W ciągu ostatnich kilku dekad przepisywane przez lekarzy opioidowe leki przeciwbólowe były promowane jako kluczowy element kompleksowego programu leczenia pacjentów z bólem przewlekłym. Trwająca debata dotyczy jednak skuteczności i bezpieczeństwa stosowania opioidów na receptę u pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym (CNCP), zwłaszcza gdy są one stosowane długotrwale i w dużych dawkach. Podczas gdy podgrupa odpowiednio dobranych pacjentów z CNCP może odnieść korzyści z terapii opioidami, nastąpił dramatyczny wzrost nadużywania opioidów na receptę, zachorowalności i śmiertelności związanej z opioidami.1-4

W dążeniu do zrównoważenia skutecznego leczenia bólu i bezpieczeństwa podczas przepisywania opioidów, opracowano szereg wytycznych konsensusu ekspertów dotyczących przepisywania opioidów u pacjentów z CNCP, w tym niedawno wydane wytyczne Centers for Disease Control and Prevention (CDC).5,6 Większość wytycznych zaleca, aby klinicyści przepisujący opioidy pacjentom z CNCP stosowali takie strategie, jak sprawdzanie stanowego programu monitorowania leków na receptę (PDMP), zapewnienie właściwego dawkowania opioidów, ocena pod kątem zaburzeń oddychania w czasie snu (SDB) oraz stosowanie instrumentów oceny ryzyka.

Instrumenty oceny ryzyka

Trzy rodzaje instrumentów oceny ryzyka zostały zaprojektowane w celu wykrywania różnych zagrożeń: (1) nadużywania opioidów przed rozpoczęciem długotrwałej terapii opioidowej, (2) objawów nadużywania u pacjentów obecnie stosujących opioidy oraz (3) nadużywania substancji ogólnych innych niż opioidy (tabela 1).7-16

Screening for Risk of Opioid Misuse Prior to Initiating Long-Term Opioid Therapy

Najczęściej zalecane instrumenty do oceny ryzyka nadużywania opioidów przed rozpoczęciem długoterminowej terapii opioidowej obejmują narzędzie Opioid Risk Tool (ORT); Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); oraz Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE) score.7-10

SISAP, ORT i SOAPP-R są instrumentami do samodzielnej oceny przez pacjenta. SISAP to 5-itemowy kwestionariusz opracowany w celu przewidywania ryzyka nadużywania opioidów. Z doświadczenia autora wynika, że jest on rzadziej stosowany w praktyce niż ORT lub SOAPP-R. ORT to 5-itemowy, walidowany kwestionariusz służący do przewidywania ryzyka problematycznych zachowań związanych z używaniem narkotyków (PDRB). Wynik 8 lub wyższy jest uznawany za wysokie ryzyko nadużywania opioidów. SOAPP-R jest dobrze zwalidowanym 24-itemowym instrumentem skonstruowanym w celu przewidywania rozwoju PDRB. Wynik 18 lub wyższy wskazuje, że pacjent jest zagrożony nadużywaniem przepisanych opioidów.

Monitorowanie oznak nadużywania opioidów u pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie opioidami

Gdy pacjenci przechodzą na długotrwałe leczenie opioidami, zwykle definiowane jako stałe stosowanie przez ponad 90 dni, istnieje wiele narzędzi, które mogą pomóc klinicyście w monitorowaniu rozwoju PDRB. Do narzędzi samoadministrowanych przez pacjentów należą: kwestionariusz Prescription Drug Use Questionnaire-patient version (PDUQ-p), który powstał z oryginalnego PDUQ wypełnianego przez klinicystę; Current Opioid Misuse Measure (COMM); oraz Patient Medication Questionnaire (PMQ).11-14 Instrumenty administrowane przez klinicystów obejmują narzędzie do oceny i dokumentowania bólu (PADT) oraz listę kontrolną zachowań uzależnieniowych (ABC).15-16

PDUQ-p jest 31-itemowym instrumentem przeznaczonym do przewidywania potencjału nadużywania opioidów przy wartości odcięcia 10 lub większej. COMM to 17-itemowy kwestionariusz przeznaczony do identyfikacji pacjentów, którzy mogą nadużywać opioidów wydawanych na receptę. Wynik 9 lub wyższy sugeruje występowanie aktualnego PDRB. Przy czułości 0,76 i swoistości 0,66 COMM jest jednym z najczęściej stosowanych narzędzi u pacjentów poddawanych długotrwałej terapii opioidami. Ponownie, wyższe wyniki sugerują nadużywanie opioidów lub PDRB w 26-itemowym PMQ. PADT to 41-itemowy instrument administrowany przez klinicystę, a ABC to 20-itemowy kwestionariusz wypełniany przez klinicystę. Podczas gdy PADT nie ma wyniku granicznego, wynik większy niż 3 w ABC wskazuje na PDRB.

Wielu klinicystów zajmujących się leczeniem bólu zaleca ORT i SOAPP do wstępnej oceny pacjentów rozważanych do długoterminowej terapii opioidami, a COMM do monitorowania PDRB u pacjentów, którym obecnie przepisuje się długoterminową terapię opioidami.17 Potrzebne są jednak dalsze badania.

Badania przesiewowe w kierunku ogólnego nadużywania substancji innych niż opioidy

Zarówno COMM, jak i PDRB nadal nie obejmują jednak oceny używania tytoniu, alkoholu lub innych substancji, których się nadużywa.18 Rozważając rozpoczęcie lub kontynuację leczenia opioidami, ważne jest przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku używania nielegalnych lub wydawanych bez recepty narkotyków oraz nadużywania alkoholu. Każdy z tych czynników w połączeniu z przepisaną terapią opioidową może stanowić zagrożenie dla życia. Oprócz monitorowania leków istnieje wiele powszechnie stosowanych narzędzi do badań przesiewowych w kierunku nadużywania leków i alkoholu (tab. 1).19-24

Badania przesiewowe w kierunku zdrowia psychicznego

Chociaż wykraczają one poza zakres tego artykułu, rozsądny klinicysta będzie oceniał nie tylko ryzyko niewłaściwego stosowania lub nadużywania opioidów i leków innych niż opioidowe, ale także współistniejących zaburzeń nastroju i lękowych (patrz rozdział 4, część 1). U pacjentów z CNCP często występują zaburzenia nastroju i lękowe, a pozostawienie tych zaburzeń niewykrytych i nieleczonych może przyczynić się do nadużywania lub niewłaściwego stosowania opioidów. Opioidy mogą mieć silne działanie anksjolityczne i hedoniczne, co prowadzi do radzenia sobie w sposób chemiczny.25 Istnieje wiele krótkich, dobrze zwalidowanych narzędzi do oceny zaburzeń nastroju i lękowych (takich jak Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta i narzędzie Uogólnione Zaburzenie Lękowe).26

Wnioski

Chociaż nadal toczą się dyskusje dotyczące dokładności różnych narzędzi oceny ryzyka w wykrywaniu bieżącego niewłaściwego używania i nadużywania opioidów wydawanych na receptę, narzędzia te mogą dostarczać ważnych informacji jako jeden z elementów kompleksowego procesu oceny ryzyka, monitorowania i ograniczania.6,27

  1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Wyniki badania National Survey on Drug Use and Health 2012: Summary of National Findings. NSDUH Series H-46, HHS Publication No. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
  2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Sieć ostrzegania przed nadużywaniem narkotyków, 2011: National Estimates of Drug-Related Emergency Department Visits (Krajowe dane szacunkowe dotyczące wizyt na oddziałach ratunkowych związanych z narkotykami). HHS Publication No. (SMA) 13-4760, DAWN Series D-39. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
  3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Zbiór danych o epizodach leczenia (TEDS): 2001-2011. National Admissions to Substance Abuse Treatment Services (Krajowe przyjęcia do placówek leczenia uzależnień od substancji). BHSIS Series S-65, HHS Publication No. (SMA) 13-4772. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
  4. Chen LH, Hedegaard H, Warner M. Drug-poisoning deaths involving opioid analgesics: Stany Zjednoczone, 1999-2011. NCHS Data Brief. 2014;166:1-8.
  5. Nuckols TK, Anderson L, Popescu I, et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain. Ann Intern Med. 2014;160(1):38-47.
  6. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain-United States, 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
  7. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):432-442.
  8. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. Validation of the revised Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R). J Pain. 2008;9(4):360-372.
  9. Coambs RE, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM. The SISAP: a new screening instrument for identifying potential opioid abusers in the management of chronic nonmalignant pain in general medical practice. Pain Res Manag. 1996;1(3):155-162.
  10. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR. The DIRE score: predicting outcomes of opioid prescribing for chronic pain. J Pain. 2006;7(9):671-681.
  11. Compton PA, Wu SM, Schieffer B, Pham Q, Naliboff BD. Introduction of a self-report version of the Prescription Drug Use Questionnaire and relationship to medication agreement noncompliance. J Pain Symptom Manage. 2008;36(4):383-395.
  12. Compton P, Darakjian J, Miotto K. Screening for addiction in patients with chronic pain and „problematic” substance use: evaluation of a pilot assessment tool. J Pain Symptom Manage. 1998;16(6):355-363.
  13. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC, et al. Development and validation of the Current Opioid Misuse Measure. Pain. 2007;130(1-2):144-156.
  14. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self-report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):440-459.
  15. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manag. 2005;1(5):257-266.
  16. Wu SM, Compton P, Bolus R, et al. The addiction behaviors checklist: validation of a new clinician-based measure of inappropriate opioid use in chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2006;32(4):342-351.
  17. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioids for chronic noncancer pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors: a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain. 2009;10(2):131-46.
  18. Meltzera EC, Rybinb D, Saitza R, et al. Identifying prescription opioid use disorder in primary care: diagnostic characteristics of the Current Opioid Misuse Measure (COMM). Pain. 2011;152(2):397-402.
  19. Brown RL, Rounds LA. Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in a primary care practice. Wis Med J. 1995;94(3):135-140.
  20. Bastiaens L, Riccardi K, Sakhrani D. The RAFFT as a screening tool for adult substance use disorders. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002;28(4):681-691.
  21. Skinner HA. The drug abuse screening test. Addict Behav. 1982;7(4):363-371.
  22. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT). Dostępne na: http://www.samhsa.gov/sbirt. Accessed July 8, 2016.
  23. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-1795.
  24. Berman AH, Palmstierna T, Kallmen H, Bergman H. The self-report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): rzetelność, ważność i wskaźnik motywacyjny. J Subst Abuse Treat. 2007;32(4):357-369.
  25. Passik SD, Lowery A. Psychological variables potentially implicated in opioid-related mortality as observed in clinical practice. Pain Med. 2011;12 Suppl 2:S36-42.
  26. Cheatle MD. Biopsychosocial approach to assessing and managing patients with chronic pain. Med Clin N Am. 2016;100(1):43-53.
  27. Smith SM, Paillard F, McKeown A, et al. Instruments to identify prescription medication misuse, abuse, and related events in clinical trials: an ACTTION systematic review. J Pain. 2015;16(5):389-411.

Continue Reading

Have a Real Conversation: Informed Consent vs Contracts for Opioid Therapy

.

By: adminPosted on

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.