MEDSAFE

Publikacja: 7 marca 2019

Lithium and pregnancy

Prescriber Update 40(1): 4-6
Marzec 2019

Kontekst

Lit jest stabilizatorem nastroju stosowanym w leczeniu zaburzenia dwubiegunowego1. Stosowanie litu w ciąży zostało ostatnio zweryfikowane przez Medicines Adverse Reactions Committee (MARC) po opublikowaniu nowych informacji2.

Niezgodne wyniki badań klinicznych i brak badań o wystarczającej mocy, aby pewnie opisać poziom ryzyka, doprowadziły do niepewności co do tego, czy kobiety z zaburzeniem dwubiegunowym powinny przyjmować lit w czasie ciąży.

Nowozelandzkie karty danych dotyczące litu zdecydowanie zalecają zaprzestanie stosowania litu przed planowaną ciążą ze względu na ryzyko teratogenności, szczególnie w pierwszym trymestrze3-5.

Kobiety z zaburzeniem dwubiegunowym mają znaczne ryzyko nawrotu w czasie ciąży i po porodzie6. Należy zatem rozważyć ryzyko stosowania litu w czasie ciąży w odniesieniu do jego skuteczności w zmniejszaniu nawrotów.

Dawne badania

Dwa ostatnio opublikowane badania dotyczyły ryzyka wystąpienia wrodzonych wad serca6,7. Ekspozycja płodu na lit podczas pierwszego trymestru ciąży była wcześniej uważana za znaczące ryzyko wrodzonych wad serca. Oba badania miały na celu dalsze wyjaśnienie tego ryzyka. Ryzyko wad serca było mniejsze niż wcześniej sądzono, na podstawie danych z rejestru urodzeń z lat 70-tych7. W obu badaniach ryzyko to oszacowano na około 2-2,5 procent. Tło częstości występowania wrodzonych wad serca wynosi około 1 procent8 (ale może się różnić w zależności od źródła danych). Ryzyko wrodzonych wad rozwojowych związane z litem w tych badaniach było nadal większe niż zgłoszono w przypadku leków przeciwpsychotycznych9.

Wytyczne międzynarodowe

W kwietniu 2018 roku National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opublikował zaktualizowane wytyczne dotyczące zarządzania klinicznego i wymagań dotyczących usług w zakresie przedporodowego i poporodowego zdrowia psychicznego w Wielkiej Brytanii10. Wytyczne zawierały zalecenia dotyczące stosowania litu w okresie rozrodczym i w czasie ciąży. MARC uznał, że wytyczne te są również istotne i przydatne dla Nowej Zelandii. Zalecenia NICE dotyczące stosowania litu podsumowano w tabeli 1.

Tabela 1. Treatment decisions, advice and monitoring regarding the use of lithium in women who are planning a pregnancy, pregnant or in the postnatal period – recommendations from NICE

Lithium

Nie należy proponować litu kobietom planującym ciążę lub będącym w ciąży, chyba że leki przeciwpsychotyczne okazały się nieskuteczne.

Jeżeli leki przeciwpsychotyczne nie były skuteczne i lit jest oferowany kobiecie planującej ciążę lub będącej w ciąży, należy zapewnić:

• kobieta wie, że istnieje ryzyko wystąpienia wad serca płodu, gdy lit jest przyjmowany w pierwszym trymestrze, ale wielkość tego ryzyka jest niepewna
• kobieta wie, że stężenie litu może być wysokie w mleku matki, co wiąże się z ryzykiem toksyczności dla dziecka
• stężenie litu jest częściej monitorowane przez cały okres ciąży i okres poporodowy.

Jeżeli kobieta przyjmująca lit zajdzie w ciążę, należy rozważyć stopniowe odstawienie leku w ciągu 4 tygodni, jeśli pacjentka czuje się dobrze. Wyjaśnij jej, że:

• zaprzestanie przyjmowania leku może nie wyeliminować ryzyka wystąpienia wad serca płodu
• istnieje ryzyko nawrotu choroby, szczególnie w okresie poporodowym, jeśli kobieta choruje na zaburzenie dwubiegunowe.

Jeśli kobieta przyjmująca lit zajdzie w ciążę, a jej stan nie jest dobry lub istnieje duże ryzyko nawrotu, należy rozważyć:

• stopniowe przechodzenie na lek przeciwpsychotyczny lub
• odstawienie litu i ponowne rozpoczęcie jego stosowania w drugim trymestrze ciąży (jeśli kobieta nie planuje karmienia piersią, a jej objawy w przeszłości lepiej reagowały na lit niż na inne leki) lub
• kontynuowanie stosowania litu, jeśli u kobiety występuje duże ryzyko nawrotu choroby, a jest mało prawdopodobne, aby lek przeciwpsychotyczny był skuteczny.

Jeśli kobieta kontynuuje przyjmowanie litu w czasie ciąży:

• kontrolować stężenie litu w osoczu co 4 tygodnie, a następnie co tydzień od 36. tygodnia
• dostosować dawkę, aby utrzymać stężenie litu w osoczu w zakresie terapeutycznym kobiety
• upewnić się, że kobieta utrzymuje odpowiedni bilans płynów
• upewnić się, że kobieta rodzi w szpitalu
• zapewnić monitorowanie przez zespół położniczy po rozpoczęciu porodu, w tym sprawdzanie stężenia litu w osoczu i bilansu płynów ze względu na ryzyko odwodnienia i toksyczności litu
• przerwać podawanie litu podczas porodu i sprawdzić stężenie litu w osoczu 12 godzin po ostatniej dawce.

Źródło: NICE guideline. 2014. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance April 2018. URL:www.nice.org.uk/guidance/cg192/chapter/1-recommendations (dostęp 14 listopada 2018 r.).

Przypadki w Nowej Zelandii

Do dnia 1 listopada 2018 r. do Centrum Monitorowania Działań Niepożądanych (CARM) zgłoszono cztery przypadki wad wrodzonych związanych ze stosowaniem litu w ciąży. Trzy z tych przypadków opisywały wady serca (numery przypadków: 026387, 069446 i 116642).

Aktualizacja arkusza danych

Ważne jest, aby osoby przepisujące leki omówiły korzyści i ryzyko kontynuowania stosowania litu w czasie ciąży z kobietami, które mają zaburzenie dwubiegunowe i które planują ciążę lub zaszły w ciążę. Medsafe współpracuje z nowozelandzkimi sponsorami leków zawierających lit w celu zapewnienia aktualnych informacji na temat ryzyka wystąpienia nieprawidłowości płodu w przypadku stosowania litu w ciąży.

.