Kalcyfilaksja

Co to jest kalcyfilaksja?

Kalcyfilaksja jest stanem charakteryzującym się martwicą (śmiercią komórkową) skóry i tkanki tłuszczowej. Występuje głównie u pacjentów z schyłkową niewydolnością nerek. Czasami nazywana jest również arteriolopatią zwapnieniowo-mocznicową lub waskulopatią zwapnieniową.

W 1981 roku w literaturze światowej opisano około 50 przypadków kalcyfilaksji. Obecnie częstość występowania szacuje się na 1 procent rocznie u pacjentów poddawanych dializom nerkowym. Śmiertelność jest bardzo wysoka, sięga nawet 80%, często w ciągu kilku miesięcy od wystąpienia choroby. Główną przyczyną śmierci jest wtórne zakażenie owrzodzeń i sepsa.

Kalcyfilaksja jest również nazywana arteriolopatią zwapnieniowo-mocznicową lub waskulopatią zwapnieniową.

Kto choruje na kalcyfilaksję?

Większość pacjentów z kalcyfilaksją ma przewlekłą chorobę nerek. Do innych stanów związanych z przyspieszonym odkładaniem wapnia w tkankach miękkich i ryzykiem kalcyfilaksji należą:

Otyłość
Cukrzyca
Rasa kaukaska
Płeć żeńska
Hipoalbuminemia
Warfaryna (lek przeciwzakrzepowy).

Jaka jest przyczyna kalcyfilaksji?

Przyczyna kalcyfilaksji nie jest dokładnie poznana. Pierwotne zdarzenie polega na zamknięciu małych naczyń krwionośnych w skórze przez skrzep (skrzep krwi), co powoduje rozprzestrzenianie się niedokrwienia i martwicę skóry. Uważa się, że zakrzepy powstają z powodu zwapnienia w ścianach naczyń krwionośnych.

W przewlekłej niewydolności nerek, jest często związane z warunkiem znanym jako wtórna nadczynność przytarczyc. Uszkodzone nerki nie wydalają prawidłowo fosforanów, co powoduje gromadzenie się fosforanów we krwi, które łączą się z wapniem. Poziom witaminy D obniża się z powodu niewydolności nerek i zmniejszonego wchłaniania przez jelita. Kości stają się odporne na działanie hormonu przytarczyc. Gruczoły przytarczyczne zwiększają zatem swoje rozmiary i produkują więcej hormonu oraz ilość wapnia krążącego we krwi.

Kalcyfilaksja może wystąpić u osób z wysokim lub prawidłowym stężeniem wapnia i fosforanów w surowicy, z lub bez substytucji witaminą D, u pacjentów dializowanych i rzadziej u tych, którzy jeszcze nie rozpoczęli dializoterapii lub u tych, którzy otrzymali przeszczep nerki. Występuje ona częściej u kobiet niż u mężczyzn, u pacjentów otyłych w porównaniu z pacjentami o prawidłowej masie ciała oraz u pacjentów, którzy przyjmowali kortykosteroidy lub inne leki immunosupresyjne.

Kalcyfilaksja może również wystąpić u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, w obecności stanów nadkrzepliwości. Mogą to być m.in. choroby wątroby, cukrzyca i leczenie warfaryną. Opisano wysoki poziom metaloproteinaz macierzy, a jedna z teorii sugeruje, że chemicznie zmienione białko elastyny umożliwia odkładanie się wapnia na małych naczyniach.

Jakie są kliniczne cechy kalcyfilaksji?

Kalcyfilaksja zaczyna się jako powierzchniowe purpurowe zabarwienie skóry (plamica siateczkowata), następnie pojawia się krwawienie w obrębie dotkniętego obszaru. Mogą pojawić się pęcherze wypełnione krwią. Skóra staje się czarna w centrum gwiaździstych (gwiaździstych) fioletowych zmian. Komórki skóry obumierają z powodu braku dopływu krwi (sucha zgorzel). Powoduje to powstawanie głębokich i często rozległych owrzodzeń. Interwencja chirurgiczna może pogłębić owrzodzenie.

Pacjenci z kalcyfilaksją zwykle odczuwają silny ból, pieczenie i czasami świąd w miejscach zmian.

Kalcyfilaksja najczęściej występuje na kończynach dolnych, zwłaszcza w miejscach otłuszczonych. Zmiany na tułowiu, brzuchu, pośladkach czy udach, wydają się być bardziej niebezpieczne niż zmiany na podudziach i stopach (gdzie jest jedną z przyczyn zespołu niebieskiego palca).

Jakie są powikłania kalcyfilaksji?

Kalcyfilaksja może prowadzić do:

Przewlekłego i rozległego owrzodzenia
Powtórnego zakażenia z sepsą
Śmierci.

Jak diagnozuje się kalcyfilaksję?

Do zdiagnozowania kalcyfilaksji może być konieczna biopsja głębokiego klina skóry, ponieważ podobny wygląd może być obserwowany w innych stanach chorobowych, takich jak martwicze zapalenie powięzi, krioglobulinemia, zespół antyfosfolipidowy, martwica kumarynowa i zapalenie naczyń. Konieczne mogą być wielokrotne biopsje, co wiąże się z ryzykiem rozprzestrzeniania się kalcyfilaksji. Patolog poszukuje wapnia odkładającego się w obrębie zbliznowaciałych i zablokowanych naczyń krwionośnych w tkance podskórnej. Odkładanie się wapnia w okolicy okołonaczyniowej może być zauważalne przy braku zwapnień naczyniowych, ale może być subtelne. Może również wystąpić zapalenie tkanki tłuszczowej (panniculitis).

Rysunki rentgenowskie chorej kończyny mogą wykazać zwapnienie naczyń krwionośnych w obrębie skóry; jednakże, może to być również widoczne u zdrowych pacjentów z chorobą nerek, u których nie występuje kalcyfilaksja.

Scyntygrafia kości z użyciem bisfosfonianów technetu Tc 99m u pacjentów z kalcyfilaksją wykazuje zwiększony wychwyt radioterapeutyku w tkankach miękkich całego ciała i jest szczególnie zwiększony w stwardniałych blaszkach dotkniętych kalcyfilaksją (ale nie występuje w owrzodzeniach z powodu zmniejszonego przepływu krwi w miejscach martwicy tkanek).

Jakie jest leczenie kalcyfilaksji?

Najlepsze leczenie kalcyfilaksji nie jest jeszcze jasne. Jeśli jest ona związana z warfaryną, antykoagulant powinien być zastąpiony, np. heparyną.

Wstępnym krokiem jest normalizacja poziomu wapnia i fosforanów oraz kontrola hiperfosfatemii związanej z niewydolnością nerek. Dieta z ograniczeniem wapnia i fosforanów oraz dializa z niższym stężeniem wapnia w dializacie to ważne początkowe postępowanie w kalcyfilaksji związanej z niewydolnością nerek.

W przypadku pacjentów ze znacznie podwyższonym stężeniem hormonu przytarczyc, którego nie można kontrolować farmakologicznie, uważa się, że chirurgiczne usunięcie przytarczyc (paratyroidektomia) zmniejsza ból i sprzyja gojeniu się ran, zwłaszcza we wczesnym okresie rozwoju rany. Parathyroidectomia nie powinna być wykonywana w kalcyfilaksji przy braku nadczynności przytarczyc, ponieważ może ona spowodować niski poziom wapnia we krwi i choroby kości. Tabletki Cinacalcet mogą być również stosowane w celu zmniejszenia wtórnej nadczynności przytarczyc.

Niektórzy pacjenci mogą być również leczeni lekami przeciwzakrzepowymi w celu zmniejszenia skłonności do tworzenia zakrzepów krwi, ale nie zawsze są one odpowiednie lub pomocne. W niektórych przypadkach warfarynę można zastąpić heparyną.

Dbałe postępowanie z ranami ma zasadnicze znaczenie.

Utrzymuj rany w czystości.
Skutecznie usuwaj lub oczyszczaj martwicze tkanki (zwłaszcza jeśli są wilgotne) – czasami oznacza to konieczność amputacji kończyny.
Antybiotyki systemowe są wskazane w przypadku klinicznego zakażenia.

Dożylne wlewy tiosiarczanu sodu, antyoksydantu i chelatora, były również z powodzeniem stosowane w celu usunięcia wapnia. Gojenie następuje powoli w ciągu tygodni do miesięcy. Korzyści ze stosowania tiosiarczanu sodu można monitorować za pomocą skanowania kości technetem Tc 99m, aby wykazać zmniejszenie wychwytu radioizotopu w obszarach dotkniętych chorobą.

Zgłaszano korzyści ze stosowania bisfosfonianu sodu, ale bisfosfoniany mogą nie być odpowiednie dla pacjentów poddawanych hemodializie.

Zgłaszano, że inhibitory metaloproteinaz macierzy, takie jak doksycyklina, zapobiegają tworzeniu się nowych zmian.

Jak można zapobiegać kalcyfilaksji?

Nie wiadomo, jak zapobiegać kalcyfilaksji. Jednak pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek powinni być pod opieką nefrologa, który może monitorować i leczyć wtórną nadczynność przytarczyc, która jest możliwą do zidentyfikowania przyczyną kalcyfilaksji u niektórych pacjentów.

Jakie są rokowania dla kalcyfilaksji?

Śmiertelność u pacjentów z kalcyfilaksją związaną z przewlekłą chorobą nerek wynosi 60-80%. Śmierć jest zwykle spowodowana infekcją.

Śmierć jest mniej prawdopodobna, gdy przyczyną kalcyfilaksji jest warfaryna, przy czym u 15 z 18 pacjentów odnotowano całkowite wyzdrowienie.