PMC

Zły wynik kosmetyczny po prostym szerokim wycięciu miejscowym jest prawdopodobnie najlepiej przewidywalny na podstawie odsetka usuniętej tkanki piersi i lokalizacji raka piersi, chociaż przyczynia się do tego wiele czynników. W badaniu przeprowadzonym na kobietach, u których nie wykonano onkoplastycznej operacji oszczędzającej pierś, skorelowaliśmy odsetek usuniętej tkanki piersi z satysfakcją pacjentki i wykazaliśmy, że w zależności od umiejscowienia guza, odsetek wycięć powyżej 5-15% jest ogólnie związany z niezadowalającym wynikiem, jeśli nie zastosowano chirurgii onkoplastycznej. W dzisiejszych czasach, chociaż uważamy, że wszystkie operacje piersi powinny być onkoplastyczne, istnieją proste i złożone formy chirurgii onkoplastycznej.

Dla tych, których praktyka obejmuje choroby wykrywane przesiewowo, może być wiele wskazań do utrzymania operacji bardzo prostej, z minimalnym podważeniem otaczających tkanek i zamknięciem ubytku. Głównym wymogiem onkoplastycznym w tym przypadku byłoby przemyślane zaplanowanie nacięcia, zrozumienie sposobu powstawania deformacji piersi w celu ich uniknięcia oraz ostrożne obchodzenie się z tkankami. Każdy ubytek onkologiczny w obrębie piersi będzie się zapadał i pociągał za sobą zarówno miąższ, jak i skórę w kierunku ubytku. Każde wycięcie lub nawet nacięcie skóry będzie się kurczyć i powodować pewne zniekształcenia. Centralne, przyśrodkowe zagłębienia mają stosunkowo mniejszą wiotkość i objętość, więc powodują większe zniekształcenia. Na przykład, poprzeczne nacięcie skóry, lub co gorsza wycięcie, w dolnym biegunie piersi spowoduje ściągnięcie brodawki sutkowej w dół, powstanie „wklęsłości” piersi i gorszy efekt kosmetyczny. Dzięki pionowej orientacji nacięcia, naturalna boczna wiotkość piersi jest wykorzystywana do wypełnienia ubytku, a pozycja brodawki sutkowej zostaje zachowana. W odpowiednich przypadkach można zastosować blizny wokół otoczki oraz w bocznej lub dolnej fałdzie piersi, aby uniknąć widoczności blizny. Zastosowanie podważenia skóry z prostym szerokim wycięciem miejscowym może pozwolić na większą ruchomość miąższu, jeśli ubytek nowotworowy nie ulega łatwo zapadnięciu. Jednakże, rozległe podcinanie skóry lub tkanki miąższowej jest często bardziej uciążliwe i czasami nieprzewidywalne w porównaniu z formalną procedurą onkoplastyczną opisaną poniżej. Samo podważanie skóry jest bardziej akceptowalne, ale w połączeniu z podważaniem tkanki miąższowej może prowadzić do znacznych zaburzeń, martwicy tkanki tłuszczowej i deformacji.

W przypadku kobiet z dużymi piersiami, szczególnie tych, u których występuje chorobowość związana z rozmiarem piersi, obustronne zmniejszenie piersi powinno być, naszym zdaniem, zawsze proponowane, jeśli umiejętności w zakresie zmniejszania piersi są dostępne i na wysokim poziomie. Jest to dobra opcja dla każdej kobiety, która chce lub akceptuje redukcję, z każdym rozmiarem nowotworu uznanym za odpowiedni dla ochrony piersi, w tym z bardzo małymi nowotworami. Zmniejszenie piersi może zmniejszyć dodatkową chorobowość związaną z radioterapią, a także przynieść korzyści w zakresie jakości życia. Zmniejszenie piersi zmniejsza również ryzyko późniejszego raka piersi . Dla tych z większymi nowotworami, znaczne zmniejszenie może umożliwić zachowanie piersi i być szczególnie atrakcyjną opcją w porównaniu do mastektomii i rekonstrukcji w takich przypadkach. W tej kategorii procedury zatem, kobiety są poddawane znacznej redukcji całkowitej wielkości piersi z dużą objętość normalnej tkanki piersi są usuwane w uzupełnieniu do szerokiego miejscowego wycięcia. Kształt piersi jest zwykle utrzymywany poprzez tworzenie wtórnych szypułek, oprócz szypułki sutka. Istnieje jednak wiele sposobów na uzyskanie akceptowalnego kształtu piersi i nie każda kobieta z rakiem piersi o dużym biuście jest idealną kandydatką do standardowej techniki zmniejszenia piersi. W takich przypadkach wysokiego ryzyka uproszczone formy zmniejszenia piersi mogą bezpiecznie osiągnąć te same cele, jeśli kobieta akceptuje związane z tym blizny, a zmniejszenie piersi w przypadkach wysokiego ryzyka staje się szczególnie proste, jeśli kobieta akceptuje usunięcie brodawek sutkowych w ramach resekcji. Techniki te obejmują standardowe redukcje pionowe lub typu Wise, ale bez brodawek sutkowych lub szypułek miąższowych w ogóle. Są one odpowiednie dla nowotworów, które leżą w obrębie tych miejsc wycięcia, a ponieważ nie mają podważenia skóry lub miąższu ani żadnych szypuł, są bardzo bezpieczne i skuteczne. Jeszcze prostsze są wycięcia w kształcie elipsy poprzecznej „Melon slice”, które mogą, ale nie muszą, spowodować wycięcie brodawki sutkowej, ale zachowują wystarczającą ilość tkanki piersi, aby uzyskać akceptowalny kopiec i kształt piersi.

Dla kobiet z ptotycznymi piersiami, które niekoniecznie chcą zmniejszenia piersi, ale akceptują zmianę kształtu piersi, obustronna mastopeksja terapeutyczna jest często procedurą z wyboru. Zasada jest taka, że jedyną redukcją objętości piersi jest samo szerokie wycięcie miejscowe. W związku z tym zazwyczaj dochodzi do niewielkiego ogólnego zmniejszenia objętości piersi, ale do zmiennej redukcji otoczki skórnej, a zabieg jest bardziej zbliżony do mastopeksji niż do redukcji. Dodatkową korzyścią może być poprawa estetyki piersi. Istnieje wiele różnych opisanych technik, które mogłyby spełnić cele tej kategorii procedur, takich jak mammaplastyka z użyciem rakiety tenisowej, Benelli lub batwing. Preferujemy mastopeksję z pionową blizną i rotację całej piersi lub półpiersia. W każdym z tych zabiegów operacyjnych pozycja sutka i kształt piersi ulegają zmianie, a otoczka skórna jest w różnym stopniu zredukowana. W niektórych przypadkach kobieta może zgodzić się na korektę tylko dotkniętej piersi, bez procedury symetryzacji. Jest to często najlepsza opcja, gdy kształt piersi jest zmieniany tylko w niewielkim stopniu, ponieważ jedną z zasad chirurgii onkoplastycznej jest to, że zachowanie kształtu piersi i unikanie deformacji ma pierwszeństwo przed ogólną symetrią jako priorytetowym wynikiem.

Zastosowanie tego zakresu technik mammaplastyki terapeutycznej zależy od doświadczenia zarówno w planowaniu, jak i wykonywaniu technik, i jest oczywiście bardzo ważne, aby chirurg uzyskał minimalne powikłania przy standardowych technikach mammoplastyki, zanim zastosuje je w środowisku nowotworowym. Zminimalizowanie powikłań jest bardzo możliwe przy starannym planowaniu i doborze pacjentek, unikaniu napięcia w zamknięciu skóry i starannej dysekcji szypuł miąższowych z dobrym zrozumieniem unaczynienia w celu uniknięcia martwicy tkanki tłuszczowej i zakażeń. Gdy te umiejętności nie są dostępne, lepiej będzie zastosować alternatywne, prostsze techniki z bezpośrednim dostępem do nowotworu.

U kobiet z małymi lub nieptotycznymi piersiami, kształt piersi jest zwykle najlepiej zachowany poprzez połączenie szerokiego wycięcia miejscowego z wymianą objętości. Płaty LICAP, MICAP i AICAP (perforatory tętnicy międzyżebrowej bocznej, przyśrodkowej i przedniej) wraz z płatem LTAP (perforator tętnicy piersiowej bocznej) stanowią wszechstronne, miejscowe sposoby uzupełniania objętości z akceptowalnym bliznowaceniem miejsca dawczego. Chociaż najczęściej stosowany płat LICAP jest odpowiedni przede wszystkim dla guzów położonych bocznie, to naszym zdaniem w przypadku tej morfologii piersi, niezależnie od umiejscowienia guza, istnieje bardzo niewiele przypadków, które nie nadają się do zastosowania miejscowego płata perforatorowego. Płaty MICAP i AICAP (perforator tętnicy międzyżebrowej środkowej i przedniej) są stosowane w przypadku guzów położonych bardziej przyśrodkowo. U osób wymagających większej objętości płata lub potrzebujących jeszcze większego zasięgu, może być czasami użyty płat TAP (perforator tętnicy piersiowo-grzbietowej). Inne metody zastąpienia objętości obejmują minipłat latissimus dorsi, płat osierdziowy, płaty z górnej części brzucha, natychmiastowy przeszczep tłuszczu i techniki wolnych płatów, takie jak płat TUG (transverse upper gracillis).

Podsumowując, rozsądnym podejściem jest zachowanie prostoty tam, gdzie to możliwe, szczególnie u kobiet z bardzo małymi nowotworami. Zmniejszenie piersi może i powinno być proponowane wszystkim kobietom z rakiem piersi i bardzo dużymi piersiami. Zarówno terapeutyczna redukcja piersi, jak i terapeutyczna mastopeksja (określane wspólnym mianem mammaplastyki terapeutycznej) dają możliwość zachowania dobrego kształtu i symetrii piersi w zakresie ich rozmiarów, z którymi najczęściej się spotykamy. Zastąpienie objętości za pomocą miejscowego płata z perforatora jest zwykle najlepszym rozwiązaniem w przypadku małych, nieptotycznych piersi. Przy odpowiednich, niewielkich modyfikacjach, cztery opisane kategorie procedur są w stanie poradzić sobie z szerokim ubytkiem po wycięciu miejscowym w dowolnej części piersi. Co ważne, chirurgia onkoplastyczna obejmuje pełen zakres wielkości i kształtu piersi, a nie tylko piersi większe. Pozwala ona na uzyskanie dużych marginesów wycięcia, co przekłada się na niski odsetek zajęcia marginesów i drugich procedur terapeutycznych. Chirurgia onkoplastyczna jest prawie zawsze wykonywana podczas jednej operacji z jednoczesną symetryczną redukcją/mastopeksją lub wymianą objętości, odpowiednio do kategorii stosowanej techniki. Opóźnienie zabiegu symetryzacji, jeśli jest pożądane, rzadko przynosi korzyści. Opóźnienie symetryzacji nie jest ani łatwiejsze, ani bardziej przewidywalne i oczywiście może pozostawić kobietę ze znaczną asymetrią na różny okres czasu. Ponadto, opóźnienie wymiany objętości sprawia, że procedura jest trudniejsza i częściej wymaga zastosowania płatów podtrzymujących skórę.

Na ogół, gdy dostępne są różne opcje, preferowana jest najprostsza. Wiele kobiet akceptuje niewielkie wgłębienia i asymetrie, z których chirurdzy nie byliby „dumni”, a głównym celem powinno być zawsze osiągnięcie pomyślnego wyniku onkologicznego, a niekoniecznie „idealnej” piersi. Jednak chirurgia onkoplastyczna pozwala na połączenie odpowiedniej operacji nowotworowej z akceptowalnym wynikiem estetycznym, a w niektórych przypadkach nawet z lepszym wynikiem estetycznym.

W niektórych sytuacjach chirurgia onkoplastyczna oszczędzająca pierś pozwala kobietom na uniknięcie mastektomii. Może to być szczególnie istotne nie tylko dla tych, które wymagałyby radioterapii po mastektomii, ale także dla tych, które wymagają usunięcia węzłów pachowych oraz tych, u których występują choroby i czynniki ryzyka związane z większą operacją; wszystkie te czynniki byłyby potencjalnymi kryteriami wykluczenia lub czynnikami wysokiego ryzyka dla natychmiastowej rekonstrukcji piersi.

.