Ohio Durable Power of Attorney for Health Care Form pozwala osobie udzielić pełnomocnictwa do podejmowania decyzji o opiece zdrowotnej w imieniu mocodawcy, gdy mocodawca jest niezdolny do podejmowania decyzji (zgodnie z rozdziałem 1337.17 Kodeksu Rewolucyjnego Ohio). Dobrze jest to mieć na miejscu w przypadku, gdy ulegniesz wypadkowi i będziesz nieprzytomny lub planujesz poddać się operacji. Ponadto, dobrze jest mieć to na miejscu w przypadku opieki u schyłku życia. Całkiem sporo osób uznałoby za niewygodne wyobrażenie sobie traumatycznych wydarzeń medycznych, które czynią je niezdolnymi do życia, niezdolnymi do komunikowania się, a nawet w stanie wegetatywnym, jednak obecnie przyjmuje się, że należy podjąć pewne środki ostrożności w celu zabezpieczenia ich opieki medycznej w takich czasach. Ta dokumentacja umożliwi agentowi opieki zdrowotnej i personelowi medycznemu dokładnie wiedzieć, co emitent preferuje w zakresie leczenia, interwencji, zarządzania bólem i wiele innych tematów. To może być odwołane lub zakończone w dowolnym momencie poprzez wydanie albo pisemne odwołanie lub nowe pełnomocnictwo. Będą pewne opcjonalne części do tej pracy papierkowej, aby dać takie podmioty dodatkowe informacje, gdy mocodawca jest ubezwłasnowolniony. Niezależnie od tego, które części są wypełnione i jaka jest ich treść, dokument ten może być wprowadzony w życie tylko poprzez prawidłowo dostarczony podpis zainteresowanego mocodawcy.
Prawo – Rozdział 1337.17 (Pełnomocnictwa)
Ohio Living Will (Advance Directive) – Jeśli osoba podejmująca decyzje nie ma nikogo, komu mogłaby zaufać, ale chciałaby określić swoje przyszłe decyzje, może to zrobić.
Trwałe (finansowe) pełnomocnictwo – Ten formularz wybiera agenta, który będzie działał w imieniu zleceniodawcy w sprawach związanych z zarządzaniem majątkiem i aktywami.
1 – Formularz do ustanowienia pełnomocnictwa do spraw opieki zdrowotnej jest dostępny na tej stronie
Użyj jednego z przycisków pod obrazkiem, aby uzyskać dostęp i pobrać ten dokument. Możesz wybrać dowolny z podanych formatów. Zleceniodawca powinien go przeczytać, szczególnie pierwszą część, która zawiera kilka ważnych definicji do rozważenia. Kiedy nadejdzie czas wypełnienia tego dokumentu, zacznij od wpisania pełnego imienia i nazwiska zleceniodawcy w pierwszej pustej linii po tytule i jego daty urodzenia w drugiej pustej linii po tytule.
2 – Zidentyfikuj wszystkich Agentów Opieki Zdrowotnej, którzy mogą sprawować władzę nad zleceniodawcą
Dwa rodzaje Agentów Opieki Zdrowotnej mogą być tutaj wymienione jako posiadające władzę nad zleceniodawcą do podejmowania decyzji medycznych w imieniu zleceniodawcy, jeżeli on lub ona jest niezdolny do tego. Agent Opieki Zdrowotnej uzyska dostęp do tych uprawnień automatycznie w wyniku wykonania niniejszej dokumentacji, podczas gdy Pierwszy i Drugi Zastępczy Agent przejmą Główne Uprawnienia tylko wtedy, gdy Agent Opieki Zdrowotnej nie będzie mógł lub nie będzie mógł ich wykonać. Te zapasowe Agenci będą uprawnione do korzystania z głównych uprawnień w kolejności wymienionej. Tak więc, Drugi Zastępczy Agent będzie tylko przejąć władzę, jeśli zarówno Agent Opieki Zdrowotnej i Pierwszy Zastępczy Agent nie.
Po pierwsze, znajdź oświadczenie zatytułowane „Naming Of My Agent.” Zwróć uwagę na trzy puste linie w tym miejscu: „Imię i nazwisko pełnomocnika”, „Aktualny adres pełnomocnika” oraz „Aktualny numer telefonu pełnomocnika”. Wypełnij puste wiersze związane z tymi etykietami informacjami, których wymagają, drukując pełne imię i nazwisko, adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela opieki zdrowotnej. 
Następnie znajdź paragraf zatytułowany „Nazwanie zastępczych przedstawicieli”. Znajdą się tu dwie kolumny: „First Alternate Agent” (Pierwszy zastępca agenta) i „Second Alternate Agent” (Drugi zastępca agenta). Użyj kolumny „Pierwszy zastępca agenta”, aby udokumentować nazwisko, adres i numer telefonu osoby, która przejmie główną władzę, gdy agent opieki zdrowotnej nie może. Następnie w kolumnie „Drugi zastępczy pełnomocnik” należy podać imię i nazwisko, adres i numer telefonu osoby, która przejmie główne uprawnienia do podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej, jeżeli pełnomocnik ds. opieki zdrowotnej i główny pełnomocnik nie będą w stanie lub nie będą chcieli tego zrobić.
3 – Zleceniodawca musi zapoznać się z listą uprawnień w zakresie opieki zdrowotnej
Teraz, gdy zadeklarowaliśmy pełnomocnika(ów) ds. opieki zdrowotnej, nadszedł czas, aby zleceniodawca zapoznał się z ponumerowaną listą znajdującą się w paragrafie zatytułowanym „Uprawnienia pełnomocnika”. Każde stwierdzenie, które nie powinno być uwzględnione, może być usunięte lub przekreślone, jeżeli Zleceniodawca zdecydował, że nie powinno ono być przedmiotem decyzji lub działania, do którego Agent Opieki Zdrowotnej powinien być upoważniony.
Punkt 1 umożliwi Agentowi Opieki Zdrowotnej podejmowanie decyzji dotyczących leków/leków/procedur uśmierzających ból. Zleceniodawca może wykreślić tę pozycję, jeżeli Agent Opieki Zdrowotnej nie będzie w stanie udzielić Zleceniodawcy zgody na taką opiekę.
Druga pozycja dotyczy sytuacji, w której Zleceniodawca znajduje się w stanie terminalnym. Oświadczenie to zapewni Agentowi Opieki Zdrowotnej możliwość udzielenia lub nieudzielenia Głównej Zgody na leczenie podtrzymujące/przedłużające życie i sztuczne odżywianie/wodnienie. Jeżeli Zleceniodawca życzy sobie ograniczyć Agentowi Opieki Zdrowotnej takie uprawnienia, oświadczenie to należy usunąć lub wykreślić.
Punkt 3 będzie miał brzmienie pozwalające Agentowi Opieki Zdrowotnej na udzielanie lub odmowę zgody Zleceniodawcy na procedury medyczne w imieniu Zleceniodawcy. Usunąć to stwierdzenie, jeżeli nie powinno ono dotyczyć zdolności Agenta Opieki Zdrowotnej do reprezentowania interesów Zleceniodawcy.
Czwarte stwierdzenie zostało podane, jeżeli Agent Opieki Zdrowotnej powinien mieć dostęp i prawo do wglądu we wszystkie informacje medyczne Zleceniodawcy. Może ono zostać usunięte, jeżeli takie Uprawnienia powinny być odmówione Agentowi Opieki Zdrowotnej.
Pełnomocnik Opieki Zdrowotnej może wyrazić zgodę lub ujawnić Informacje Medyczne Zleceniodawcy osobom trzecim na mocy piątego oświadczenia. Oświadczenie to może być przekreślone lub całkowicie usunięte, jeżeli Agent Opieki Zdrowotnej nie powinien mieć takich uprawnień Mocodawcy.
Zleceniodawca automatycznie udzieli Agentowi Opieki Zdrowotnej prawa do sporządzania innych dokumentów Mocodawcy, jeżeli takie działania są wymagane w celu uzyskania informacji medycznych. To upoważnienie może zostać ograniczone w dostępie dla Agenta Opieki Zdrowotnej, jeżeli to oświadczenie zostanie usunięte lub przekreślone poziomą linią.
Siódme oświadczenie zapewni Agentowi Opieki Zdrowotnej upoważnienie do zawierania zrzeczeń lub zgód w imieniu Zleceniodawcy, jeżeli zostanie pozostawione bez zmian. Agent Opieki Zdrowotnej będzie miał Główne Uprawnienie do decydowania o tym, kto może lub nie może być personelem opieki zdrowotnej odpowiedzialnym za dobro Zleceniodawcy, poprzez język w oświadczeniu 8. Można wykreślić lub usunąć tę pozycję, jeżeli Zleceniodawca nie życzy sobie, aby Pełnomocnik ds. Opieki Zdrowotnej miał Mocodawcę w tej kwestii.
W oświadczeniu 9, Pełnomocnik ds. Opieki Zdrowotnej otrzyma Mocodawcę do decydowania, gdzie i kiedy Zleceniodawca zostanie przyjęty do placówki medycznej w celu leczenia. Oświadczenie to może zostać przekreślone lub usunięte, jeżeli Zleceniodawca życzy sobie ograniczyć uprawnienia Agenta Opieki Zdrowotnej do tego rodzaju uprawnień.
W przypadku, gdy Zleceniodawca zostanie pozbawiony zdolności do czynności prawnych, a niniejszy dokument nie będzie skuteczny, oświadczenie nr 10 ustanowi Agenta Opieki Zdrowotnej Zleceniodawcą do przewiezienia Zleceniodawcy do zakładu opieki zdrowotnej, który będzie honorował preferencje Zleceniodawcy zawarte w niniejszym dokumencie (w tym powołanie Agenta Opieki Zdrowotnej). Usuń lub przekreśl to oświadczenie, aby wykluczyć je z Głównych Uprawnień Agenta Opieki Zdrowotnej.
Oświadczenie 11 w szczególności daje Agentowi Opieki Zdrowotnej możliwość podpisywania dokumentów w imieniu Zleceniodawcy. Mogą to być zgody na leczenie, nakazy nie reanimacji, wnioski o przeniesienie lub wypisanie (nawet wbrew zaleceniom lekarskim) oraz wszelkie inne dokumenty, które nie zostały opisane. Dowolna część lub całość tego oświadczenia może być wyłączona z przydzielonych pełnomocnictw przez przekreślenie lub skreślenie.
4 – Dodatkowe instrukcje mogą być stosowane przez pełnomocnika
Następna sekcja, którą powinien przejrzeć pełnomocnik, znajduje się w paragrafie oznaczonym słowami „Specjalne instrukcje”. Obszar ten będzie dotyczył preferencji pełnomocnika ds. opieki zdrowotnej w zakresie sztucznego odżywiania/nawadniania. Oświadczenie 1 pozwala Pełnomocnikowi ds. Opieki Zdrowotnej określić, czy sztuczne odżywianie i płyny powinny być wycofane lub odmówione Zleceniodawcy, gdy jest on w stanie trwałej nieprzytomności, podczas gdy Oświadczenie 2 będzie wymagało weryfikacji przez co najmniej dwóch lekarzy, że sztuczne odżywianie/nawadnianie zapewni komfort Zleceniodawcy. W Oświadczeniu 3 znajduje się pusta linia, którą Zleceniodawca powinien zaznaczyć, jeśli chce zastosować te oświadczenia do skutków tego dokumentu. Zleceniodawca może odmówić pełnomocnictwa do podejmowania tego typu decyzji w tych okolicznościach, jeżeli nie parafuje tej pustej linii.
Jeśli zleceniodawca ma jakieś dodatkowe instrukcje lub chce wprowadzić jakiekolwiek ograniczenia lub restrykcje dotyczące zdolności Pełnomocnika ds. Opieki Zdrowotnej do sprawowania władzy, należy je wpisać w puste linie w paragrafie zatytułowanym „Dodatkowe instrukcje lub ograniczenia.”
5 – Zleceniodawca musi zająć się kilkoma innymi dyrektywami
Po sekcji „Dodatkowe instrukcje lub ograniczenia” wytłuszczoną czcionką znajdź termin „Życiowy testament”. Jeśli Zleceniodawca wypełnił testament życia, zaznacz w tym miejscu linię oznaczoną jako „Tak”. Jeśli nie, należy zaznaczyć pustą linię oznaczoną jako „Nie.”
Jeśli Zleceniodawca udokumentował w testamencie swoje życzenia dotyczące dawstwa organów, należy zaznaczyć linię oznaczoną jako „Tak” w paragrafie „Dar(y) anatomiczny(e)”. Jeżeli nie, lub jeżeli Zleceniodawca nie sporządził testamentu, należy zaznaczyć pustą linię oznaczoną „Nie.”
Jeżeli Zleceniodawca wypełnił „Formularz rejestracji do rejestru dawców”, należy zaznaczyć linię „Tak” w oświadczeniu „Formularz rejestracji do rejestru dawców”. Jeśli nie, należy zaznaczyć linię „Nie”.
6 – Świadomy lub notarialnie potwierdzony podpis zleceniodawcy musi być złożony
Aby wytyczne zawarte w tym dokumencie były respektowane przez dowolnego dostawcę usług medycznych, lekarza, zakład, itp. muszą być podpisane przez zleceniodawcę. Powinien on podać Datę Podpisu w pierwszych dwóch pustych liniach w sekcji „Podpis” oraz Miasto, w którym podpisał ten dokument w trzeciej pustej linii.
Zleceniodawca musi podpisać linię „Zleceniodawca” w Dacie podanej powyżej w mieście podanym powyżej. 
Dokument ten może być poświadczony poprzez poświadczenie podpisu Zleceniodawcy lub notarialnie. Jeśli główny podpis będzie potwierdzony przez dwóch świadków, każdy z nich musi złożyć swój podpis, imię i nazwisko, adres i datę podpisu w pustym wierszu zatytułowanym „Podpis”, „Imię i nazwisko”, „Miejsce zamieszkania” i „Data”, tuż poniżej akapitu „Świadkowie” w sekcji „Świadkowie lub potwierdzenie notarialne”. 
Jeżeli podpis będzie poświadczony notarialnie, notariusz może wykorzystać do tego celu obszar oznaczony jako „Potwierdzenie notarialne”.
.