Konwencjonalna PU: technika i wyniki
Konwencjonalna technika PU została skrupulatnie opisana przez Blandy’ego w 1968 roku i w tym czasie jego opis był wprawdzie adaptacją ustalonej procedury spopularyzowanej przez Leadbettera (1). Jednakże cechą wyróżniającą procedurę Blandy’ego było wykorzystanie elastycznego, ruchomego płata skóry moszny zamiast skóry krocza w celu wykonania zespolenia moczowodowo-skórnego. Pomimo upływu prawie pięćdziesięciu lat, wielu urologów nadal wykonuje PU w sposób opisany przez Blandy’ego we współczesnej praktyce urologicznej.
Opis konwencjonalnej uretroplastyki dokonany przez Blandy’ego obejmował nacięcie krocza w kształcie odwróconej litery Y z mobilizacją płata mosznowego w kierunku bulbarnego odcinka cewki moczowej. Cewka moczowa została najpierw otwarta, a następnie nacięto zwężoną cewkę moczową i zidentyfikowano verumontanum. Płat mosznowy wraz z pozostałą skórą został ostatecznie przyszyty do brzegu złuszczonej cewki pęcherzowej szwem niewchłanialnym, kończąc w ten sposób uretrostomię. Ta dość prosta procedura była podstawą PU od tamtego czasu (4).
W 1971 roku Blandy opublikował uaktualnione, retrospektywne doświadczenia z PU przy użyciu swojej wcześniej opisanej techniki (6). Żaden z 70 opisanych przypadków, w tym 51 (73%, 51/70), u których wykonano drugi etap uretroplastyki Johansena, nie zgłaszał nawrotów zwężeń, nietrzymania moczu ani impotencji podczas mediany 3 lat obserwacji. Głównymi powikłaniami były krwawienie ze spongiosum, złuszczanie się końcówki płata mosznowego, mostkowanie przeciwległych linii szwów i tworzenie się przetoki.
W dużej, retrospektywnej, współczesnej serii z medianą obserwacji wynoszącą 22 miesiące McAninch i współpracownicy przedstawili korzystne wyniki u 38 mężczyzn poddanych konwencjonalnej PU z powodu głębokiego zwężenia cewki moczowej (7). Chociaż umiejscowienie i etiologia zwężeń były różne, to zwężenia powstałe w następstwie naprawy hypospadias i LS były najczęstszymi przyczynami u mężczyzn poddawanych PU. Odzwierciedlając złożoność choroby zwężenia cewki moczowej, ponad połowa badanych (61%, 23/38) była poddana wcześniej uretroplastyce. Powołując się na ogólne zadowolenie z wzorców oddawania moczu po pierwszym etapie uretroplastyki z wytworzeniem PU, tylko dziewięciu pacjentów (24%, 9/38) zdecydowało się na drugi etap uretroplastyki. Co ciekawe, w miarę jak całkowita liczba uretroplastyk wzrastała w okresie badania, wzrastała również liczba ostatecznych zabiegów pierwszego stopnia.
Największa i być może najbardziej wszechstronna retrospektywna analiza konwencjonalnych PU została przeprowadzona ostatnio przez Barbagli i współpracowników na 173 pacjentach w okresie 29 lat (8). Przy medianie obserwacji wynoszącej 62 miesiące badacze podali, że ich ogólny wskaźnik powodzenia, zdefiniowany jako brak konieczności stosowania instrumentarium pooperacyjnego, wyniósł 70%. Wiek, długość zwężenia większa niż 6 cm i zwężenie po operacji usunięcia hypospadiasa były korzystnymi wskaźnikami prognostycznymi powodzenia PU, podczas gdy pacjenci z zakaźną lub urazową etiologią zwężenia w wywiadzie byli najbardziej narażeni na niepowodzenie PU. Odzwierciedlając wyniki serii McAnincha, prawie 75% pacjentów odrzuciło opcję uretroplastyki drugiego stopnia i zdecydowało się pozostać przy PU. W podobnej serii opublikowanej w tym samym roku przeanalizowano duże, wieloinstytucjonalne europejskie doświadczenie z 215 pacjentami z LS, u których stwierdzono złożone zwężenie cewki moczowej. Znamienny odsetek chorych (21,8%, 47/215) poddano definitywnej PU metodą konwencjonalną z podobnym 72% odsetkiem powodzeń (9).
Spostrzeżenie, że chorzy poddawani PU w ramach planowanej dwuetapowej uretroplastyki mogą bezpiecznie zrezygnować z drugiego etapu, zrodziło pytanie o zasadność „heroicznych” prób odtworzenia ciągłości cewki moczowej. 11-letnie doświadczenie Duke University wykazało korzystne wyniki PU u 44 z 63 pacjentów, u których wykonano tylko pierwszy etap planowej dwuetapowej uretroplastyki. W 38,5-miesięcznej obserwacji żaden pacjent nie wymagał ponownego zabiegu operacyjnego lub poszerzenia, a wszyscy pacjenci zgłaszali wysoki poziom szczęścia po operacji (10).
Pomimo względnego braku danych, istniejące retrospektywne serie oceniające konwencjonalną PU generalnie wykazują doskonałe wyniki w zakresie nawrotów zwężenia i jakości życia niezależnie od etiologii zwężenia. U chorych poddawanych konwencjonalnej PU zwężenie PU jest rzadkim zjawiskiem, którego najlepiej uniknąć poprzez określenie przez chirurga odpowiedniej długości płata mosznowego przed wykonaniem nacięcia krocza w kształcie litery Y. Jednak w miarę jak PU staje się coraz bardziej akceptowalnym sposobem leczenia bardziej skomplikowanych przypadków, czynniki wpływające na pacjenta, takie jak otyłość lub zwężenie cewki moczowej, mogą sprawić, że wykonanie konwencjonalnego PU stanie się wyzwaniem. Uznając to ograniczenie, autorzy pracy przedstawiają szczegółowy opis i przegląd wyników nowej techniki PU z 7 płatami, która nie wymaga szacowania długości płatów przed nacięciem (11).
.