Discussion
Stosowanie nowoczesnych środków znieczulających wydaje się być bezpieczne, aczkolwiek należy zachować maksymalną ostrożność przy stosowaniu odpowiedniego środka znieczulającego, a ponadto należy stosować odpowiednią technikę. Wiąże się to również z podaniem minimalnej, ale skutecznej dawki dla danego zabiegu stomatologicznego. Podczas stosowania znieczulenia miejscowego, czy to w postaci infiltracji, czy blokady, niezwykle ważne jest wykonanie aspiracji (1). W ten sposób można uniknąć działania ogólnoustrojowego. Równocześnie zwiększa się aktywność miejscową. Powszechnie wiadomo, że blokada nerwu zębodołowego tylnego górnego oraz blokada nerwu zębodołowego dolnego towarzyszą częstszemu występowaniu dodatniej aspiracji (4). Ponadto, przy dodatniej aspiracji można z dużym prawdopodobieństwem oczekiwać, że środek znieczulenia miejscowego zostanie podany wewnątrznaczyniowo. Ujemna dawka aspiracyjna nie musi jednak oznaczać, że środek znieczulenia miejscowego nie został wstrzyknięty do naczynia krwionośnego. Powstanie krwiaka jako powikłanie znieczulenia miejscowego jest wynikiem uszkodzenia żyły lub tętnicy. W przypadku urazowego pęknięcia tętnicy krwiak pojawia się natychmiast i jest to sytuacja kłopotliwa zarówno dla pacjenta, jak i dla stomatologa. Podwyższone ciśnienie śródtętnicze powoduje wynaczynienie krwi do otaczających tkanek miękkich. Wielkość krwiaka zależy od gęstości i zwartości tkanek objętych procesem chorobowym, a rozprzestrzenianie się krwiaka kończy się w momencie wyrównania ciśnień w tkankach i ciśnień w naczyniu. W przypadku pęknięcia żyły krwiak nie musi wystąpić. W przedstawionym przypadku można z dużą pewnością stwierdzić, że chodziło o uszkodzenie tętnicy. Z anatomicznego punktu widzenia można spekulować, że pęknięciu uległa albo gałąź wargowa górna, albo gałąź dystalna tętnicy podoczodołowej, albo proksymalna część tętnicy żyły kątowej. W podobnych przypadkach nie należy całkowicie wykluczać naczyniaka jako czynnika etiologicznego. Ten ostatni został wykluczony zarówno na podstawie badania klinicznego, jak i analizy zdjęć panoramicznych po ustąpieniu krwiaka. W związku z tym uznaliśmy, że nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań radiologicznych, takich jak tomografia komputerowa i angiografia. Ponadto wykluczono również hemofilię jako podstawową przyczynę i nie kierowano pacjenta do dalszych badań laboratoryjnych. Ostatecznie najważniejszym elementem jest rozpoznanie objawów i oznak oraz niezwłoczne rozpoczęcie leczenia. Leczenie obejmuje uciskanie zmienionego chorobowo miejsca okładami z lodu oraz antybiotykoterapię (5). W ten sposób zapobiega się dalszemu powiększaniu się krwiaka i jego zakażeniu. Na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej można stwierdzić, że pacjent nie otrzymał odpowiedniego leczenia. W początkowym okresie sądzono, że wystąpiła jakaś miejscowa reakcja alergiczna. Później zalecono masaż z użyciem kremu z heparyną, bez przepisania antybiotyku w ciągu pierwszych 5 dni. Na tym etapie było jasne, że doszło już do zakażenia. Na szczęście ostatecznie podjęto odpowiednie, ale opóźnione leczenie i sytuacja została rozwiązana.