PMC

Tabela 1.

W naszym przypadku rozpoznanie SM zostało postawione na podstawie kryteriów diagnostycznych McDonald 2010, które nie uwzględniają obecności OCBs do rozpoznania RRMS.8. Nasz pacjent spełniał kryteria rozsiewu w czasie i przestrzeni (DIS) mimo dodatnich OCBs, co w tamtym czasie nie było brane pod uwagę w diagnostyce. Jednak w ostatnich latach OCBs zaczęły odgrywać zasadniczą rolę u pacjentów z klinicznie izolowanym zespołem (clinically isolated syndrome, CIS) i MS.13 W związku z tym metaanaliza wykazała, że obecność OCBs u pacjentów z CIS przewiduje konwersję do klinicznie zdefiniowanego MS (clinically defined MS, CDMS), a ta metaanaliza wykazała, że obecność OCBs u pacjentów z MS była wskaźnikiem progresji niepełnosprawności mierzonej za pomocą EDSS.14 W prospektywnym badaniu przeprowadzonym u 415 pacjentów z CIS wykazano, że obecność OCBs wiązała się z konwersją do CDMS, a obecność OCBs zwiększała ryzyko drugiego nawrotu choroby.15 Arrambide i wsp. wykazali, że obecność OCBs wraz z DIS może być dodatkowym kryterium rozpoznania MS u pacjentów z CIS, co pozwoliło na uwzględnienie OCBs w nowych kryteriach diagnostycznych McDonald 2017.13,16 Z tego powodu zalecamy badanie w kierunku OCBs u pacjentów z CIS, ponieważ obecność OCBs pozwala na wcześniejsze rozpoznanie MS i może być użytecznym predyktorem niepełnosprawności.

Współistnienie MS i SLE u jednego pacjenta jest rzadko opisywane, obecnie opisano 17 przypadków. U pacjentów z SM i SLE, zapalenie rdzenia (14/17) i ON (5/17) były najczęstszymi objawami klinicznymi SM, które były obecne w naszym przypadku. Zapalenie stawów (15/17) i objawy skórne (9/17) były najczęstszymi objawami ogólnoustrojowymi. Jest to sprzeczne z naszym doniesieniem, w którym obecne były objawy nerkowe i hematologiczne. ANA i anty-dsDNA były dodatnie u 13/17 pacjentów (Tabela 2).2,5,7,9,17,18 Fanouriakis i wsp.2 wykazali, że RRMS był powszechnie związany z SLE u 8/9 pacjentów, a 4/9 pacjentów miało MS przed SLE, co jest podobne do naszego przypadku.

Nasz pacjent otrzymywał podskórny INF beta-1a trzy razy w tygodniu; to leczenie zostało wybrane, ponieważ INF beta-1a wykazał skuteczność w badaniach klinicznych III fazy,19 i był to jedyny lek dostępny w Ekwadorze w leczeniu RRMS. Jeśli chodzi o IFN, u chorych na SLE wykazano, że INF typu I promują aktywację układu odpornościowego i zmieniają mechanizmy regulacyjne, przyczyniając się do zapalenia i uszkodzenia tkanek.20 SLE indukowany lekami definiuje się jako zespół toczniopodobny związany z ciągłą ekspozycją na lek, który ustępuje po odstawieniu szkodliwego leku.21 Jednak w niewielu opisach przypadków wykazano rozwój SLE u pacjentów z MS leczonych INF.22-24 Kontrastuje to z tym, co wydarzyło się u naszego pacjenta, ponieważ objawy SLE były obecne w momencie odstawienia leku i pogorszyły się pomimo leczenia hydroksychlorochiną. Uważamy, że wcześniejsze zakażenie wirusem dengi mogło wywołać ekspresję INF typu I, a następnie rozwój tru, jak wykazano w badaniach, w których tru rozwinął się u osób narażonych na szczepionki zawierające żywe wirusy.20,22,23 Ponadto wykazano, że IFN beta indukuje śmierć podocytów i zapobiega ich różnicowaniu z prekursorów, co czyni tę terapię przeciwwskazaniem dla pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek.20

Obecnie dostępnych jest bardzo niewiele leków do jednoczesnego leczenia SLE i MS. Postępowanie w SLE często zależy od stopnia zaawansowania choroby i jej objawów (zajęcie OUN i rozlana proliferacyjna choroba nerek). W SLE o łagodnej aktywności zaleca się hydroksychlorochinę wraz z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i lekami przeciwbólowymi, w SLE o umiarkowanej aktywności – prednizon wraz z metotreksatem, azatiopryną lub mykofenolanem mofetylu (MMF), a u chorych z ciężką aktywnością choroby, ale bez uszkodzenia nerek i zajęcia OUN – cyklofosfamid, leflunamid lub połączenie prednizonu z MMF lub rytuksymabem25. W kłębuszkowym zapaleniu nerek klasy III SLE, jak w przypadku naszej pacjentki, konieczna jest terapia indukcyjna oparta na metyloprednizolonie w połączeniu z cyklofosfamidem lub MMF, a następnie terapia podtrzymująca oparta na MMF, azatioprynie lub cyklofosfamidzie w małych dawkach. 26

Rytuksymab jest zalecany w tru z ciężkim uszkodzeniem neurologicznym, hematologicznym lub nerek, które nie odpowiada na leczenie pierwszego rzutu. W jednym z badań wykazano, że rytuksymab może być skuteczną i dobrze tolerowaną opcją terapeutyczną w opornym na leczenie toczniowym zapaleniu nerek.26-28 W SM badano stosowanie leków immunosupresyjnych: MMF, azatiopryny, metotreksatu i cyklofosfamidu, jednak ich skuteczność nie jest jeszcze dobrze poznana. W retrospektywnym badaniu wykazano, że 55% pacjentów nie miało dowodów na aktywność choroby, gdy stosowano u nich cyklofosfamid jako terapię indukcyjną.29 W innym badaniu retrospektywnym wykazano, że MMF zmniejsza roczną częstość nawrotów, a EDSS pozostaje stabilny w okresie od rozpoczęcia leczenia MMF do roku po jego zakończeniu.30 W wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu typu non-inferiority wykazano, że skuteczność azatiopryny nie była gorsza niż IFN beta u chorych na RRMS.31 Konieczne jest jednak wykazanie skuteczności tych leków w badaniach klinicznych III fazy i, jeśli to możliwe, porównanie ich z terapiami modyfikującymi przebieg choroby (disease-modifying therapies, DMT).

Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) w postaci żelu został zatwierdzony przez United States Food and Drug Administration jako lek w leczeniu nawracającego SM w 1978 r., a w SLE – w 1952 r.32,33 ACTH ma działanie przeciwzapalne i immunomodulacyjne dzięki aktywacji ośrodkowych i obwodowych receptorów melanokortyny.34 W przeglądzie systematycznym dotyczącym stwardnienia rozsianego wykazano, że ACTH lub kortykosteroidy są skuteczne w krótkotrwałej poprawie objawów, sprzyjając tym samym powrotowi do zdrowia.35 W odniesieniu do chorych na SLE z umiarkowaną lub ciężką postacią aktywnego SLE w badaniu otwartym wykazano, że żel ACTH może zapewnić istotne zmniejszenie aktywności choroby.33 W innym retrospektywnym badaniu wykazano, że ACTH wydaje się bezpieczny i dobrze tolerowany po 6 miesiącach leczenia SLE z istotnym zmniejszeniem aktywności choroby.36

Nasz pacjent był leczony rytuksymabem, którego skuteczność w SM wykazano w badaniach obserwacyjnych i badaniach II fazy. Hauser i wsp. wykazali, że w porównaniu z placebo rytuksymab zmniejszał zmiany zapalne w mózgu i liczbę nawrotów klinicznych przez 48 tygodni.37 Spelman i wsp. wykazali, że rytuksymab był lepszy od DMT pierwszej generacji pod względem kontroli nawrotów i tolerancji.22 W badaniu obserwacyjnym wykazano, że odsetek klinicznych nawrotów lub neuroradiologicznej aktywności choroby był istotnie niższy w przypadku rytuksymabu w porównaniu z DMT podawanymi we wstrzyknięciach i fumaranem dimetylu, z tendencją do niższego odsetka nawrotów; wydaje się, że tak samo było w przypadku porównania z natalizumabem i fingolimodem.38 Nasza pacjentka miała stabilne RRMS i otrzymywała IFN przed przełączeniem na rytuksymab. W związku z tym w wieloośrodkowym badaniu II fazy z otwartą etykietą wykazano, że u pacjentów ze stabilnym RRMS zmiana leczenia z INF lub octanu glatirameru na rytuksymab wiązała się ze zmniejszeniem aktywności choroby mierzonej za pomocą MRI i stężenia łańcucha lekkiego neurofilamentu w płynie mózgowo-rdzeniowym.39 Wydaje się również, że rytuksymab ma lepszą skuteczność i tolerancję w porównaniu z fingolimodem u pacjentów ze stabilnym RRMS, u których zmieniono leczenie z natalizumabu z powodu dodatnich przeciwciał przeciwko wirusowi JC.40 Wreszcie, w badaniu obserwacyjnym wykazano, że rytuksymab był bezpieczny i skuteczny u pacjentów z RRMS, u których nie uzyskano odpowiedzi na terapię pierwszego i drugiego rzutu, a także stanowił przydatną opcję u pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami autoimmunologicznymi, takimi jak w naszym opisie przypadku.41

Podsumowując, rozróżnienie między MS i SLE stanowi wyzwanie diagnostyczne dla neurologa, a obecność obu chorób należy rozważyć u pacjentów z klinicznymi neurologicznymi objawami MS, u których występują typowe układowe objawy SLE.

.