Personality Disorders and the Bipolar Spectrum

Recognition and management of personality disorders in a pain clinic setting.

Pacjenci z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami osobowości (PD) mogą siać spustoszenie w niczego niepodejrzewającym gabinecie lekarskim. Coraz ważniejsze staje się rozpoznawanie, ograniczanie i zarządzanie osobami z agresywnymi typami PD. Podobnie istotne jest rozpoznanie osób, które mieszczą się w spektrum zaburzeń dwubiegunowych. Zwłaszcza łagodny koniec spektrum jest często przeoczany. Stawka kliniczna za pominięcie dwubiegunówki jest ogromna, ponieważ ci pacjenci mają tendencję do przechodzenia od leku przeciwdepresyjnego do leku przeciwdepresyjnego, z przewidywalnie złymi wynikami.

Rozważmy następujący scenariusz: 28-letni mężczyzna „Bill” zgłasza się do kliniki bólu z silnym bólem w dolnej części pleców. Podczas pierwszej wizyty wydaje się być zły i jest bardzo wymagający w stosunku do pracowników biura. Bill jest nieufny wobec lekarzy i otwarcie oświadcza lekarzowi: „Wrócę do pracy, kiedy poda pan odpowiednią ilość leków, które pomogą”. Bill jest zdenerwowany na swoich dwóch ostatnich dostawców usług medycznych.

W ciągu następnych kilku miesięcy klinika wygina się do tyłu dla Billa, mimo że może on być obraźliwy dla personelu. Bill nadużywa opioidów i jest manipulantem. Zawsze ma poczucie, że coś mu się należy. Kiedy dzwoni, mówiąc: „Chcę rozmawiać z doktorem Smithem TERAZ, proszę mnie połączyć!”, personel ze strachu podskakuje i robi, co każe. Lekarz znajduje się w pozycji podporządkowanej, próbując udobruchać pacjenta i zakończyć konfrontacje.

Bill śmieje się z pomysłu spotkania z psychoterapeutą, ale po dziewięciu miesiącach leczenia, Bill nagle obwinia o wszystko lekarza i klinikę: swój ból, otyłość, dysfunkcję seksualną. Bill grozi pozwem sądowym i zgłasza lekarza do stanowego urzędu regulacji. Co tu się stało?

Bill zostanie później zdiagnozowany jako cierpiący na paranoidalne zaburzenie osobowości. Klinika nie rozpoznała go jako takiego i nie ustaliła limitów na zachowanie Billa. Zakłócenia w działalności kliniki, zwiększony stres personelu i monopolizacja czasu lekarza nie mogą być odzyskane. W dalszej części omówimy cechy zaburzeń osobowości, które powinny pomóc w ich rozpoznaniu. Lepsze radzenie sobie z problemem zaczyna się od rozpoznania. W niniejszym artykule omówiono rozpoznawanie i postępowanie z pacjentami, u których leczenie bólu jest powikłane problemami psychologicznymi.

Zaburzenia osobowości w klinice

Około 10-15% ludzi ma cechy zaburzeń osobowości.1 Istnieje wiele zaburzeń osobowości, a niektóre z nich są bardziej niebezpieczne i trudne niż inne. Ogólnie rzecz biorąc, cechy charakterystyczne zaburzeń osobowości obejmują: brak wglądu, słabą reakcję na psychoterapię lub inne interwencje terapeutyczne, trudności z przywiązaniem i zaufaniem, poczucie uprawnienia oraz wywoływanie chaosu i niepokoju w rodzinie, wśród przyjaciół i współpracowników. Współwystępujące nadużywanie substancji jest powszechne.

Zaburzenia osobowości wahają się od łagodnych do bardzo ciężkich. Pacjenci z zaburzeniami osobowości mogą przyjmować różne role: ofiary, ratownika lub prześladowcy. Kiedy stają się prześladowcami, mogą być niebezpieczni dla osoby, na którą się nastawili. Spotykanie się z terapeutą przez długi okres czasu, może 5-7 lat, do pewnego stopnia pomaga. Jednak cele i oczekiwania muszą być ograniczone. Ważna jest plastyczność mózgu, ponieważ u niektórych osób z czasem może nastąpić naturalna poprawa. Istnieje wiele innych zaburzeń osobowości, które nie są tak niebezpieczne dla otoczenia czy pracowników służby zdrowia. Mimo że cechy PD mogą wydawać się ekstremalne, są często przeoczane, a kliniki opieki zdrowotnej mogą reagować, traktując tych pacjentów w sposób dysfunkcyjny. Problem zaczyna się od nierozpoznania zaburzeń osobowości.

Następująca sekcja opisuje niektóre z poważniejszych typów zaburzeń osobowości, w tym:

• paranoidalne zaburzenie osobowości
• antysocjalne zaburzenie osobowości
• graniczne zaburzenie osobowości
• narcystyczne zaburzenie osobowości

Jednakże wiele osób nie pasuje ściśle do żadnej z tych kategorii, ale może mieć cechy dwóch lub trzech zaburzeń osobowości.

Paranoidalne zaburzenie osobowości. Ten typ ma tendencję do nieufności, podejrzliwości, i zobaczyć świat jako niebezpieczny. Może wydawać się skryty i niechętny do zwierzania się innym. W związkach postrzegają siebie jako osoby stale źle traktowane. Wątpią w lojalność wszystkich wokół i wierzą, że są wykorzystywani lub krzywdzeni. Pacjenci ci żywią poważne urazy do innych. Często łatwo wpadają w złość i mają poczucie, że coś im się należy. Osobowości paranoidalne mogą stać się gwałtowne i niebezpieczne, ponieważ większość szaleńczych morderców to osobowości paranoidalne. Kilka notorycznych przywódców światowych, takich jak Józef Stalin i Saddam Husajn, były najprawdopodobniej paranoidalne osobowości.2

Antysocjalne zaburzenie osobowości. Ci ludzie generalnie nie mają szacunku dla praw innych. W zachowaniu, mają tendencję do bycia drażliwymi i impulsywnymi. Wykorzystują, widzą siebie jako lepszych lub lepszych, i mogą być bardzo oportunistyczne w uzyskiwaniu tego, co chcą. Antyspołeczne są podstępne, może ukraść od ludzi wokół nich, i często mają problemy z prawem. Często angażują się w oszukańcze działania i robią bardzo dobrych artystów oszustwa. Na przykład, ktoś może przyjąć rolę finansowego zbawiciela kościoła i skończyć kradnąc wszystko. Na ogół nie mają wyrzutów sumienia. Zaburzenia zachowania u dziecka często przekształcają się w antyspołeczne zaburzenia osobowości. Przykłady obejmują Tony Soprano w serialu telewizyjnym, a w prawdziwym życiu, mafii „Dapper Don,” John Gotti.2

Borderline Personality Disorder (BPD). Ten typ osobowości wykazuje niestabilność nastroju, niską samoocenę i wszechobecne obawy przed porzuceniem. Występuje zaburzenie tożsamości i poważne problemy z granicami. Osoby z pogranicza zwykle wykazują impulsywność i bardzo szybkie przejścia od depresji do lęku i drażliwości. Zwykle występują chroniczne uczucia pustki lub dotkliwej samotności, a także gniew i temperament, a nawet zachowania samobójcze. Pod wpływem stresu, mogą stać się nieco paranoidalne. Mogą wystąpić współistniejące problemy z nadużywaniem leków lub innymi zachowaniami uzależniającymi. Często występują zaburzenia snu z ciężką bezsennością. Poważne borderline będzie reagować z wysokim dramatyzmu i stworzyć chaos dla wszystkich wokół nich. Mają tendencję do posiadania podzielonego poglądu, w którym widzą ludzi jako wspaniałych lub strasznych, bez niczego pomiędzy. Przykłady obejmują Adolfa Hitlera, Marilyn Monroe i postać Glenn Close, Alex, w filmie „Fatalne zauroczenie”. Osobowość borderline może wahać się od łagodnego do ciężkiego, i może stać się lepiej lub gorzej w czasie. Samobójstwo staje się bardziej prawdopodobne, gdy pacjenci osiągają wiek dwudziestu i trzydziestu lat.3 Samobójstwo jest również bardziej powszechne w ciągu tygodnia od wypisania z oddziału psychiatrycznego. .

Narcystyczne zaburzenie osobowości. Występuje rzadziej i charakteryzuje się osobowością, która postrzega siebie jako stojącą ponad innymi. Osobowość ta jest wyniosła, pozbawiona empatii, czuje się i działa w poczuciu własnej ważności. Istnieje głębokie poczucie uprawnienia. Osoby takie mogą być bardzo próżne i stale domagać się podziwu. Są zazdrośni, aroganccy, wyzyskujący i mogą być bardzo źli. Przykłady obejmują generała George’a Pattona, postać Nicole Kidman w filmie „Na śmierć i życie”, postać Michaela Douglasa, Gordona Gekko, w filmie „Wall Street „2

Zachorowalność na migrenę i zaburzenia osobowości

Jedno z wcześniejszych badań nad osobowością z pogranicza (BPD) wykazało, że współwystępowanie BPD z migreną wiąże się ze zwiększoną niepełnosprawnością spowodowaną bólami głowy.4 Ponadto, wśród tych z BPD, był wzrost bólu głowy nadużywania leków, a bóle głowy były bardziej wszechobecne. Wśród osób z BPD odnotowano wyższy stopień depresji, więcej nieplanowanych wizyt w celu leczenia ostrego bólu głowy oraz mniejszą szansę na odpowiednią odpowiedź na leki przeciwbólowe. Osoby z BPD były bardziej dotknięte bólem głowy i bardziej skłonne do bycia opornymi na leczenie.4

Inne badanie wykazało, że częstość występowania BPD była zwiększona u migrenowców.5 Moje ostatnie badanie 1000 migrenowców wykazało, że 5,5% pacjentów miało umiarkowane lub ciężkie zaburzenia osobowości.6 Istnieje wiele dowodów, że przekształcona migrena jest związana z bardziej rozpowszechnioną psychopatologią, w tym PD, niż migrena epizodyczna. BPD samo w sobie jest psychicznym odpowiednikiem przewlekłego bólu. Z mojego doświadczenia wynika, że dwa najważniejsze wskaźniki prognostyczne dla osób z PD to impulsywność i nadużywanie substancji.

Podejścia terapeutyczne dla pacjentów z PD

Leczenie osób z PD wymaga troskliwego, ale surowego podejścia. Należy ustalić limity kontaktów z lekarzem, w tym rozmów telefonicznych. Nie należy tolerować znęcania się nad personelem. Należy sugerować kierowanie do innych placówek służby zdrowia, zwłaszcza do specjalistów od zdrowia psychicznego. Psychoterapeuci i psychiatrzy, którzy mają doświadczenie w pracy z tą populacją, są niezbędni, jeśli pacjent ma być odpowiednio prowadzony. Wielu pacjentów z PD nie radzi sobie dobrze z tradycyjną terapią zorientowaną na wgląd, ale lepiej radzi sobie z długoterminową terapią opartą na dialektycznym podejściu behawioralnym. Aby terapia była korzystna, musi być konsekwentna i długotrwała. Pomocne może być również podejście psychoedukacyjne. Niestety, wielu pacjentów z PD nie kontynuuje terapii, nawet jeśli są zachęcani i wspierani. Nasze cele terapeutyczne dla pacjenta z PD są stosunkowo skromne.

Łatwo jest dać się wciągnąć w dramat otaczający pacjentów z PD, szczególnie tych z BPD. Pacjent z BPD może przyznać swojemu lekarzowi władzę, ale potem obalić terapię. Przykładem tego może być: „Doktorze, jest pan najlepszy, tylko pan może mi pomóc. Te bóle głowy rujnują mi życie, …. i wiem, że nic nie będzie działać!”. Niektórzy lekarze są w stanie poradzić sobie z tymi pacjentami bez angażowania się w dramat i przeciwprzeniesienie, ale większość nie radzi sobie dobrze z takimi pacjentami. Jeśli od pierwszej wizyty lub rozmowy telefonicznej z kliniką pojawiają się oznaki niebezpiecznej PD – z przejawami nadużywania i gniewu – może być lepiej skierować pacjenta do lekarza lub kliniki, która jest lepiej przygotowana do radzenia sobie z takimi przypadkami, niż wikłać się w tę relację.

Leki, choć ograniczone, mogą być korzystne w przypadku impulsywności, agresji, samookaleczania, lęku i depresji składowych PD.7 Chociaż nie ma specyficznych leków wskazanych dla osób z PD, objawy osi I są bardziej podatne na farmakoterapię. Leki przeciwdepresyjne, stabilizatory nastroju i leki przeciwpsychotyczne mogą łagodzić objawy. Niektóre z tych leków mogą również zmniejszać ból głowy. Pacjenci z PD z silnym, przewlekłym bólem stanowią dodatkowe wyzwanie w leczeniu. Ważne jest, aby ograniczyć i ściśle monitorować leki uzależniające. Szczególnie w przypadku BPD najlepiej unikać opioidów i benzodiazepin. Diagnoza umiarkowanego lub ciężkiego zaburzenia osobowości zmienia zarówno nasz cel, jak i podejście.

Faktory ryzyka

Istnieją zagrożenia nieodłącznie związane z opieką nad osobami z pewnymi zaburzeniami osobowości. W porównaniu z populacją ogólną, osoby z BPD są bardziej narażone na ryzyko samobójstwa, szczególnie w średnim wieku. Identyfikowalne czynniki ryzyka samobójstwa wśród pacjentów z BPD obejmują powtarzające się hospitalizacje (pięć lub więcej), niedawną hospitalizację psychiatryczną, a wśród nastolatków – uraz porodowy.3 Niektóre typy PD (paranoidalny, narcystyczny, antyspołeczny i borderline) są bardziej skłonne do gniewu i mściwości wobec świadczeniodawców opieki zdrowotnej, uciekania się do pozwów sądowych lub listów do departamentów regulacji. Zagrożeniem może być również przemoc. Pacjent z PD często wchodzi w rolę ofiary, po czym szybko przechodzi w rolę prześladowcy. Jego gniew staje się intensywnie skoncentrowany, tworząc stresujące środowisko dla pracowników opieki zdrowotnej. W takich sytuacjach ważne jest wyznaczanie granic i prowadzenie starannej dokumentacji.

„Pacjenci z PD z silnym, przewlekłym bólem stanowią dodatkowe wyzwanie w leczeniu. Ważne jest, aby ograniczyć i ściśle monitorować leki uzależniające. Szczególnie w przypadku BPD najlepiej unikać opioidów i benzodiazepin.”

Pomoc pacjentowi z zaburzeniami osobowości, tak samo jak odpowiednie leczenie osób z silnym bólem, wymaga zaangażowania całej wioski. Ważne jest, aby zatrudnić inne osoby, takie jak psychiatrzy, fizykoterapeuci, terapeuci biofeedback, itp. do pomocy w leczeniu.

Zaburzenia dwubiegunowe

Kliniczne spektrum zaburzeń dwubiegunowych jest rozwijającą się koncepcją. DSM ma historycznie uwarunkowane uprzedzenia wobec niezależnego diagnozowania dwubiegunowości, a dwubiegunowość II jest zdefiniowana bardzo konserwatywnie w DSM-IV. Na przykład w DSM-IV ważna reakcja hipomaniczna na lek przeciwdepresyjny nie jest brana pod uwagę przy określaniu dwubiegunowości.8 Niektórzy autorzy uważają, że DSM-IV ma wrodzoną tendencję do diagnozowania zaburzeń osobowości, a nie zaburzeń dwubiegunowych. Te uprzedzenia prowadzą do tego, że zaburzenia dwubiegunowe są pomijane lub niedostatecznie diagnozowane. Nazwa „dwubiegunowe” jest niesprawiedliwa i myląca; stygmatyzacja hamuje diagnozę. Potrzebujemy książek i materiałów skierowanych do pacjentów z łagodniejszymi objawami. Kiedy etykietujemy ludzi terminem „dwubiegunowy” (lub co gorsza „maniakalno-depresyjny”), a następnie przepisujemy im leki „antypsychotyczne”, nic dziwnego, że pacjenci opierają się diagnozie.

Mania jest lepiej rozpoznawana niż hipomania (z łagodniejszymi cechami dwubiegunowymi). Objawy manii obejmują: euforyczny nastrój, rozproszenie uwagi, ucieczkę od pomysłów, wielkoduszność, bezmyślność lub podejmowanie ryzyka oraz nadmierne zaangażowanie w przyjemne czynności (tj, seks, wydatki, hazard). Wskaźnikami są również: nacisk na mówienie, zwiększenie aktywności, podniecenie (lub drażliwość), energiczny nastrój i bezsenność.9 To właśnie łagodniejszy koniec spektrum dwubiegunowego jest często przeoczany. Należy szukać osób z uporczywie niespokojną osobowością, częstą depresją lub nadmierną energią, a także osób z silnym wywiadem rodzinnym w kierunku zaburzeń dwubiegunowych lub depresji. Osoby te mogą nie pamiętać wyraźnego epizodu hipomanicznego lub maniakalnego. Aby ułatwić postawienie diagnozy, konieczna jest rozmowa z bliskim członkiem rodziny; około 40% hipomanii zostaje przeoczonych, jeśli po prostu rozmawia się z pacjentem. Do łagodnych objawów dwubiegunowych należą: wczesna depresja (już w wieku kilkunastu lat), ciężkie ataki depresji, depresja o szybkim początku, reakcje dwubiegunowe na niektóre leki (skargi na nie spanie przez całą noc, gonitwa myśli, itp.), pobudzenie i złość, bardzo wysoki niepokój, słaba reakcja na leki, nastrojowa osobowość. Zaburzenia snu są com-monly widoczne. Cykle ponurego, drażliwego pesymizmu mogą być przejawem hipomanii. Cykliczna depresja, bez wyraźnej przyczyny, jest powszechna w depresji dwubiegunowej i może jej towarzyszyć wysoki lęk. Depresja jest głównym problemem w dwubiegunówce; jest ona znacznie bardziej rozpowszechniona niż wzloty hipomanii. Pozostawieni bez leczenia, pacjenci z dwubiegunówką często stosują samoleczenie.

Jako przykład rozważmy „Jane”, 44-letnią kobietę z historią depresji od 16 roku życia. Jej mama miała depresję i była alkoholiczką; wujek Jane popełnił samobójstwo. Oprócz depresji, Jane cierpi na fibromialgię. Ma tendencję do drażliwości i złości, a w leczeniu stosuje opioidy na receptę i alkohol. Jane spotkała się z lekarzem rodzinnym, który przepisał jej fluoksetynę na objawy. Po pierwszej dawce „nie spała całą noc i czuła się jak szalona, jakby mój umysł pędził 95 mil na godzinę”. Zamiast fluoksetyny przepisano jej więc sertralinę i wystąpiła ta sama reakcja. Jane miała też podobną hipomanię po pseudoefedrynie i kortykosteroidach. W końcu zdiagnozowano u niej dwubiegunowość II i podano jej lamotryginę, ale wtedy pojawiła się wysypka. Spróbowano kwetiapiny, ale Jane wydawała się nadmiernie uspokojona. W końcu małe dawki litu poprawiły nastrój Jane o 50%, bez ekstremalnych efektów ubocznych.

Implikacje terapeutyczne nierozpoznania dwubiegunowości są znaczące. Pacjenci tacy jak Jane, kiedy nie są zdiagnozowani, często otrzymują szereg leków przeciwdepresyjnych, z przewidywalnymi rezultatami hipomanii. Wydaje się, że największą skłonność do wywoływania manii mają trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, a następnie selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Każdy lek przeciwdepresyjny może wywołać hipomanię (lub pełną manię) u osoby chorej na dwubiegunowość. Najlepsze wyniki wydaje się dawać połączenie leków stabilizujących nastrój z lekami przeciwdepresyjnymi, chociaż rola leków przeciwdepresyjnych pozostaje kontrowersyjna. Diagnoza jest kluczowym krokiem, ale leczenie pacjenta dwubiegunowego nie zawsze jest łatwe i skuteczne. Chociaż psychoterapia zwykle jest pomocna, wielu pacjentów niechętnie udaje się na leczenie, często z powodu ograniczeń czasowych lub finansowych.

Zachorowalność na migrenę i zaburzenie dwubiegunowe

Zachorowalność na migrenę z lękiem i depresją jest dobrze ustalona – zarówno w badaniach klinicznych, jak i w próbach epidemiologicznych z populacji społecznych.10 Fizjologiczne nakładanie się migreny i depresji jest znaczne. Leki przeciwdepresyjne lub stabilizatory nastroju pomagają w obu stanach. U zdecydowanej większości pacjentów z migreną, którzy cierpią na depresję, czynnikiem komplikującym jest lęk. Zaburzenia lękowe często poprzedzają wiek pojawienia się migreny, a depresja pojawia się później. Jest możliwe, że źle kontrolowane migreny mogą napędzać wystąpienie depresji, lub że depresja może, czasami, nasilać ból głowy. Jest jednak bardziej prawdopodobne, że wspólne czynniki środowiskowe i genetyczne łączą migrenę i depresję.

Zależność między chorobą dwubiegunową a migreną nie była tak dobrze zbadana jak depresja i migrena. Jednakże, w kilku badaniach, dwubiegunowe I i dwubiegunowe II stwierdzono zwiększenie u migrenowców.11 Dla ostatniego artykułu, oceniłem 1000 kolejnych migrenowców. Wyniki były następujące:

• Bipolar I: 2,1%
• Bipolar II: 2,4%
• Zaburzenia cyklotymiczne: 1.3%
• Zaburzenie dwubiegunowe nieokreślone inaczej: 2,8%,
• Total Bipolar Spectrum: 8,6%12

Inne najnowsze badania potwierdziły, że co najmniej 7% pacjentów z bólami głowy mieści się w spektrum dwubiegunowym, a 30-50% pacjentów dwubiegunowych ma migreny.13,14

Leki stosowane w zaburzeniach dwubiegunowych

Po ustaleniu lub podejrzeniu rozpoznania dwubiegunowego stabilizatory nastroju często są bardzo pomocne zarówno w przypadku nastroju, jak i bólów głowy. Divalproex sodium jest skuteczny w przypadku manii, hipomanii, depresji związanej z zaburzeniem dwubiegunowym oraz w zapobieganiu bólom głowy. Został on bardzo dobrze przebadany w tych warunkach i stał się jednym z podstawowych leków zapobiegających migrenie i przewlekłym dziennym bólom głowy. Węglan litu jest zbyt rzadko stosowany, a powinien być stosowany częściej. Jeden lub więcej z nowszych leków przeciwpadaczkowych może okazać się pomocny w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych i migreny. Karbamazepina ma pewną przydatność jako stabilizator nastroju, ale nie w profilaktyce migreny. Okskarbazepina jest łagodniejszą formą karbamazepiny i może być przydatna.

Lamotrygina staje się jednym z najczęściej stosowanych stabilizatorów nastroju. Jest to jeden z niewielu skutecznych leków w depresji dwubiegunowej.15 Dawki należy miareczkować powoli ze względu na występowanie 1 na 2000-5000 przypadków toksycznej nekrolizy naskórka, czyli zespołu Stevensa Johnsona.

Atypowe leki przeciwpsychotyczne są również stosowane w leczeniu objawów dwubiegunowych.16 Gdy stabilizator nastroju jest skuteczny, następuje poprawa w zakresie pobudzenia, gniewu lub depresji. Kwetiapina ma wiarygodne dane dotyczące skuteczności. Jako klasa, leki atypowe wiążą się z ryzykiem wystąpienia zespołu metabolicznego.

Niestety, omówione leki są bardziej skuteczne w przypadku objawów maniakalnych i hipomanii. Towarzysząca im depresja często pozostaje nieleczona. Pacjenci dwubiegunowi spędzają większość czasu w depresji, a my potrzebujemy lepszych leków na ich korzyść. Wielu pacjentów potrzebuje od dwóch do czterech różnych leków; skuteczną kombinacją może być lamotrygina, lit i lek przeciwdepresyjny. Racjonalna polifarmacja stanowi poprawę w stosunku do monoterapii w leczeniu różnych objawów dwubiegunowych.

Wnioski

Dla opieki nad pacjentem coraz ważniejsze staje się rozpoznanie tych pacjentów, u których problemy psychiatryczne komplikują leczenie w klinice bólu. Pacjenci z zaburzeniami osobowości są bardziej skłonni do nadużywania leków, składania pozwów sądowych lub znęcania się nad personelem. Z zaburzeniami osobowości, ustalanie granic jest niezbędne.

Dla tych pacjentów z objawami dwubiegunowymi, brak rozpoznania prowadzi do złych wyników leczenia farmakologicznego. Leki przeciwdepresyjne są zwykle niewłaściwie stosowane zamiast wymaganych stabilizatorów nastroju – zwykle z zniechęcającymi wynikami dla pacjenta.

Leczenie pacjentów z przewlekłym bólem jest wystarczająco trudne; dla tych pacjentów z bólem, którzy również mają psychologiczne współwystępowanie, ważne jest, aby psychopatologia była uwzględniona, jak również ból.

• 1. Lester G. Zaburzenia osobowości w pracy socjalnej i opiece zdrowotnej. Cross Country University Press. Nashville. 2002. str. 28-79.
• 2. Lester G. Borderline Personality Disorder. Leczenie i zarządzanie, które działa. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 24-25.
• 3. Lester G. Borderline Personality Disorder. Leczenie i zarządzanie, które działa. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 15-19.
• 4. Rothrock J et al. Borderline Personality Disorder and Migraine. Headache. 2007. 47: 22-26.
• 5. Hegarty AM. The prevalence of migraine in borderline personality disorder. Headache. 1993. 33:271.
• 6. Robbins L. The prevalence of personality in migraineurs. US Neurological Diseas. 2007. 4(1).
• 7. Lester G. Borderline Personality Disorder. Leczenie i zarządzanie, które działa. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 88-91.
• 8. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition. Washington D.C. American Psychiatric Association. 1994.
• 9. Akiskal HS. Klasyfikacja, rozpoznanie i granice zaburzeń dwubiegunowych. Zaburzenia dwubiegunowe. Edited by Maj M, Akiskal H, Lopez-Ibor J, et al. Wiley, London, 2002. pp 1-52.
• 10. Merikangas KR et al. Comorbidity of migraine and psychiatric disorders. Neurol Clin. 1997. 15: 115-123.
• 11. Baskin SM i wsp. Zaburzenia nastroju i lękowe w przewlekłym bólu głowy. Headache. 2006. 46(suppl 3): S76-S87.
• 12. Robbins L. Bipolar spectrum in Migraine, Cluster and Chronic Tension Headache. US Neurological Disease. 2007. Vol. 3(2).
• 13. McIntyre RS et al. The prevalence and impact of migraine headache in bipolar disorder: Results from the Canadian community health survey. Headache. 2006. 46: 973-982.
• 14. Low NC, et al. Prevalence, clinical correlates and treatment of migraine in bipolar disorder. Headache. 2003;64:53-59.
• 15. El-Mallakh i wsp. Leki przeciwdepresyjne w depresji dwubiegunowej.In El-Mallakh R and Ghaem S. Bipolar Depression. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC. Pp 149-153.
• 16. Calabrese J et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trail of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. AM J Psychiatry. 2005. 162: 1351-1360.