DISCUSSION
Przerzuty skórne są nietypowym objawem klinicznym. Przegląd piśmiennictwa wskazuje, że częstość występowania CM waha się od 0,7% do 10%, a CM stanowi 2% nowotworów skórnych. CM jest częstszy u osób starszych, co jest zgodne z rosnącą wraz z wiekiem częstością występowania nowotworów złośliwych. CM z guzów litych występuje z częstością około 1% na guz pierwotny. W raku piersi CM występuje z częstością ok. 2,5% na guz pierwotny. Ze względu na wysoką częstość występowania w porównaniu do innych nowotworów złośliwych wewnętrznych, rak piersi stanowi prawie 33% wszystkich przypadków CM. Z tego powodu CM występuje tylko u niewielkiej mniejszości chorych na raka piersi.
Złośliwość skóry jest definiowana jako zmiana nowotworowa dotycząca skóry właściwej lub tkanki podskórnej, która wywodzi się z innego guza pierwotnego. Nowotwory mogą rozprzestrzeniać się drogą naczyniową lub limfatyczną, przez przyległy wzrost lub przez jatrogenne wszczepienie.
Złośliwe nowotwory skóry występują zwykle w otoczeniu klinicznym znanej rozległej choroby przerzutowej, a niekiedy mogą być pierwszą manifestacją kliniczną wewnętrznego nowotworu złośliwego lub pierwszym dowodem nawrotu wcześniej leczonego guza; mają one istotne znaczenie prognostyczne, znacznie zmniejszając wskaźniki przeżycia.
Do nowotworów przerzutowych obejmujących skórę należą raki, czerniaki, mięsaki i skórne zajęcie skóry w nowotworach układu krwiotwórczego. Około 60% nowotworów przerzutowych to gruczolakoraki. Najczęstszymi miejscami pierwotnymi w przerzutach gruczolakoraków obejmujących skórę są: pierś, płuco i jelito grube. Inne, rzadsze lokalizacje obejmują żołądek, gruczoł krokowy, trzustkę, jajnik, endometrium i tarczycę.
Rodzaj nowotworu złośliwego dającego przerzuty do skóry u pacjentów w różnym wieku i różnej płci generalnie odpowiada częstości występowania różnych nowotworów w poszczególnych grupach wiekowych i płciowych. U dorosłych kobiet CM najczęściej wywodzą się z raka piersi, czerniaka, raka jelita grubego i raka płuca; u mężczyzn najczęstszymi postaciami pierwotnymi są rak płuca, czerniak, rak jelita grubego i rak prostaty. U dzieci są to neuroblastoma i rhabdomyosarcoma.
W przypadku większości typów nowotworów, CM rozwijają się od miesięcy do lat po pierwotnym rozpoznaniu nowotworu, a w około 7% przypadków odstęp ten jest większy niż 5 lat. CM wywodzące się z raka płuca, żołądka, jajnika i nerki są stosunkowo często rozpoznawane przed wystąpieniem guza pierwotnego, natomiast w przypadku raka płaskonabłonkowego jamy ustnej zdarza się to rzadziej, a w raku piersi tylko w 3% przypadków. Nasza pacjentka należy do tej rzadkiej grupy chorych, u których CM zostały rozpoznane przed wystąpieniem guza pierwotnego.
Określenie miejsca wystąpienia guza pierwotnego, jeśli jest ono nieznane, jest często bardzo trudne, a czasami niemożliwe. Jednak pewne miejsca pierwotne można podejrzewać na podstawie lokalizacji przerzutów. Stwierdzono, że u większości pacjentów zmiany były rozmieszczone w jednej okolicy anatomicznej, podczas gdy wieloobszarowość dotyczyła tylko 3% pacjentów w momencie rozpoznania. Najczęstszymi miejscami występowania przerzutów były górna część tułowia i brzuch, a następnie głowa i szyja. Częstą lokalizacją była również pępowina. Przerzuty do kończyn były rzadkie. Rak płuc ma tendencję do przerzutów do głowy, szyi i tułowia, a rak jelita grubego do jamy brzusznej. Rak piersi ma tendencję do przerzutów do klatki piersiowej, brzucha i skóry głowy; rzadziej do pleców, górnej części ramion i dolnej części brzucha; rzadziej do pośladków, okolicy okołoodbytniczej, kończyn dolnych i powiek.
Kliniczna prezentacja CM jest bardzo zróżnicowana. Najczęściej objawiają się jako liczne, dyskretne, bezbolesne, ruchome guzki o nagłym początku. Większość zmian ma mniej niż 2 cm średnicy w momencie prezentacji. Samotne przerzuty występują w około 10% przypadków i są zwykle nie do odróżnienia klinicznie od innych zmian skórnych, szczególnie guzów pierwotnych. CM może czasami występować jako blaszka, obszar łysienia lub przypominać schorzenia dermatologiczne, takie jak rumień obrączkowaty, toczeń rumieniowaty, półpasiec lub kłykciny kończyste. Jest zatem jasne, że CM mogą często naśladować inne jednostki kliniczne.
Następujące oznaki i objawy mogą, ale nie muszą występować w dowolnej kombinacji: ciepło, świąd, rumień, ból, kłucie, wysypka plamista i pogrubienie lub stwardnienie skóry.
Metastatyczne zmiany skórne wywodzące się z raka piersi są zwykle bezobjawowe, mierzą 1-3 cm i pojawiają się jako jędrne, różowe do czerwono-brązowych guzki na klatce piersiowej po stronie przeciwnej do guza pierwotnego. Ich wygląd może być jednak różny, a do nietypowych prezentacji skórnych należą liczne grudki teleangiektatyczne, peau d’orange i carcinoma en cuirasse. U naszego pacjenta nie występowały najczęstsze cechy kliniczne. Po pierwsze, jej CM były rozmieszczone na dwóch obszarach ciała, a mianowicie w okolicy pępka, co jest rzadkim miejscem występowania CM wywodzących się z raka piersi, a po drugie, prezentowała zmiany zlokalizowane kontralateralnie w stosunku do miejsca pierwotnego guza.
Biopsja skóry jest konieczna do rozpoznania CM. Cechy histologiczne różnią się w zależności od rodzaju pierwotnego nowotworu złośliwego i w niektórych przypadkach wymagają różnicowania z pierwotnym guzem skórnym. W przypadku braku odpowiedniego wywiadu klinicznego, ustalenie pierwotnego miejsca występowania nowotworów przerzutowych może być trudne. Jednakże, przerzuty zwykle wykazują podobieństwo histopatologiczne do guza pierwotnego. Pomimo badań z zastosowaniem technik obrazowych i immunohistochemii w 5-10% przypadków nie udaje się ustalić lokalizacji guza pierwotnego.
W immunohistochemii raka piersi stwierdza się wzór cytokeratynowy CK7+/CK20-; ponadto receptory estrogenowe i progesteronowe są markerami zwiększającymi czułość wykrywania raka piersi.
Skórne zmiany przerzutowe łatwo i często są błędnie rozpoznawane jako zmiany łagodne. Ważne jest ich szybkie rozpoznanie, aby uniknąć długotrwałego empirycznego leczenia przeciwzapalnego, które opóźni postawienie prawidłowej diagnozy. Dlatego też u pacjentów z wywiadem w kierunku nowotworów układowych lub z podejrzeniem nowotworu złośliwego należy rozważyć wykonanie biopsji w celu wykluczenia przerzutów. W przypadku naszej pacjentki przez ponad rok występowały zmiany skórne, które nie wzbudzały podejrzeń lekarza prowadzącego.
Stwierdzono, że okres od rozpoznania CM do zgonu wynosi od 0,25 do 50 miesięcy (mediana 5 miesięcy). Przerzuty ograniczone do skóry są często łagodne, a u chorych można stosować tolerowane schematy leczenia przez wiele lat. Przerzuty raka piersi do tkanek miękkich mają zwykle lepsze rokowanie niż przerzuty raka piersi do narządów trzewnych lub kości. Ponadto CM z raka piersi nie muszą mieć tak złego rokowania jak CM z innych wewnętrznych nowotworów złośliwych. CM pochodzące z innych nowotworów złośliwych narządów wewnętrznych wiążą się z 4,3-krotnie większym ryzykiem względnym śmiertelności w porównaniu z CM pochodzącym z raka piersi.
Wysoki indeks podejrzliwości klinicznej jest niezbędny do rozpoznania zmian CM, ponieważ obraz kliniczny może być subtelny i mylący.
Chociaż CM pochodzące z nowotworów złośliwych narządów wewnętrznych są stosunkowo rzadkie w praktyce klinicznej, ważne jest, aby brać pod uwagę taką możliwość w nowo wykrytych zmianach, niezależnie od tego, jak łagodne się wydają. Wczesne rozpoznanie, zwłaszcza w przypadku raka piersi, może prowadzić do szybkiej i trafnej diagnozy oraz leczenia w odpowiednim czasie.
.