Masywna zatorowość płucna

Głównym kryterium pozwalającym scharakteryzować ostrą zatorowość płucną (ZP) jako masywną jest systemowe niedociśnienie tętnicze.1,2 Masywna ZP występuje rzadko, dlatego żaden lekarz ani szpital nie może polegać na indywidualnym doświadczeniu w określaniu optymalnego postępowania. Mimo stosowania antykoagulacji śmiertelność podwaja się u pacjentów z submasywną ZP z zachowanym systemowym ciśnieniem tętniczym i dysfunkcją prawej komory.3 Śmiertelność jest jeszcze większa u pacjentów, u których występuje głębokie niedociśnienie tętnicze spowodowane masywną ZP.4 Mimo to przeprowadzono tylko 1 randomizowane badanie kontrolowane trombolizy u pacjentów z masywną ZP, do którego włączono łącznie 8 pacjentów.5 Agresywne leczenie farmakologiczne trombolizą jest zatwierdzone przez Food and Drug Administration i na pierwszy rzut oka wydaje się korzystne, ale to założenie wymaga dalszej oceny. Dlatego zbadaliśmy 108 pacjentów z masywną zatorowością płucną w International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).6 Skupiliśmy się na tym, czy u tych pacjentów oprócz antykoagulacji zastosowano trombolizę lub założono filtr do żyły głównej dolnej (IVC).

Metody

ICOPER obejmował 2454 kolejnych pacjentów z ostrą PE z 52 instytucji w 7 krajach, od stycznia 1995 r. do listopada 1996 r.6 W obecnej analizie oceniliśmy 2392 pacjentów z ostrą PE i znanym skurczowym ciśnieniem tętniczym w momencie prezentacji. Sto osiem osób (4,5%) miało masywną zatorowość płucną, zdefiniowaną jako skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg, a 2284 (95,5%) miało niemasywną zatorowość płucną ze skurczowym ciśnieniem tętniczym ≥90 mm Hg. Pozostałych 62 pacjentów wykluczono z powodu nieznanego skurczowego ciśnienia tętniczego przy prezentacji.

Kryteriami włączenia do badania ICOPER była ostra PE rozpoznana przez lekarza prowadzącego w ciągu 31 dni od wystąpienia objawów lub poważna PE wykryta po raz pierwszy w wyniku autopsji. Nie było kryteriów wyłączenia. Diagnoza ztp została przyjęta bez niezależnego przeglądu, jeśli została potwierdzona przez skanowanie płuc o wysokim prawdopodobieństwie, angiografię płucną, ultrasonografię żył kończyn dolnych w obecności wysokiego klinicznego podejrzenia ztp lub nekropsję. Rozpoznanie współistniejącej zakrzepicy żył głębokich przyjmowano po obiektywnym potwierdzeniu za pomocą flebografii lub ultrasonografii żylnej. Echokardiografia była zalecana, ale nie obowiązkowa w ICOPER, a badania echokardiograficzne nie były oceniane centralnie. Hipokinezę prawej komory definiowano jako umiarkowaną lub ciężką skurczową hipokinezę wolnej ściany prawej komory na podstawie oceny jakościowej. Frakcję wyrzutową lewej komory uzyskano na podstawie wyjściowego badania echokardiograficznego. ICOPER nie wydał wytycznych dotyczących postępowania z zarejestrowanymi pacjentami. O podaniu antykoagulacji lub trombolizy oraz o zastosowaniu embolektomii i założeniu filtrów IVC decydowali wyłącznie lekarze w ośrodku. Osoby prowadzące badania w ośrodku przeprowadziły 90-dniową obserwację za pomocą wywiadu telefonicznego, a obserwacja została zakończona u 2343 (98%) z 2392 pacjentów włączonych do niniejszej analizy. Wypełnione formularze raportów przypadków zostały przesłane do Centrum Koordynacji Danych, CINECA, Bolonia, Włochy i przeanalizowane przez nie. Uzyskano zgodę instytucjonalnej komisji etycznej od uczestniczących szpitali.

Użyliśmy testu Manna-Whitneya do porównań zmiennych ciągłych między pacjentami z masywną i niemasywną PE oraz testu χ2 lub dokładnego testu Fishera do porównań zmiennych nominalnych. Testy te zostały również użyte do zbadania różnic między pacjentami z masywną PE, którzy otrzymali i nie otrzymali systemowej trombolizy dożylnej. Estymator Kaplana-Meiera i test log-rank zostały użyte do oszacowania skumulowanego prawdopodobieństwa ogólnego i sercowo-naczyniowego zgonu w ciągu 90 dni w grupach. Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych definiowano jako zgon z powodu ZP, ostrego zawału serca, udaru mózgu lub nagłej śmierci sercowej. Model proporcjonalnego zagrożenia Coxa został użyty do obliczenia jednoczynnikowego współczynnika zagrożenia (HR) zmiennych klinicznych dla przewidywania 90-dniowej śmiertelności w określonych grupach. All reported probability values are 2 tailed.

Results

Comparison of Patients With Massive and Non-Massive PE

Age (64±17 versus 62±17 years) and gender (41% versus 45% men) were similar in patients with massive and non-massive PE, respectively (Table 1). PE po raz pierwszy rozpoznano podczas autopsji u 16 (15%) pacjentów z masywną PE i u 29 (1%) pacjentów z niemasywną PE (P<0,001). Wśród 1096 pacjentów, u których wykonano podstawowe badanie echokardiograficzne w ciągu 24 godzin od rozpoznania ztp, hipokineza prawej komory występowała u 62% pacjentów z masywnym ztp w porównaniu z 39% pacjentów z niemasywnym ztp. Skrzepliny w prawym sercu były częściej stwierdzane u pacjentów z masywnym ztp (10% vs 4%). Pacjenci z masywną ZP częściej mieli zastoinową niewydolność serca (22% vs 10%), obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory <40% (15% vs 6%) oraz zaburzenia czynności nerek (15% vs 5%). Częstość występowania nowotworów była podobna w obu grupach (21% vs 22%). Współistniejąca zakrzepica żył głębokich była rzadziej rozpoznawana u chorych z masywną PE (32% vs 50%).

Śmiertelność 90-dniowa wynosiła 52,4% (95% CI, 43,3% do 62,1%) i 14,7% (95% CI, 13,3% do 16,2%) u pacjentów z masywną i niemasywną PE, odpowiednio (Figura 1). PE była przyczyną zgonu u 62,5% pacjentów z masywną PE i u 34,0% pacjentów z niemasywną PE (tab. 2). Wewnątrzszpitalne powikłania krwotoczne wystąpiły u 17,6% w porównaniu z 9,7%, a nawrotowa PE została wykryta w ciągu 90 dni u 12,6% i 7,6%, odpowiednio, u pacjentów z masywną i niemasywną PE (P<0,001).

Terapie wspomagające

Thrombolizę, embolektomię chirurgiczną lub przezskórną embolektomię cewnikową wstrzymano u 73 pacjentów (68%). Trombolizę zastosowano u 33 pacjentów, embolektomię chirurgiczną u 3, a embolektomię cewnikową u 1. Wiek (64±13 vs 64±19 lat) i płeć (39% vs 41% mężczyzn) były podobne u pacjentów, u których zastosowano i nie zastosowano trombolizy (tab. 3). Wśród 61 pacjentów, u których wykonano podstawowe badanie echokardiograficzne, hipokineza prawej komory występowała częściej (85%) u osób, u których zastosowano trombolizę w porównaniu z grupą, u której nie zastosowano trombolizy (44%) (P=0,001). U pacjentów, którzy otrzymali trombolizę, rzadziej występował nowotwór (6% w porównaniu z 28%), a częściej występowała wcześniejsza zakrzepica żył głębokich (38% w porównaniu z 6%) lub wcześniejsza PE (13% w porównaniu z brakiem).

Terapia trombolityczna nie zmniejszyła śmiertelności 90-dniowej (HR, 0,79; 95% CI, 0,44 do 1,43; P=0,44). Śmiertelność 90-dniowa wynosiła 46,3% (95% CI, 31,0% do 64,8%) u pacjentów z terapią trombolityczną i 55,1% (95% CI, 44,3% do 66,7%) u pacjentów bez trombolizy (Figura 2).

Wewnątrzszpitalne powikłania krwotoczne występowały często w obu grupach trombolizy i bez trombolizy (24% i 15%), a nawracająca PE w 90 dniach była taka sama (12% dla obu). Nawracająca ZP była predyktorem 90-dniowej śmiertelności zarówno u pacjentów, u których zastosowano leczenie trombolityczne (HR, 6,71; 95% CI, 1,81 do 24,81; P=0,004), jak i u tych, u których nie zastosowano leczenia trombolitycznego (HR, 2,39; 95% CI, 1,09 do 5,21; P=0,029).

11 pacjentów z masywną ZP, u których założono filtr IVC, było młodszych niż pacjenci z masywną ZP, u których nie założono filtra IVC (Tabela 4). U żadnego z pacjentów, którzy otrzymali filtr IVC, nie doszło do nawrotu PE w ciągu 90 dni, a 10 (90,9%) przeżyło 90 dni (ryc. 3). W przeciwieństwie do tego, 13 z 97 pacjentów bez filtra IVC (13,4%) rozwinęło nawrotową PE w ciągu 90 dni, a 55 (56,7%) z 97 przeżyło 90 dni. Filtry IVC były związane ze zmniejszeniem śmiertelności 90-dniowej (HR, 0,12; 95% CI, 0,02 do 0,85; P=0,002).

W grupie pacjentów z niemasywną PE, 90-dniowe przeżycie wynosiło 79,3% (95% CI, 74,3% do 84,1%) u pacjentów z trombolizą i 86,1% (95% CI, 84,5% do 87,5%) u pacjentów bez trombolizy (HR, 1.56; 95% CI, 1,16 do 2,10; P=0,003); 90-dniowe przeżycie wynosiło 79,1% (95% CI, 73,2% do 83,9%) u pacjentów z filtrem IVC i 86,0% (95% CI, 84,5% do 87,5%) u pacjentów bez filtra IVC (HR, 1,50; 95% CI, 1,10 do 2,04; P=0,009).

Dyskusja

Stwierdziliśmy, że niektóre choroby współistniejące były związane z masywną, a nie niemasywną PE: zastoinowa niewydolność serca, zaburzenia czynności nerek i zmniejszona skurczowa frakcja wyrzutowa lewej komory. Jedna trzecia pacjentów z masywną ZP nie miała echokardiograficznej hipokinezy prawej komory; przynajmniej u niektórych z nich główną przyczyną niestabilności hemodynamicznej mogły być współistniejące choroby układu krążenia. Masywna ZP częściej wiązała się z obecnością skrzeplin w prawym sercu (10%) niż niemasywna ZP (4%). Wynik ten jest istotny, ponieważ echokardiograficzne dowody obecności skrzeplin w prawym sercu w przypadku masywnej ztp mogą zmienić plan leczenia z trombolizy na embolektomię chirurgiczną.

Od czasu zakończenia badania ICOPER tomografia komputerowa klatki piersiowej praktycznie zastąpiła skanowanie płuc w diagnostyce ztp w większości szpitali,7 co pozwoliło na szybsze i dokładniejsze rozpoznanie. Szybkie rozpoznanie masywnej zatorowości płucnej ma kluczowe znaczenie dla rozpoczęcia terapii potencjalnie ratującej życie. Tomografia komputerowa klatki piersiowej jest nie tylko przydatna do rozpoznania ZP i oceny obciążenia skrzepami, ale pomaga również zidentyfikować pacjentów z powiększeniem prawej komory, u których istnieje zwiększone ryzyko wczesnego zgonu.8,9

Z zaskoczeniem stwierdziliśmy, że dwie trzecie pacjentów z masywną ZP nie otrzymało żadnej terapii wspomagającej, takiej jak tromboliza lub embolektomia. Niestety, nie byliśmy w stanie zbadać przyczyn wstrzymania trombolizy lub embolektomii. Pominięcie 15% masywnych PE może tylko częściowo tłumaczyć zaniechanie terapii. Dlatego pozostaje hipotetyczne, czy tromboliza lub embolektomia były aktywnie wstrzymywane, czy po prostu nie były brane pod uwagę. Prawdopodobnie w większości szpitali biorących udział w badaniu nie była dostępna ani embolektomia chirurgiczna, ani przezskórna trombektomia cewnikowa. Jednak nie wyjaśnia to pominięcia trombolizy.

Na pierwszy rzut oka wydawało się zaskakujące i sprzeczne z intuicją, że tromboliza nie poprawiła przeżycia. Fakt, że pacjenci poddani trombolizie częściej niż pacjenci, u których nie wykonano trombolizy, mieli hipokinezę prawej komory, nasuwa przypuszczenie, że pacjenci ci mieli cięższą PE. Jednak u niektórych pacjentów tromboliza była prawdopodobnie przeciwwskazana z powodu poważnych chorób współistniejących, mimo masywnej ZP. Ponieważ większość zgonów po trombolizie nastąpiła w ciągu pierwszych kilku dni, stawiamy hipotezę, że u wielu z tych chorych doszło do nieodwracalnego wstrząsu kardiogennego i niewydolności wielonarządowej z powodu przedłużającej się ogólnoustrojowej hipotensji tętniczej, a trombolizę podano zbyt późno. Zdajemy sobie sprawę, że na podstawie badania ICOPER nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków na temat skuteczności trombolizy w masywnej zatorowości płucnej, ponieważ (1) pacjenci, u których zastosowano trombolizę, i ci, u których jej nie zastosowano, mogli nie być porównywalni ze względu na nierandomizowany projekt badania oraz (2) stosunkowo niewielka liczba pacjentów spowodowała, że szacunki dotyczące śmiertelności miały szerokie CI.

Pacjenci we wstrząsie z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego słabo radzą sobie z samą trombolizą. Aby zmaksymalizować prawdopodobieństwo przeżycia, wymagają oni zwykle interwencji mechanicznej polegającej na wszczepieniu wewnątrzaortalnej pompy balonowej, a następnie przezskórnej interwencji wieńcowej lub pomostowania aortalno-wieńcowego.10,11 Analogicznie, sama tromboliza może nie uratować znacznego odsetka chorych z masywnym zatorowością płucną, mimo że Food and Drug Administration dopuściła trombolizę do stosowania w przypadku masywnej zatorowości płucnej. Ich przeżycie może zależeć od szybkiego przeniesienia do wyspecjalizowanego ośrodka naczyniowego dysponującego umiejętnością embolektomii chirurgicznej lub cewnikowej. Ta strategia szybkiego kierowania pacjentów do szpitali specjalistycznych jest często stosowana w przypadku powikłanego ostrego zawału serca lub urazu.

W przypadku ściśle skoordynowanego wielodyscyplinarnego programu leczenia zatorowości płucnej jednoroczna przeżywalność po embolektomii chirurgicznej może wynosić nawet 86%.12 U 35 (74%) z 47 pacjentów z masywną zatorowością płucną w Brigham and Women’s Hospital embolektomia chirurgiczna została wykonana przed wystąpieniem zdekompensowanego wstrząsu kardiogennego.13 Trombektomia cewnikowa jest szczególnie przydatna w przypadku zwiększonego ryzyka krwawienia lub gdy embolektomia chirurgiczna jest niedostępna lub niemożliwa.1 Od czasu wprowadzenia nowych przezskórnych interwencyjnych urządzeń do trombektomii, takich jak urządzenie do trombektomii cewnikowej Aspirex PE (Straub Medical)14 lub urządzenie Angiojet Xpeedior (Possis),15 poszerzyło się spektrum metod interwencyjnego leczenia masywnej zatorowości płucnej. Food and Drug Administration przyznała cewnikowi Aspirex PE status Humanitarian Use Device do leczenia pacjentów z masywną zatorowością płucną, u których tromboliza jest przeciwwskazana.

W badaniu ICOPER u pacjentów z masywną zatorowością płucną filtry IVC okazały się zmniejszać nawrotową zatorowość płucną i śmiertelność w ciągu 90 dni. Wyniki te należy interpretować ostrożnie ze względu na niewielki odsetek pacjentów (10%), u których zastosowano filtr IVC. Chociaż nie stwierdzono różnic w zakresie chorób współistniejących, z wyjątkiem młodszego wieku, u pacjentów, którzy otrzymali filtr IVC, prawdopodobne jest wystąpienie błędu selekcji, co utrudnia porównanie wyników u pacjentów z filtrem i bez filtra. Stwierdzono, że założenie filtra dożylnego zmniejsza częstość nawrotów zatorowości płucnej, ale nie śmiertelność u pacjentów z niemasywną zatorowością płucną.16 Przed sformułowaniem ostatecznych zaleceń należy przeprowadzić dalsze badania. Od czasu zakończenia badania ICOPER stosowanie filtrów IVC u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową znacznie wzrosło.17

Podsumowując, główne wnioski z analizy ICOPER dotyczącej masywnej zatorowości płucnej są następujące: (1) trombolizę lub embolektomię wstrzymano u dwóch trzecich pacjentów i (2) tromboliza nie wydaje się zmniejszać śmiertelności. Wyniki te sugerują, że istnieje potrzeba poprawy współpracy wielodyscyplinarnej w celu optymalizacji postępowania wewnątrzszpitalnego z pacjentami z ostrą masywną ZP, z udziałem specjalistów medycyny naczyniowej, specjalistów intensywnej terapii lub medycyny ratunkowej, kardiologów interwencyjnych/radiologów oraz chirurgów sercowo-naczyniowych.

Footnotes

.