Major depressive disorder during pregnancy (antenatal depression) affects up to 10-13% of women (Bennett et al., 2004). Kobiety z depresją przedporodową częściej nadużywają substancji, rzadziej korzystają z opieki prenatalnej i częściej doświadczają niekorzystnych wyników porodu (Bonari i in., 2004; Kim i in., 2013). Leczenie lekami przeciwdepresyjnymi w czasie ciąży jest kontrowersyjne, a kobiety w ciąży preferują alternatywy nielekowe (Kim et al., 2011a). Podczas gdy psychoterapia jest rozsądną opcją w przypadku łagodnej depresji przedporodowej, umiarkowana i ciężka depresja zazwyczaj wymaga interwencji psychofarmakologicznej (Yonkers i in., 2009). Dlatego też badania nad niefarmakologicznymi metodami leczenia mają kluczowe znaczenie dla tej populacji pacjentów. Wykazano, że powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) jest skuteczną metodą leczenia dużych zaburzeń depresyjnych (MDD) u osób dorosłych, u których nie powiodła się próba zastosowania jednego leku przeciwdepresyjnego w bieżącym epizodzie depresyjnym (Lam i in., 2008). Zazwyczaj zabiegi TMS trwają od 10-15 minut w przypadku prawostronnego TMS o niskiej częstotliwości do 35-45 minut w przypadku lewostronnego TMS o wysokiej częstotliwości. Ostry kurs TMS to zwykle 20 zabiegów wykonywanych od poniedziałku do piątku przez 4 tygodnie. Jest on dobrze tolerowany, a najczęstszymi efektami ubocznymi są ból głowy i twarzy (Janicak i in., 2008). Od 2005 roku prowadzimy badania nad TMS u kobiet w ciąży, zarówno w otwartym projekcie (Kim i in., 2011b), jak i obecnie w randomizowanym badaniu kontrolowanym metodą sham. Jedynym zdarzeniem niepożądanym związanym z ciążą, które wystąpiło u więcej niż jednego pacjenta i które można przypisać TMS, jest zespół hipotensyjny w pozycji leżącej. Ponieważ otrzymujemy częste pytania dotyczące stosowania TMS w czasie ciąży, ten krótki raport ma na celu zwrócenie uwagi zarówno praktyków klinicznych, jak i badawczych na możliwość wystąpienia zespołu hipotensyjnego w pozycji leżącej u kobiet ciężarnych poddawanych zabiegom TMS.
Zespół hipotensyjny w pozycji leżącej (określany również jako zespół ucisku żyły głównej dolnej) jest spowodowany uciskiem żyły głównej dolnej przez macicę ciężarnej kobiety znajdującej się w pozycji leżącej, co prowadzi do zmniejszenia powrotu żylnego centralnie. Problem może dotyczyć do 8% kobiet w 2 i 3 trymestrze ciąży (Lanni et al., 2002). Objawy pojawiają się zwykle w ciągu 3-10 minut po położeniu się (Kinsella i Lohmann, 1994). W miarę postępu ciąży macica powiększa się wraz z wiekiem ciążowym, a ucisk staje się coraz częstszy. Objawy obejmują bladość, zawroty głowy, niskie ciśnienie krwi, pocenie się, nudności i przyspieszoną czynność serca; są to objawy przemijające, które ustępują po zmianie pozycji matki, np. przechyleniu na lewą stronę. Definicje różnią się, ale zespół niedociśnienia tętniczego rozpoznaje się zwykle przy spadku ciśnienia skurczowego o co najmniej 15-30 mmHg (Kinsella i Lohmann, 1994). Czynniki ryzyka obejmują wielkość, kształt i masę macicy, tak że częściej występuje u kobiet w ciąży mnogiej oraz u kobiet z BMI w zakresie otyłości (De Giorgio i wsp., 2012; Kienzl i wsp., 2013). W ciężkich przypadkach u kobiet może dojść do utraty przytomności. Chociaż preferowane jest unikanie długiego przebywania w pozycji leżącej na wznak po 24 tygodniu ciąży, w przypadku wystąpienia objawów należy przenieść kobietę do pozycji lewobocznej, a objawy szybko ustąpią.
W naszej kohorcie pierwszy epizod niedociśnienia w pozycji leżącej na wznak wystąpił w badaniu pilotażowym z otwartą etykietą (Kim et al., 2011b). Protokół leczenia obejmował 20 codziennych sesji TMS (300 impulsów/sesję, 60-sekundowy trening, 60-sekundowe przerwy między treningami) przy 100% progu motorycznego. Uczestniczką badania była 33-letnia zdrowa kobieta rasy kaukaskiej w wieku ciążowym 32 i 4/7 dni, będąca w trzeciej ciąży. Przyjmowała sertralinę 100 mg i lorazepam 2,5 mg dziennie i zaprzeczała niedawnym epizodom światłowstrętu, zawrotów głowy lub omdleń. Podczas jej 10 sesji TMS, w minucie 10, zgłosiła światłowstręt. Sesja została przerwana, a jej ciśnienie krwi (BP) wynosiło 66/30 mmHg, a częstość akcji serca (HR) 110 uderzeń na minutę (jej ciśnienie przed leczeniem wynosiło 95/67 mmHg, HR 103 uderzenia na minutę). Jej saturacja tlenem wynosiła 97% na powietrzu atmosferycznym. Po ułożeniu pacjentki w pozycji lewostronnej objawy ustąpiły natychmiast. Ciśnienie tętnicze wzrosło do 104/65 mmHg, a częstość akcji serca spadła do 80 uderzeń na minutę. Płód był monitorowany podczas epizodu zgodnie z protokołem i nie stwierdzono przyspieszenia ani spowolnienia czynności serca płodu. Przez 20 minut po zakończeniu leczenia pacjentka była monitorowana za pomocą tokometrii macicznej i pomiaru częstości akcji serca płodu. Jej test niestresowy był reaktywny, a EKG wykazało normalny rytm zatokowy. TMS zostało wznowione bez dalszych epizodów, pomimo kontynuowania zabiegów w pozycji leżącej. Z 10 osób leczonych w tym badaniu był to jedyny taki przypadek. Jednak w obecnie prowadzonym randomizowanym badaniu kontrolowanym podobne epizody wystąpiły u 2 osób. Protokół ten zwiększa liczbę impulsów do 900 na sesję w jednym pociągu, dzięki czemu sesja trwa 15 minut. 27-letnia Afroamerykanka w 30 tygodniu 5/7 dniowej ciąży w trzeciej ciąży zgłosiła zawroty głowy w minucie 7 zabiegu 4. Leczenie zostało przerwane. Jej ciśnienie tętnicze wynosiło 66/35 mmHg, nie udokumentowano HR (ciśnienie tętnicze przed rozpoczęciem terapii wynosiło 129/68 mmHg). HR nie zostało udokumentowane. Przeniesiono ją na lewy boczny bok i objawy ustąpiły po 60 sekundach. Ułożono ją ponownie z klinem pod prawym bokiem dolnej części pleców (patrz zdjęcie). Ciśnienie tętnicze wzrosło do 111/68 i leczenie zostało wznowione bez dalszych epizodów. W tym czasie wprowadzono zmianę w protokole, aby każda kobieta w wieku ciążowym powyżej 24 tygodni była układana na lewym boku z użyciem poduszki klinowej, ponieważ wystąpienie objawów jest mniej prawdopodobne przy co najmniej 30-stopniowym lewym pochyleniu miednicy (Kinsella i wsp. 1994).
Piankowy klin pod prawą dolną częścią pleców kobiety w ciąży w celu przechylenia miednicy na lewą stronę.
Wreszcie, 20-letnia Afroamerykanka, zdrowa kobieta, bez psychotropów podczas pierwszej ciąży, poprosiła o włączenie wentylatora w celu ochłodzenia jej w minucie 11. sesji TMS. Była w wieku ciążowym 33 tygodnie i 2/7 dni. Stwierdziła, że kręci jej się w głowie, więc wsunęliśmy klin pod jej prawy bok i zawroty głowy natychmiast ustąpiły. Ciśnienie tętnicze wynosiło 118/69 mmHg i nie wskazywało na zespół hipotensyjny w pozycji leżącej. Ponieważ jej ciśnienie było normalne, a objawy ustąpiły natychmiast, nie podjęto żadnych dalszych działań.
Pozycjonowanie dla TMS jest różne w zależności od używanego urządzenia. Nie wszystkie urządzenia będą miały podmiot w pozycji leżącej. Jednakże, biorąc pod uwagę zwiększone zainteresowanie stosowaniem TMS w ciąży, ważne jest, aby szybko podzielić się informacjami dotyczącymi jego bezpieczeństwa w tej specjalnej populacji. Żadna z kobiet nie miała zwiększonego BMI, ale wszystkie były w 3 trymestrze ciąży. W czasie ciąży u kobiet rozwija się kolateralne krążenie żylne; u kobiet, u których nie jest ono dobrze rozwinięte, istnieje ryzyko wystąpienia objawów hipotensyjnych podczas leżenia na plecach. Cewka magnetyczna powinna być zakładana po ułożeniu osoby badanej i założeniu klina. Podsumowując, przy podawaniu TMS kobietom w ciąży zalecamy unikanie pozycji leżącej na plecach oraz ścisłe monitorowanie ciężarnych pod kątem wystąpienia objawów zespołu hipotensyjnego w pozycji leżącej na plecach.