U 59-letniego mężczyzny pracującego w szpitalu, który przez 30 lat palił pół paczki papierosów dziennie, o godzinie 20:00 wystąpił silny ból w klatce piersiowej, który promieniował do lewego ramienia. Towarzyszyły mu duszność, mdłości i wymioty. Do szpitala zgłosił się dopiero o 3:00 nad ranem następnego dnia. Badanie nie wykazało żadnych odchyleń od normy. Ciśnienie tętnicze wynosiło 111/80 mm Hg. Zarejestrowano elektrokardiogram (EKG) (ryc. 1), a następnie rozpoczęto podawanie kroplówki z nitrogliceryną.
Elektrokardiogram wstępny u 59-letniego mężczyzny z bólem w klatce piersiowej trwającym 7 godzin. Objaśnienia w tekście.
W EKG stwierdzono prawidłowy rytm zatokowy; fale Q w odprowadzeniach II, III i aVF sugerujące możliwość zawału mięśnia sercowego dolnego, prawdopodobnie starego; oraz uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach I, II, aVL i V4-V6, bez uniesienia w V1-V3. Występowało wzajemne obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach III, aVR i V1. Taki obraz wskazywał na boczną lokalizację ostrego zawału (1). Zostało to potwierdzone w koronarografii, która wykazała prawidłową lewą tętnicę główną, 25% zwężenie lewej tętnicy zstępującej przedniej oraz jedynie nieregularności luminalne w lewej tętnicy okalającej i prawej tętnicy wieńcowej. Tętnicą odpowiedzialną za ten stan rzeczy była tętnica ramus intermedius, która zaopatrywała mięsień sercowy pomiędzy rozprowadzeniami lewej tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej i lewej tętnicy wieńcowej okalającej. Chociaż średnica ramusa była zwężona tylko o 40%, zawierała wewnątrzścienne skrzepliny, a jej dwie główne gałęzie były zatkane, prawdopodobnie z powodu zembolizowanego skrzepu.
Zatkane gałęzie ramusa intermedius nie zostały uznane za odpowiednie do angioplastyki/stentowania. Trombolizy nie podjęto z powodu długiego odstępu czasu od początku bólu, który prawie całkowicie ustąpił pod koniec cewnikowania diagnostycznego, oraz angiograficznego stwierdzenia prawidłowej funkcji lewej komory. Ponadto pacjent podał w wywiadzie trzy udary, w tym jeden niedawny, i chociaż nie było na to dowodów, lekarze odmówili zaryzykowania trombolizy.
Ale ramus intermedius może zaopatrywać dużą objętość mięśnia sercowego, jest ona zwykle znacznie mniejsza niż objętość zaopatrywana przez lewą przednią zstępującą, lewą okalającą lub prawą tętnicę wieńcową, a zamiast tego jest podobna do objętości zaopatrywanej przez proksymalną gałąź diagonalną lub obłą marginalną. U tego pacjenta stężenie troponiny I osiągnęło wartość szczytową 25 ng/ml (wartość referencyjna < 0,04), wskazując na zawał o umiarkowanej wielkości. Pacjent nie miał dalszych objawów i został wypisany w czwartej dobie pobytu w szpitalu, otrzymując codziennie aspirynę 325 mg, klopidogrel 75 mg, lisinopril 10 mg, atorwastatynę 80 mg, metoprolol 75 mg dwa razy dziennie i nitroglicerynę podjęzykowo w razie potrzeby. Poinstruowano go, aby nie palił i zgłosił się do poradni kardiologicznej za 2 tygodnie.
.