Jogurt na zapalenie pochwy

Jogurt na zapalenie pochwy

Październik 2001; Tom 4; 109-112

By Nassim Assefi, MD

Zapalenie pochwy jest jednym z najczęstszych powodów wizyt kobiety u ginekologa i szacuje się, że jest przyczyną 10 milionów wizyt pacjentów każdego roku.1 Bakteryjna waginoza (BV) i infekcje drożdżakowe są głównymi przyczynami zapalenia pochwy u kobiet w wieku rozrodczym, stanowiąc odpowiednio około 50% i 25% przypadków.2 Wraz z dostępnością leków przeciwgrzybiczych dostępnych bez recepty i rosnącym arsenałem leków alternatywnych, wiele kobiet próbuje samodzielnie leczyć objawy pochwowe przed konsultacją z lekarzem.

Jogurt jest jednym z najtańszych i najstarszych znanych środków bez recepty na zapalenie pochwy, po raz pierwszy zalecane przez laureata Nagrody Nobla Elie Metchnikoffa w 1908.3 Podczas gdy specjaliści medyczni wahali się co do wartości terapii Lactobacillus dostarczonych w jogurcie na zapalenie pochwy w ciągu ostatniego stulecia, pacjenci nadal używać jogurtu (zarówno doustnie spożywane i douches) w leczeniu ich objawów pochwy. Większe zrozumienie fizjologii pochwy i patogenów wspiera biologiczną wiarygodność stosowania egzogennych bakterii Lactobacillus z jogurtu w celu przywrócenia zdrowia pochwy; jednak ograniczone badania in vitro i próby kliniczne muszą jeszcze ocieplić tepid entuzjazm konwencjonalnych praktyków do tej wspólnej alternatywnej praktyki.

Patofizjologia

Estrogenizowana pochwa może być uważana za twierdzę pilnie strzeżoną przez bakterie kwasu mlekowego, które produkują kwas mlekowy (w celu utrzymania wrogiego pH pochwy 4,0-4,5) i bakteriobójcze metabolity, takie jak nadtlenek wodoru (H2O2) jako broń przeciwko innym organizmom. Drożdżowe zapalenie pochwy występuje, gdy dochodzi do zakłócenia ekosystemu pochwy i przerostu organizmów candida. BV wynika z proliferacji Gardnerella vaginalis i bakterii beztlenowych.

Skuteczna doustna terapia jogurtem zależy od przetrwania lactobacillusów przez obróbkę przewodu pokarmowego, ponieważ uważa się, że terapeutyczna kolonizacja pochwy następuje w wyniku migracji odbytu. Leczenie zapalenia pochwy przez rekolonizację Lactobacillus zostało po raz pierwszy opisane w 1933 r. i nadal stanowi uzasadnienie dla stosowania jogurtu, który jest naturalnym źródłem lactobacillus, do tego celu. Skuteczne miejscowe leczenie jogurtem (jogurt douching), wymaga przylegania egzogennych bakterii lactobacillus do komórek pochwy.

Pomimo, że wiedza o dominacji gram-dodatnich prątków we florze zdrowej pochwy sięga końca XIX wieku,4 jednoznaczne zdefiniowanie rodzaju Lactobacillus nadal jest trudnym i żmudnym procesem. Lactobacillus acidophilus, dominujący gatunek Lactobacillus w prawidłowej pochwie, wytwarza H2O2, co koreluje z mniejszą BV i drożdżakowym zapaleniem pochwy w porównaniu z lactobacillus nie wytwarzającymi H2O2, a także przeżywa trawienie. Wykazano jednak, że szczepy Lactobacillus pochodzące z jogurtu, w tym L. acidophilus, wykazują gorsze przyleganie do komórek nabłonka pochwy niż szczepy pochodzące z ludzkiej pochwy.5

Próby kliniczne

Bariery w akceptacji terapii jogurtowej dla zapalenia pochwy odzwierciedlają kilka czynników: dostępność miejscowych i doustnych środków przeciwbakteryjnych (metronidazol i klindamycyna dla BV i leki przeciwgrzybicze dla infekcji drożdżakowych); nierówna jakość produktów jogurtowych na rynku; i niedostatek randomizowanych, podwójnie zaślepionych badań kontrolowanych placebo.6 Niemniej jednak powszechne stosowanie alternatywnych leków na zapalenie pochwy (42% pacjentek z przewlekłym zapaleniem pochwy w jednym z badań, z których 50% zgłosiło stosowanie tabletek acidophilus, a 21% stosowało jogurt7), nawroty objawów (zwłaszcza BV) pomimo terapii przeciwbakteryjnej,2 oraz nacisk na unikanie leków w czasie ciąży8 spowodowały zainteresowanie społeczności medycznej możliwością zastąpienia bakterii Lactobacillus przez dostarczanie jogurtu w przypadku zapalenia pochwy.

Literatura przeszukiwana Pubmed, Cochrane Collaboration, CINDAHL, Biosis, Embase, and the Alternative Medicine Alert Index przy użyciu „jogurt”, „yougurt”, „jogurt” i „vaginitis” jako słów kluczowych ujawniła cztery odpowiednie badania.

W otwartym, siedmiodniowym badaniu przeprowadzonym przez Neri i współpracowników 64 ciężarne kobiety z BV były randomizowane do podawania dwa razy dziennie jogurtowych płynów do płukania pochwy lub tamponów z kwasem octowym.9 Dwadzieścia kobiet odmawiających leczenia stanowiło grupę kontrolną. Polewki jogurtowe wykonywano przez dodanie niewielkiej ilości wody do 10-15 mL dostępnego w handlu jogurtu (kultury bakterii dodane po pasteryzacji zawierały ponad 108 jednostek tworzących kolonie (CFU)/mL L. acidophilus) i wprowadzenie strzykawki ze skroplonym jogurtem na głębokość 4-6 cm do pochwy. Efekt leczenia oceniano po czterech i ośmiu tygodniach od jego zakończenia; wyleczenie BV określano na podstawie braku kryteriów Amsela (wydzielina o nieprzyjemnym zapachu, pH > 4,5, dodatni wynik testu aminowego i komórki clue na mokrej powierzchni).10 Dwa miesiące po leczeniu 88% kobiet stosujących jogurtowe douche w porównaniu z 38% kobiet stosujących tampony z kwasem octowym i 5% kobiet nie stosujących leczenia było wolnych od BV (P < 0,05 między wszystkimi grupami).

Mocne strony badania obejmują wykorzystanie zarówno wyników klinicznych, jak i laboratoryjnych dla eradykacji BV oraz stosunkowo długi okres obserwacji. Do słabych stron należy zaliczyć wybór nierandomizowanych pacjentów jako grupy kontrolnej, w której nie stosowano leczenia/naturalnej historii choroby, a także brak ramienia z jogurtem pasteryzowanym/nie zawierającym bakterii Lactobacillus, aby wykazać, że bakterie Lactobacillus były aktywnym składnikiem terapii.

Mniejsze, niekontrolowane japońskie badanie dotyczące podawania dopochwowo jogurtu kobietom z BV wykazało kliniczną i laboratoryjną eradykację BV w 55% przypadków po trzech dniach doustnego stosowania.11

Hilton i współpracownicy przeprowadzili badanie krzyżowe jogurtu zawierającego Lactobacillus acidophilus (8 uncji dziennie) w porównaniu z dietą bez jogurtu u kobiet z nawracającym kandydowym zapaleniem pochwy.12 Zakażenia definiowano jako kliniczne dolegliwości pochwowe z plamą Gram-dodatnią dla pączkujących drożdżaków, pseudohyfusów, kwaśnym pH pochwy i dodatnią hodowlą dla Candida species; kolonizację stanowiła dodatnia hodowla pochwy bez klinicznych dowodów zapalenia pochwy.

Z 21 kwalifikujących się pacjentów, tylko 13 przestrzegało protokołu (ośmiu pacjentów pierwotnie przypisanych do ramienia jogurtu odmówiło wejścia do fazy kontrolnej sześć miesięcy później z powodu subiektywnej i klinicznie potwierdzonej poprawy). Wynikające z tego jednoramienne badanie obserwowało 13 pacjentek z zweryfikowanym kulturowo kandydackim zapaleniem pochwy przez rok: sześć miesięcy z i sześć miesięcy bez spożywania jogurtu. Zaobserwowano znaczący, trzykrotny spadek infekcji grzybiczych u osób spożywających jogurt, potwierdzony przez podobny spadek kolonizacji pochwy. Ani pacjenci, ani ankieterzy kliniczni nie byli zaślepieni na przypisanie do leczenia, chociaż wyniki hodowli były raportowane przez techników zaślepionych na tożsamość.

Wreszcie, w badaniu typu crossover, grupa Shaleva badała częstość występowania zapalenia pochwy u kobiet z infekcjami drożdżakowymi, BV lub obiema tymi chorobami, które zostały randomizowane do spożywania około 8 uncji jogurtu dziennie albo z lub bez (pasteryzowanego) żywych kultur Lactobacillus (co najmniej 108 CFU/mL L. acidophilus).13 Pacjentki były badane w co najmniej miesięcznych odstępach przez świadczeniodawców zaślepionych na rodzaj spożywanego jogurtu. Kandydowe zapalenie pochwy zdefiniowano jak w badaniu Hiltona; BV zdefiniowano według kryteriów Amsela.

Po dwóch miesiącach nie było znaczącej różnicy między kandydowym zapaleniem pochwy lub kolonizacją w obu grupach, ale epizody BV były znacząco zmniejszone (około 50%) u tych spożywających jogurt zawierający Lactobacillus. Jednak z 46 pacjentek randomizowanych do każdej z dwóch grup, tylko siedem ukończyło cały protokół, a różnica w infekcjach BV zaobserwowana między dwiema grupami zmniejszyła się z czasem.

Działania niepożądane, alergie i interakcje lekowe

Do tej pory nie zgłoszono żadnych poważnych działań niepożądanych po spożyciu jogurtu lub stosowaniu doustnych zabiegów dopochwowych z jego użyciem.14

Mimo że zgłoszono kilka przypadków lactobacillemii u osób z ciężką immunosupresją, wszystkie przypadki zareagowały na standardową antybiotykoterapię.6 Douching, zwłaszcza wysokociśnieniowy, może potencjalnie powodować zapalenie miednicy, ciążę pozamaciczną i zapalenie otrzewnej.15 Jogurt zawierający Lactobacillus acidophilus powinien być przyjmowany 2-3 godziny po dawce antybiotyku, aby zapobiec śmierci bakterii. Lactobacillus mają również zmniejszoną skuteczność w obecności alkoholu.15 Wreszcie, jogurt, który zawiera mleko lub produkty mleczne dodane po fermentacji (takie jak wiele produktów jogurtowych dostępnych w Stanach Zjednoczonych) może powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe u osób nietolerujących laktozy.16

Dosage and Formulation

Dostarczanie lactobacillus przez jogurt jest problematyczne z kilku powodów. Jogurt jest żywnością, której skład nie jest regulowany, ani nawet w pełni poznany. Chociaż jogurt musi zawierać Lactobacillus bulgaricus i Streptococcus thermophilus, aby mógł być sprzedawany,17 może zawierać żywe kultury bakterii (które mogą, ale nie muszą zawierać L. acidophilus, pomimo reklam), być pasteryzowany lub mieć kilka dodanych kultur bakterii po pasteryzacji (najczęstszy scenariusz w dzisiejszym dostępnym w handlu jogurcie). Ponadto twierdzenia producentów produktów mlecznych o obecności pewnych gatunków bakterii Lactobacillus nie zawsze są prawdziwe, gdy poddaje się je badaniom mikrobiologicznym.18

Jogurt o największym potencjale terapeutycznym w leczeniu zapalenia pochwy powinien zawierać dodane po pasteryzacji kultury bakterii Lactobacillus wytwarzających H2O2, najlepiej L. acidophilus. W przypadku osób nietolerujących laktozy, produkty jogurtowe, które są mniej przetworzone i zawierają laktobakterie produkujące H2O2, takie jak jogurt bułgarski i kefir, zminimalizują objawy żołądkowo-jelitowe. Nie wiadomo, choć jest to biologicznie mało prawdopodobne, czy zawartość tłuszczu w jogurcie znacząco wpływa na kolonizację Lactobacillus.

Wysokie wskaźniki rezygnacji w powyższych badaniach, niechęć pacjentek do stosowania niechlujnej terapii jogurtowej w okolicy narządów płciowych, badania in vitro sugerujące zmniejszone przyleganie bakterii mlekowych pochodzących z jogurtu do komórek pochwy oraz potencjalne niebezpieczeństwa i uprzedzenia medyczne związane z doustnym stosowaniem jogurtu sugerują, że codzienne doustne przyjmowanie jogurtu jest optymalnym sposobem podawania. Chociaż istnieje niedostatek wysokiej jakości badań sugerujących standardowe dawkowanie i czas trwania leczenia, spożywanie 8 uncji jogurtu dziennie przez tydzień w przypadku ostrego zapalenia pochwy (i jeden miesiąc w przypadku przewlekłego zapalenia pochwy) wyeliminuje BV lub objawy kandydozy u tych kobiet, dla których terapia jogurtem będzie skuteczna.

Wnioski

Dwa badania nad douchingiem jogurtowym i jedno badanie nad doustnym przyjmowaniem jogurtu sugerują korzyści kliniczne w przypadku BV.

Zalecenia

Pacjentki z potwierdzonym rozpoznaniem drożdżakowego zapalenia pochwy lub bakteryjnej waginozy mogą odnieść korzyść z codziennego spożywania 8 uncji jogurtu z żywymi lactobacillus produkującymi H2O2 w celu leczenia ich obecnych i przewlekłych objawów pochwowych; douching jogurtowy również może być korzystny, ale towarzyszy mu potencjalnie większe ryzyko.

Dr Assefi jest Attending (Clinician-Teacher), Departamenty Medycyny i Położnictwa/Ginekologii, Complementary and Alternative Medicine Liaison, School of Medicine, University of Washington w Seattle.

1. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1168-1176.

2. Sobel JD. Overview of vaginitis. UpToDate Electronic Database (Version 9.2) 2001.

3. Metchnikoff E. The Prolongation of Life: Optimistic Studies. New York: G.P. Putnam; 1908:161-183.

4. Doderlein A. Die scheidensekretuntersuchugen. Zentralbl Gynakol 1894;18:10-14.

5. Wood JR, et al. In vitro adherence of Lactobacillus species to vaginal epithelial cells. Am J Obstet Gynecol 1985;153:740-743.

6. Elmer GW. Probiotyki: „żywe leki”. Am J Health Syst Pharm 2001;58:1101-1109.

7. Nyirjesy P, et al. Over-the-counter and alternative medicines in the treatment of chronic vaginal symptoms. Obstet Gynecol 1997;90:50-53.

8. Neri A, et al. Bacterial vaginosis: Leki versus alternatywne leczenie. Obstet Gynecol Survey 1994;49:809-813.

9. Neri A, et al. Bacterial vaginosis in pregnancy treated with yoghurt. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:17-19.

10. Amsel R, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22.

11. Chimura T, et al. Ekologiczne leczenie bakteryjnej waginozy. Jpn J Antibiot 1995;48:432-436.

12. Hilton E, et al. Ingestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus as prophylaxis for candidal vaginitis. Ann Intern Med 1992;116:353-357.

13. Shalev E, et al. Ingestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus compared with pasteurized yogurt as prophylaxis for recurrent candidal vaginitis and bacterial vaginosis. Arch Fam Med 1996;5:593-596.

14. Udani J. Lactobacillus acidophilus w zapobieganiu biegunce podróżnych. Altern Med Alert 1999;2:53-55.

15. Rosenberg MJ, et al. Vaginal douching. Kto i dlaczego? J Repro Med 1991;36:753-758.

16. Grand RJ, et al. Lactose intolerance. UpToDate Electronic Database (wersja 9.2) 2001.

17. Food and Drug Administration HHS. Code of Federal Regulations. Office of the Federal Register National Archives and Records Administration. 1991. 21CFR, 131.200 (jogurt).

18. Hughes VL, Hillier SL. Microbiologic characteristics of Lactobacillus products used for colonization of the vagina. Obstet Gynecol 1990;75:244-248.

.