W wielu badaniach wykazano, że częstość występowania przewlekłej choroby nerek (CKD) wzrasta przy użyciu konsensusowych definicji opracowanych przez Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Te definicje i etapy CKD pozwalają badaczom na porównywanie częstości występowania choroby w czasie i w różnych populacjach oraz ustalanie powiązań między CKD a innymi chorobami. Na przykład wiadomo, że CKD jest czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a ryzyko to jest znaczne nawet przy łagodnym upośledzeniu funkcji nerek. W tym wydaniu Kidney International, Hsu i współpracownicy badają związek pomiędzy stadium CKD a ryzykiem rozwoju ostrego uszkodzenia nerek (acute kidney injury – AKI). Wykazali, że nawet łagodne przewlekłe upośledzenie czynności nerek istotnie zwiększa ryzyko AKI.
Pacjenci z „ostrą-na-przewlekłą” chorobą nerek powinni być znani większości nefrologów. Z punktu widzenia praktyki klinicznej, jedną z mocnych stron badania Hsu i wsp. jest ilościowe określenie zależności między stadium CKD a ryzykiem wystąpienia wewnątrzszpitalnego, wymagającego dializoterapii AKI. Autorzy badali dużą grupę pacjentów, dorosłych z kohorty Kaiser Permanente w Północnej Kalifornii. Z definicji populacja ta posiada ubezpieczenie zdrowotne i mamy nadzieję, że przyszłe badania obejmą również pacjentów bez ubezpieczenia. Ocenę „wyjściowej” CKD oparto na ambulatoryjnych pomiarach stężenia kreatyniny w surowicy, które poprzedzały epizod AKI, co stanowi istotną przewagę nad wnioskowaniem o wyjściowym stężeniu kreatyniny na podstawie pomiarów wewnątrzszpitalnych. Ta strategia pozwala na bardziej wszechstronne i być może dokładniejsze spojrzenie na populację pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek. Kiedy porównano częstość występowania AKI wymagającego dializoterapii w różnych stadiach CKD, autorzy stwierdzili, że „skłonność do rozwoju AKI wymagającego dializoterapii jest kolejnym powikłaniem CKD, którego ryzyko znacznie wzrasta poniżej szacowanego GFR wynoszącego 60 ml/min/1,73m2”. Ponadto istniejąca wcześniej cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i białkomocz również znacząco zwiększały ryzyko wystąpienia AKI wymagającego dializy.
Wyniki te mogą być wierzchołkiem góry lodowej, ponieważ ryzyko wystąpienia AKI niewymagającego dializy (choroby o znacznej zachorowalności i śmiertelności) pozostaje nieokreślone. To zwiększone ryzyko AKI we wszystkich stadiach CKD wymaga wyraźnego przełożenia na społeczność nienefrologiczną, ponieważ pacjenci z CKD są często narażeni na potencjalnie nefrotoksyczne leki, a także urazy chirurgiczne i septyczne, i ważne jest, aby wszyscy klinicyści rozpoznali zwiększone ryzyko i znaczenie ostrego pogorszenia funkcji nerek. Ponadto nefrolodzy powinni nadal zachęcać do włączania pacjentów z CKD do badań klinicznych, a nie do ich wykluczania. Podobnie, biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko, pacjenci z CKD zasługują na włączenie ich do przyszłych badań dotyczących zapobiegania lub leczenia AKI. Włączenie do badań nie tylko dostarczy cennych danych, które będą mogły być wykorzystane w praktyce klinicznej, ale także umożliwi pobranie próbek biologicznych do badań nad biomarkerami. Potrzeba nowych biomarkerów odzwierciedla dobrze opisane ograniczenia kreatyniny w surowicy, na przykład w badaniu Hsu i wsp. kreatynina nie może łatwo odróżnić naturalnej progresji CKD od choroby „ostrej od przewlekłej”. Biomarkery, które odróżniają AKI od przewlekłej dysfunkcji nerek, mogłyby być cenne w określeniu, gdzie „zaczyna się AKI, a kończy CKD” – pytanie, które może mieć istotne implikacje terapeutyczne. Które, jeśli w ogóle, z obecnych kandydatów okażą się klinicznie użyteczne, pozostaje do ustalenia, ale zbieranie próbek z dużych badań dobrze scharakteryzowanych pacjentów będzie kluczowe dla rozwoju biomarkerów.
W porównaniu z CKD, jeśli skierujemy naszą uwagę na definicję i ocenę AKI, to jesteśmy na progu znaczącego postępu. Nie bez powodu Hsu i wsp. zdefiniowali AKI „jako szczytowe stężenie kreatyniny w surowicy w warunkach szpitalnych większe o 50% od ostatnio obserwowanego stężenia kreatyniny w surowicy w warunkach ambulatoryjnych przed przyjęciem i konieczność dializowania w szpitalu”. Wśród nefrologów nie ma zgody co do czasu rozpoczęcia dializoterapii w AKI i jest to stały problem, jeśli dializoterapia jest stosowana jako punkt końcowy. Inne badania definiowały AKI na wiele innych sposobów, co utrudnia porównania między badaniami. Pomimo tej heterogenności nie ulega wątpliwości, że AKI jest ważną chorobą, ponieważ częstość jej występowania wzrasta, a rozwój AKI znacznie zwiększa śmiertelność. Wpływ AKI na długoterminowe ryzyko rozwoju CKD i chorób sercowo-naczyniowych jest niepewny i stanowi priorytet badawczy określony w niedawnym interdyscyplinarnym procesie Delphi. Aby promować spójność badań, Acute Kidney Injury Network (AKIN) opisała wspólne standardy diagnostyki i klasyfikacji AKI, a przyjęcie spójnej klasyfikacji w przyszłych badaniach epidemiologicznych może potencjalnie zdynamizować badania. Jednak nieodłącznym ryzykiem związanym z ustalaniem kryteriów klasyfikacyjnych jest to, że gdy powstaną nowe biomarkery lub gdy nowe dane zmuszą do zmiany granic klasyfikacji, dalsze zmiany mogą powodować zamieszanie i zniechęcać do prowadzenia badań podłużnych z obawy przed dezaktualizacją. Tworzy to trochę sytuację Catch-22, w której dane z dużych populacji chorych są potrzebne do ustalenia zgodnych kryteriów stopniowania, ale kryteria stopniowania są potrzebne do analizy danych w sposób standardowy, zwłaszcza w badaniach podłużnych. Należy zachować równowagę między tymi konkurującymi parametrami, ponieważ iteracyjnie dostosowujemy kryteria klasyfikacji i oceniamy wyniki pacjentów. Na przykład, gromadzenie danych i próbek biologicznych powinno być tak szerokie, jak to tylko możliwe, aby umożliwić ponowną analizę danych w miarę zmiany kryteriów klasyfikacji.
Badanie Hsu i wsp. dostarcza cennych informacji na temat związku między CKD a AKI. Przyszłe zakrojone na szeroką skalę badania podłużne, wykorzystujące i kwestionujące proponowane kryteria oceny, pozwolą na jeszcze dokładniejsze zrozumienie ryzyka, przewidywanie wyników, a ostatecznie na podejmowanie decyzji i opracowywanie nowych terapii.
.