Introduction
Ciężarna pacjentka często spotyka się z pewną obawą ze strony lekarzy ze względu na konieczność rozważenia bezpieczeństwa nie tylko pacjentki, ale i płodu, a także istotnych zmian fizjologicznych, jakim ulega ciało kobiety. Choroby serca są najczęstszą przyczyną pośrednich zgonów matek i stanowią 12% wszystkich zgonów matek w Wielkiej Brytanii.(1) Można to wyjaśnić tym, że kobiety zachodzą w ciążę w starszym wieku, a pacjentki z wrodzonymi wadami serca przeżywają dłużej. Arytmia jest częstym zjawiskiem w ciąży, nawet przy braku strukturalnej choroby serca, i może być pierwszym objawem lub zaostrzeniem wcześniej istniejącej choroby serca.(2,3) Często pacjentki mają objawy w postaci kołatania serca spowodowanego łagodną arytmią (ektopowe uderzenia serca, tachykardia zatokowa) i mogą wymagać jedynie uspokojenia. Jednak nawet arytmia uważana za łagodną może być przyczyną niepokoju kobiety ciężarnej i jej płodu.(3-5) Ponadto większość leków antyarytmicznych przenika przez łożysko, a niektóre z nich mogą być szkodliwe dla płodu, dlatego też należy dokładnie rozważyć postępowanie w przypadku arytmii u ciężarnej pacjentki.(6)
Mechanizmy arytmogenezy w ciąży
W czasie ciąży zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne matki i płodu prowadzi do zmian w fizjologii układu sercowo-naczyniowego. Objętość osocza zwiększa się nawet o 40% w 24 tygodniu ciąży, co prowadzi do zwiększenia obciążenia wstępnego i rzutu serca. Systemowy opór naczyniowy jest zmniejszony dzięki aktywnej wazodylatacji.(3,7,8,12) Zwiększona objętość krążąca prowadzi do rozciągnięcia przedsionków, co z kolei aktywuje kanały jonowe i indukuje depolaryzację błony, skracając okres refrakcji i spowalniając przewodzenie.(5,8) Częstość akcji serca wzrasta o 30% z powodu zwiększonej aktywności adrenergicznej i autonomicznej, co dodatkowo potęguje środowisko proarytmiczne.(3,7,8,12)
Początkowe EKG
Początkowe EKG ciężarnej pacjentki często ujawnia tachykardię (zatokową), co prowadzi do skrócenia odstępów PR, QRS i QT. W miarę powiększania się macicy i unoszenia przepony oś elektryczna przesuwa się w lewo. Małe załamki Q i inwersja załamka T są często widoczne w odprowadzeniach dolnych. Przedwczesne zespoły przedsionkowe i komorowe są powszechne.(3,5,9)
Prezentacja kliniczna i diagnostyka
Pacjentki w ciąży prezentujące kołatanie serca, omdlenia lub omdlenia zawsze wymagają dalszych badań. Powinny one obejmować szczegółowy wywiad i badanie, a także 12-odprowadzeniowe EKG, rutynowe badania krwi, monitorowanie holterowskie oraz echokardiogram przezklatkowy. Konieczne jest wykluczenie wszelkich schorzeń ogólnoustrojowych, które mogą objawiać się arytmią, takich jak zaburzenia czynności tarczycy, niedokrwistość i infekcje. Ponieważ ciąża jest często pierwszą wizytą u lekarza, należy wykluczyć strukturalne choroby serca, wykonując podstawowe przezklatkowe badanie echokardiograficzne. Ważne jest rozpoznanie arytmii prowadzącej do wystąpienia objawów oraz zidentyfikowanie wszelkich czynników zaostrzających lub powodujących, aby zapewnić najbardziej odpowiednie postępowanie.(3,9)
Nadkomorowe zaburzenia rytmu
Nadkomorowe częstoskurcze napadowe są częste w ciąży i mogą występować w 20-44% przypadków.(7,10)
AVNRT/AVRT
Jeśli są uporczywe, początkowe postępowanie polega na manewrach wagalnych. Jeśli są skuteczne, pacjent powinien być poinformowany o sposobie samorozwiązania w przypadku ich nawrotu. Drugą linią postępowania powinny być bolusy adenozyny (18-24mg) ze względu na jej krótki okres półtrwania. Chociaż adenozyna nie jest szkodliwa dla płodu, może pobudzać przewodzenie w drodze dodatkowej i dlatego powinna być podawana w monitorowanym środowisku z dostępem do sprzętu resuscytacyjnego. W ciąży aktywność deaminazy adenozyny, która rozkłada adenozynę, jest często zmniejszona o około 25%, jednak ze względu na zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej objętość dystrybucji pozostaje niezmieniona.(3,11) Nie przeprowadzono wystarczającej liczby badań u ciężarnych otrzymujących adenozynę w pierwszym trymestrze ciąży, dlatego należy zachować ostrożność. Uważa się, że jest ona bezpieczna w drugim i trzecim trymestrze.(8,11) W niedawno opublikowanym przeglądzie leków kardiologicznych stosowanych w ciąży, adenozyna została uznana za bezpieczną do stosowania w USA, szczególnie ze względu na jej krótki okres półtrwania, chociaż opisywano bradykardię płodu.(12)
W przypadku pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW) beta-blokery są lekami z wyboru, ponieważ blokery kanału wapniowego i digoksyna mogą nasilać przewodzenie przez drogę dodatkową i powodować przedwczesne migotanie przedsionków prowadzące do migotania komór. Atenolol jest generalnie unikany ze względu na obawy związane z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu (IUGR). Inne działania niepożądane beta-blokerów, występujące z niewielką częstością, to bradykardia płodowa, bezdech i hipoglikemia. U pacjentek bez WPW werapamil jest często bezpiecznym lekiem drugiego rzutu do stosowania w ciąży i u pacjentek karmiących piersią.(3,11,12)
W tabeli 1 podsumowano profil bezpieczeństwa leków antyarytmicznych w ciąży i podczas karmienia piersią.
Migotanie i/lub trzepotanie przedsionków
Migotanie i/lub trzepotanie przedsionków są stosunkowo rzadkie w ciąży. Jeśli występują, są zwykle spowodowane chorobą strukturalną serca, zaburzeniami elektrolitowymi lub tyreotoksykozą. Ważne jest, aby w pierwszej kolejności leczyć chorobę podstawową, ponieważ często dochodzi do powrotu do normalnego rytmu zatokowego. Chociaż arytmie te są dobrze tolerowane, należy dążyć do przywrócenia prawidłowego rytmu zatokowego, aby zmniejszyć potrzebę stosowania antykoagulacji, zwłaszcza że ciąża sama w sobie jest stanem prozakrzepowym. W pierwszej kolejności należy podjąć próbę kontroli rytmu za pomocą beta-blokera. W przypadku niestabilnej hemodynamicznie pacjentki lub gdy matka i/lub płód są zagrożone, kardiowersja elektryczna jest uważana za bezpieczną i preferowaną w stosunku do kardiowersji chemicznej, ponieważ minimalizuje ryzyko dla płodu.(3,7,8) W ciąży unika się stosowania amiodaronu, ponieważ może on prowadzić do niedoczynności tarczycy u płodu i IUGR. W niektórych przypadkach nie można go uniknąć, jeśli arytmia zagraża życiu i nie reaguje na inne metody leczenia.(7,8)
Dla pacjentów, u których celem jest kontrola częstości akcji serca, beta-blokery (poza pierwszym trymestrem), werapamil i digoksyna zostały uznane za stosunkowo bezpieczne w ciąży. Nie mamy wystarczającego doświadczenia z diltiazemem w ciąży, aby zapewnić jego bezpieczeństwo, a ponadto był on związany z nieprawidłowościami szkieletowymi i IUGR.(3) Pacjentki przyjmujące digoksynę muszą być monitorowane pod kątem toksyczności, ponieważ była ona związana z poronieniami i śmiercią płodu. Ze względu na zwiększoną objętość dystrybucji, poziom digoksyny jest często obniżony i pacjenci wymagają zwiększonych dawek leku, aby utrzymać jego poziom w granicach marginesu terapeutycznego. Potencjalnie zwiększa to ryzyko toksyczności digoksyny.(7,12)
U pacjentów z wynikiem CHA2DS2VASC co najmniej 2 należy rozważyć zastosowanie antykoagulacji ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Warfaryna jest teratogenna w pierwszym trymestrze ciąży, ale może być podawana od drugiego trymestru do 1 miesiąca przed spodziewanym terminem porodu. Podskórne iniekcje heparyny drobnocząsteczkowej są bezpieczne w pierwszym trymestrze i w ostatnim miesiącu ciąży. Wykazano, że dabigatran jest niebezpieczny i płodotoksyczny i nie powinien być stosowany w dużych dawkach. Nie przeprowadzono wystarczających badań z innymi nowszymi doustnymi antykoagulantami, aby ocenić ich bezpieczeństwo w ciąży i dlatego należy ich unikać.(7,9,13,14)
Arytmie komorowe
Chociaż przedwczesne pobudzenia komorowe są powszechne w ciąży, częstoskurcze komorowe (VT) i migotanie komór są rzadkie. W strukturalnie prawidłowym sercu najczęstszy jest monomorficzny częstoskurcz komorowy pochodzący z drogi odpływu prawej komory. Charakteryzuje się on obecnością wzorca LBBB i osi dolnej w 12-odprowadzeniowym zapisie EKG. Bardzo rzadko przechodzą one w rytm niestabilny i dobrze reagują na beta-blokery.(3,7,8)
Pacjenci z VT i znaną strukturalną chorobą serca są zagrożeni nagłym zgonem sercowym i powinni być niezwłocznie leczeni kardiowersją elektryczną. Można rozważyć dożylne podanie lignokainy lub amiodaronu. Ważne jest jak najszybsze przywrócenie rytmu zatokowego, nawet u pacjentów stabilnych hemodynamicznie, aby zapobiec niedokrwieniu mięśnia sercowego prowadzącemu do degeneracji rytmu serca (7).
Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory są bezpieczne do stosowania w ciąży i powinny być implantowane u wszystkich pacjentów z wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego. W przypadku implantacji w czasie ciąży należy podjąć środki ostrożności w celu ograniczenia ekspozycji płodu na fluoroskopię, stosując osłony brzuszne.(7)
Ablacja cewnikiem o częstotliwości radiowej
Ablację cewnikiem o częstotliwości radiowej z osłoną brzuszną można rozważyć u pacjentów lekoopornych i bardzo objawowych. Ważne jest, aby zminimalizować ekspozycję płodu na fluoroskopię. Jeśli jest to konieczne w czasie ciąży, zabieg powinien być wykonany w drugim lub trzecim trymestrze. U pacjentek w wieku rozrodczym, które są zaangażowane w planowanie rodziny, w przypadku częstych epizodów objawowych częstoskurczów nadkomorowych należy rozważyć ablację przed zajściem w ciążę.(7,8)
Bradyarytmie
Bradyarytmie występują rzadko w ciąży, ponieważ normalna fizjologiczna reakcja na ciążę powoduje zwiększenie częstości akcji serca. Podczas porodu manewr Valsalvy często wywołuje bradykardię zatokową. W rzadkich przypadkach opisano zespół hipotensyjny ciąży w pozycji leżącej, w którym macica może uciskać powrót żylny przez żyłę główną dolną Alejandra Miyazawa 4 maja 2019 r. i powodować paradoksalne spowolnienie zatokowe. Dobrze reaguje to na pozycję lewostronnej odleżyny bocznej.(3,7,15)
Wrodzony całkowity blok serca u matki jest rzadki i często dobrze tolerowany z wąskim zespołem QRS. Implantacja stałego stymulatora serca może być bezpiecznie przeprowadzona w czasie ciąży przy zmniejszonej ekspozycji płodu na fluoroskopię.(3,7,8)
Wnioski
Arytmie są powszechne w ciąży i często mogą być leczone zachowawczo. Postępowanie u tych pacjentek jest podobne do postępowania u pacjentek nieciężarnych. Ogólnie rzecz biorąc, ciężarne pacjentki mogą być bezpiecznie leczone farmakologicznie z niewielkim ryzykiem dla matki i płodu. W leczeniu SVT w pierwszej kolejności należy podjąć próbę manewrów wagalnych. W przypadku niepowodzenia, w pierwszym trymestrze należy zachować ostrożność stosując adenozynę, która może być pomocna w ujawnieniu rytmu podstawowego i/lub przerwaniu arytmii. W migotaniu i trzepotaniu przedsionków beta-blokery są często lekami pierwszego wyboru u stabilnych hemodynamicznie pacjentów. Blokery kanału wapniowego i digoksyna są stosunkowo bezpieczną alternatywą, jeśli beta-blokery są przeciwwskazane. Przywrócenie prawidłowego rytmu zatokowego jest sprawą nadrzędną i jeśli nie udaje się uniknąć samorozwiązania przy pomocy zachowawczych manewrów, zwykle bezpiecznie jest wykonać kardiowersję elektryczną na każdym etapie ciąży.
.