INTRODUCTION
Badania nad etyką medyczną rozwijają się od kilku stuleci, natomiast praktyka dawstwa i przeszczepiania narządów od dawców zmarłych wskutek śmierci mózgu jest zjawiskiem stosunkowo nowym, niosącym ze sobą szereg dylematów etycznych, z którymi społeczeństwo zmaga się od lat.
Rozszerzenie definicji śmierci, postępy w immunosupresji, techniki chirurgiczne, postęp medyczny i farmakologiczny umożliwiły przeszczepianie narządów od dawców zwłok, począwszy od 1967 roku, kiedy Christiaan Barnard dokonał pierwszego na świecie przeszczepu serca. W Rumunii pierwszym udanym przeszczepem od zmarłego dawcy był przeszczep nerki, przeprowadzony w 1980 roku w Timisoarze. Obecnie istnieje pięć akredytowanych ośrodków przeszczepiania nerek: cztery ośrodki przeszczepiania wątroby, dwa ośrodki przeszczepiania serca i jeden ośrodek przeszczepiania płuc.
Transplantacja niewątpliwie ratuje życie lub poprawia jakość życia pacjentów ze schyłkową niewydolnością narządów. Udowodniono już naukowo, że przeszczepienie nerki w porównaniu z dializą daje znaczną przewagę w zakresie długoterminowego przeżycia (1). Wytyczne dotyczące przeszczepiania komórek, tkanek i narządów u ludzi są regulowane przez prawo krajowe i międzynarodowe z uwzględnieniem kwestii etycznych. Zgoda na dawstwo narządów różni się i jest zgodna z obowiązującymi przepisami krajowymi. Istnieją dwa rodzaje przepisów: zgoda domniemana i zgoda świadoma. Ramy prawne w zakresie dawstwa i przeszczepiania narządów w Rumunii zapewnia ustawa nr 95/2006. Pomimo tego, problemy etyczne i moralne nadal przenikają praktykę dawstwa i przeszczepiania narządów.
Zasady etyki biomedycznej
Beneficjencja: działać w najlepszym interesie pacjenta. Non-maleficence: po pierwsze, nie szkodzić „primum non cere”. Autonomia: szacunek dla wyboru dokonanego przez osobę. Sprawiedliwość: uczciwość i równość (2, 3). Ogólne zasady przewodnie dawstwa narządów i tkanek: powinno być dobrowolne i altruistyczne, wolne i za zgodą; poszanowanie autonomii dawcy i biorcy; poufność i ochrona danych dawcy i biorcy; równe szanse i sprawiedliwość w alokacji; zakaz czynienia z ciała ludzkiego i jego części źródła zysków finansowych; lekarze stwierdzający wystąpienie śmierci mózgu nie powinni być bezpośrednio zaangażowani w pobieranie narządów od dawcy. „Deklaracja ze Stambułu w sprawie handlu narządami i turystyki przeszczepowej”, opublikowana w 2008 r., ustanowiła definicje praktyk takich jak turystyka przeszczepowa i handel narządami oraz zasady, którymi powinni kierować się decydenci polityczni i pracownicy służby zdrowia zajmujący się dawstwem i przeszczepianiem narządów. Od 2008 r. ponad 135 stowarzyszeń zawodowych formalnie poparło tę deklarację.
Reguły i przepisy prawne w dawstwie narządów
W Rumunii ponownie opublikowana wersja ustawy nr 95/2006 o reformie zdrowia, z późniejszymi zmianami i uzupełnieniami, ustanawia ramy prawne dla rozwoju krajowego programu przeszczepów. Podstawową zasadą jest świadoma zgoda, przy czym różne wymogi mają zastosowanie do tkanek lub narządów pochodzących od dawcy zmarłego i żywego.
Krajowa Agencja Transplantacyjna jest instytucją publiczną posiadającą osobowość prawną, wyspecjalizowanym organem podległym Ministerstwu Zdrowia, reprezentującym organ wdrażający krajową politykę i programy przeszczepiania narządów, tkanek i komórek ludzkich. Jej zadaniem jest koordynacja działań związanych z pobieraniem próbek, przygotowaniem, konserwacją, walidacją, alokacją, przechowywaniem i transportem w celu przeszczepiania tkanek i komórek ludzkich do celów terapeutycznych na terytorium Rumunii (4).
W przypadku dawców zmarłych Rumunia przyjęła świadomą zgodę, system „opt-in”, w którym osoby rejestrują swoją gotowość do oddania narządów w przypadku swojej śmierci, a zapisem tego jest rejestr dawców narządów. W przypadku osób zmarłych, które za życia nie złożyły żadnego podpisu, decyzję musi podjąć ich rodzina, i to do niej należy ostateczna decyzja. Ponieważ lepsza edukacja i lepsza znajomość systemu koreluje ze zwiększoną gotowością do dawstwa, większe wysiłki w zakresie edukacji wśród ogółu społeczeństwa wydają się ważną inicjatywą polityczną (5).
Wartości kulturowe, społeczne i religijne
W Rumunii, kraju wieloetnicznym i wielokulturowym, religia odgrywa ważną rolę, wpływając na wybory dokonywane przez ludzi w niektórych dziedzinach życia. Ostatni spis powszechny w 2011 r. wykazał, że tylko 0,2% ogółu ludności kraju deklaruje się jako bezwyznaniowcy lub ateiści, większość (86,5%) to prawosławni. Spośród ludności rumuńskiej 56% mieszka w miastach, a 46% na wsi (6). Oficjalne stanowisko danej religii wobec dawstwa i przeszczepiania narządów odgrywa ważną rolę w przekonywaniu społeczności do akceptacji dawstwa narządów do przeszczepienia. Większość religii popiera i zachęca do dawstwa i przeszczepiania narządów, a papież Jan Paweł II wielokrotnie opowiadał się za dawstwem i przeszczepianiem narządów jako „służbą życiu”. Zrozumienie etycznych, kulturowych, społecznych i religijnych wartości wieloetnicznej populacji jest ważne i może zmienić ostateczną decyzję w sprawie dawstwa narządów bez naruszania tych wartości. Niektóre z tych problemów to brak wiedzy na temat pobierania narządów, akceptacja religijna, śmierć mózgu i błędne przekonania, które należy skorygować (7). Przykładem błędnych przekonań jest przekonanie, że ciało dawcy będzie okaleczane i źle traktowane, lub że nawet jeśli dana osoba chce oddać jeden narząd, inne narządy również zostaną pobrane (8). Jest to całkowita nieprawda, ponieważ narządy są pobierane chirurgicznie podczas rutynowej operacji i tylko te, które są przeznaczone do oddania, są pobierane z ciała, co nie powoduje oszpecenia ciała ani zmiany jego wyglądu. Na poziomie krajowym i lokalnym należy rozważyć współpracę z przywódcami religijnymi w zakresie dawstwa narządów wśród wspólnot religijnych i debat w celu zapewnienia aktywnego zaangażowania w dawstwo narządów.
Tabu śmierci i prokrastynacja
Brak rejestracji w rejestrze dawców narządów może być interpretowany jako prokrastynacja i tabu śmierci (9), ponieważ ludzie nie lubią myśleć o swojej śmierci i o tym, co stanie się z ich ciałem po śmierci. W wyniku braku wyboru, decyzja zostaje przekazana członkom rodziny, jednak z uwagi na tabu śmierci, często nie mają oni pojęcia, jaka była wola ich zmarłego krewnego (10). Rodzina, w przeciwieństwie do jednostki, nie ma innego wyboru, jak tylko ocenić sytuację i podjąć trudną decyzję po śmierci swojego krewnego. Kampanie komunikacji społecznej powinny zawierać strategie prowokowania komunikacji międzyludzkiej na temat śmierci mózgu, dawstwa narządów, jako środków tworzenia reprezentacji społecznych zdolnych do promowania zachowań wspierających dawstwo i przeszczepianie narządów (11).
Iluzja przedłużającego się życia, ochrona wartości jednostki, nieufność, lęk i wyobcowanie to niektóre inne przykłady postaw wobec umierania oraz dawstwa i transplantacji narządów (12).
Ważne jest, aby pamiętać, że ktoś, kto nie akceptuje stanu śmierci mózgu, nie będzie skłonny do oddania swoich narządów (13). Obawy związane z błędnym rozpoznaniem śmierci były wielokrotnie wyrażane wśród ogółu społeczeństwa, a nawet personelu medycznego. Historycznie śmierć była definiowana przez obecność rozkładu lub dekapitacji, brak reakcji na bodźce bólowe lub utratę obserwowalnej akcji sercowo-oddechowej. W 1968 roku komitet ad hoc w Harvard Medical School ponownie przeanalizował definicję śmierci mózgu i zdefiniował nieodwracalną śpiączkę lub śmierć mózgu jako brak reakcji i receptywności, brak ruchu i oddychania, brak odruchów z pnia mózgu oraz śpiączkę, której przyczyna została zidentyfikowana (14, 15). Śmierć mózgu jest definiowana jako nieodwracalna utrata wszystkich funkcji mózgu, w tym pnia mózgu. W Rumunii śmierć mózgu jest uznawana za śmierć tak jak w większości krajów świata; Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia nr 1170/2014, załącznik 3 o kryteriach diagnostycznych dla potwierdzenia śmierci mózgu, bardzo jasno określa warunki, w których ustala się rozpoznanie śmierci mózgu.
.