i wsp.28, jest miara długotrwałej pamięci werbalnej. W obu badaniach wykorzystano miary, w których proszono uczestników o powtórzenie prezentowanego werbalnie fragmentu tekstu po upływie czasu od 10 do 20 minut (w badaniu Ceccato i wsp.53 wykorzystano test MPD, a w badaniu Särkämö i wsp. test Logic Memory II ze Skali Inteligencji Wechslera dla Dorosłych).28 Również w tym przypadku uzyskane wyniki są sprzeczne: tym razem w badaniu Ceccato i wsp.53 odnotowano pozytywny efekt interwencji muzycznej; w badaniu Särkämö i wsp. wykazało pozytywny efekt interwencji muzycznej, natomiast w badaniu Särkämö i wsp. efekt ten nie był istotny statystycznie.28 Możliwe wyjaśnienie tej rozbieżności wyników może wynikać z zadania zastosowanego przez Särkämö i wsp.28 (20 minut w porównaniu z 10 minutami w zadaniu Ceccato i wsp.)53 pomiędzy fazą badania a fazą testu. Ta przerwa mogła przyczynić się do efektu dna w zadaniu. W końcu, jeśli zbadamy miarę pamięci długotrwałej (Delayed Memory) w badaniu Särkämö i wsp.28 , można zauważyć, że średnia ważona zadaniami wśród trzech grup badawczych wynosiła tylko trzy punkty z całkowitej liczby 35 punktów.

Wreszcie, zarówno w badaniu Lorda i Garnera, jak i w badaniu Särkämö i wsp.28 wykorzystano miary pamięci, które można uznać za oceniające pamięć autobiograficzną. W obu badaniach wykorzystano słuchanie muzyki i zaobserwowano wpływ tej interwencji na pamięć autobiograficzną. Dokładniej, w badaniu Särkämö i wsp.28 zarówno osoby z grupy, która tylko słuchała muzyki, jak i z grupy śpiewającej pamiętały więcej o imionach osób, które znały w dzieciństwie, niż osoby z grupy kontrolnej. W badaniu Lorda i Garnera54 uczestnicy z grupy, która słuchała i śpiewała piosenki, lepiej przypominali sobie fakty związane z ich osobistą historią niż uczestnicy z dwóch grup kontrolnych. Tak więc oba badania, w których zastosowano bardziej specyficzne miary pamięci autobiograficznej, miały zgodne wyniki. Ważnym faktem jest to, że w reanalizie Särkämö i wsp.28 wpływ interwencji muzycznej na pamięć autobiograficzną nie był moderowany przez żadną zmienną socjodemograficzną, co wskazuje na to, że wpływ interwencji muzycznej na ten rodzaj pamięci może być bardziej trwały i uogólniony niż w przypadku innych rodzajów pamięci.

W skrócie, pozostaje niejasne, czy interwencja muzyczna ma wpływ na pamięć, zwłaszcza pamięć krótkotrwałą i długotrwałą pamięć werbalną, w przypadku których zaobserwowano sprzeczne wyniki.28,53 Najbardziej obiecujące wyniki wydają się dotyczyć pamięci autobiograficznej, w której dwa badania, w których bardziej bezpośrednio badano ten konstrukt, wykazały pozytywny wpływ interwencji muzycznej na pamięć autobiograficzną.28,54 Innym pozytywnym aspektem jest to, że wydaje się, iż nie ma różnicy, jeśli chodzi o wpływ na pamięć, czy interwencja muzyczna była bardziej systematycznie stosowana w ramach programu interwencyjnego53 , czy też wykonywana ze słuchu.28,54 Jest to ważny punkt, ponieważ zajęcia słuchowe lub nawet śpiew są bardziej dostępne i mogą być stymulowane w domu przez krewnych i opiekunów osób z otępieniem, co daje duże możliwości działań profilaktycznych.

Podsumowując, celem tego przeglądu systematycznego była analiza, w jaki sposób interwencja muzyczna może wpływać na pamięć pacjentów z AD. Jest to pierwsze znalezione w literaturze opracowanie przeglądowe, które ma taki cel. Przegląd ten wykazuje, że na dzień publikacji istnieje niewiele badań z randomizacją. Większość artykułów została opublikowana niedawno, tj. w ciągu ostatnich 3 lat, co świadczy o zainteresowaniu tego typu terapią w ostatniej dekadzie, prawdopodobnie ze względu na wzrost liczby pacjentów z rozpoznaniem AD w populacji światowej. Artykuły zostały opublikowane w różnych krajach, w tym w Korei, Finlandii, Włoszech i USA, ale nie znaleziono badań w Brazylii.

Wyniki znalezione w artykułach wykazały, że interwencja muzyczna może być skuteczna w leczeniu pacjentów z AD. Jednak dostępne dowody są nadal niewystarczające ze względu na niewielką liczbę randomizowanych badań naukowych, w których oceniano pamięć u pacjentów poddanych terapii muzycznej. Pomimo ograniczonych dowodów, ważne jest przeprowadzenie badań z interwencjami muzycznymi wspierającymi wykorzystanie muzyki w leczeniu uzupełniającym osób starszych z otępieniem z powodu AD, oceniających wpływ na funkcje poznawcze i różne rodzaje pamięci. Zapewnienie opieki i rehabilitacji osobom z otępieniem z powodu AD stało się dużym wyzwaniem dla publicznego systemu opieki zdrowotnej i dla społeczeństwa.28 Konieczne są przyszłe badania z lepiej scharakteryzowanymi próbami, szczególnie pod względem etiologii otępienia, czasu trwania i nasilenia objawów oraz poziomu wykształcenia uczestników. Ponadto należy lepiej opisać rodzaj stosowanej interwencji muzycznej oraz uwzględnić czułe miary różnych rodzajów pamięci, ponieważ nie jest ona konstruktem jednostkowym.

.