Dobrą wiadomością jest to, że zdecydowana większość urazów obwodowego nerwu trójdzielnego ulega samoistnej regeneracji. Jednakże, niektóre urazy mogą być trwałe z różnym stopniem upośledzenia czucia, począwszy od łagodnego drętwienia (hipoestezji) do całkowitego znieczulenia. Niektórzy pacjenci mogą nawet rozwijać piekący ból zwany dysestezją oprócz ich deficytów sensorycznych.
Celem mikrochirurgii nerwu trójdzielnego jest przywrócenie ciągłości nerwu poprzez usunięcie wszelkich przeszkód, takich jak blizny lub obce szczątki i stworzenie ciągłości nerwu. W niniejszej pracy omówione zostaną mechanizmy uszkodzenia nerwu trójdzielnego w stomatologii, kliniczne testy neurosensoryczne, wskazania do zabiegu oraz skierowanie do mikrochirurga, jak również procedury chirurgiczne, które obejmują materiały pomocnicze w celu wzmocnienia regeneracji i poprawy czynności życia codziennego naszych pacjentów.
Mechanizmy urazów nerwu trójdzielnego w stomatologii
Najczęstsze procedury związane z uszkodzeniem nerwu trójdzielnego w praktyce stomatologicznej obejmują usuwanie zatrzymanych trzecich trzonowców i zakładanie implantów stomatologicznych (Rycina 1). Dodatkową przyczyną mogą być zabiegi endodontyczne, a nawet podawanie znieczulenia miejscowego. Inne, mniej powszechne procedury chirurgiczne obejmują chirurgię ortognatyczną z osteotomią, urazy twarzy i leczenie patologii szczękowo-twarzowej.
W naszej praktyce trzy najczęściej obserwowane etiologie uszkodzenia nerwu trójdzielnego obejmują ekstrakcje zębów, wszczepianie implantów oraz zabiegi endodontyczne, podczas których materiały endodontyczne są ekstrudowane do kanału nerwu zębodołowego dolnego (Rycina 2).
Rycina 2. Materiały endodontyczne ekstrudowane do IAN, takie jak ta pasta, stanowią jedną z trzech najczęściej obserwowanych etiologii uszkodzeń nerwu trójdzielnego.
 |
 |
|
Ryc. 3. Przygotowanie nerwu do neurorafii rozpoczyna się od przygotowania proksymalnych i dystalnych segmentów nerwu z powrotem do zdrowej tkanki nerwowej, na którą zwraca uwagę aksoplazmatyczne wybrzuszenie, punkcikowate krwawienie i brak zwłóknienia. |
Rycina 4. Allogeniczny przeszczep nerwu może być użyty do rekonstrukcji ubytków w przypadku niemożności wykonania naprawy beznapięciowej. |
Tymczasowe lub trwałe zaburzenia czucia nerwów związane z usuwaniem zatrzymanych trzecich trzonowców, w tym chirurgiczną egzodoncją, są wynikiem urazów nerwu językowego i/lub nerwu zębodołowego dolnego. W niektórych przypadkach techniki zachowania panewki przy użyciu allogenicznych przeszczepów kostnych powodują przemieszczenie kości do kanału nerwowego, co również może powodować urazy nerwów.
Dentyści muszą omówić możliwość wystąpienia tego typu urazów podczas procesu uzyskiwania świadomej zgody i odpowiednio udokumentować tę dyskusję. Po zidentyfikowaniu tych urazów należy regularnie przeprowadzać seryjne badania nerwów w celu udokumentowania wszelkich zmian czuciowych. Badanie neurosensoryczne i wskazania do mikrochirurgii nerwu trójdzielnego zostaną omówione w dalszej części artykułu.
Uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego (IAN) w wyniku usunięcia trzeciego trzonowca zostało negatywnie skorelowane z kilkoma czynnikami, w tym ze starszym wiekiem pacjenta, głębokością impaktu, rozwojem struktury korzenia, kątowaniem zęba i położeniem wierzchołka korzenia w stosunku do IAN. Doświadczenie operatora również ma wpływ na częstość występowania urazów nerwów. Nadgorliwe stosowanie instrumentarium obrotowego do usuwania kości i sekcjonowania zębów może prowadzić do bezpośrednich urazów nerwów.
Nierzadko niektórzy klinicyści rozważają wykonanie celowej częściowej odontektomii (w której usuwa się koronę, a korzenie pozostają zachowane) w przypadkach, w których ryzyko urazu IAN jest wysokie. Istnieją ograniczenia tej procedury, ponieważ nie należy zachowywać struktury zęba w obecności infekcji lub patologii. Ponadto u pacjentów może rozwinąć się wtórne zakażenie lub migracja fragmentów korzeni wymagająca wtórnego zabiegu chirurgicznego, co należy omówić z pacjentem przed zabiegiem.
Z tego powodu rezerwuję procedurę zamierzonej częściowej odontektomii tylko dla bardzo wybranych pacjentów i często decyduję się na usunięcie złożonych trzecich trzonowców po wykonaniu zaawansowanych badań obrazowych w warunkach sali operacyjnej, gdzie w razie potrzeby można śródoperacyjnie wykonać równoczesną mikrochirurgię.
Urazy nerwu językowego związane z chirurgii trzeciego trzonowca może wystąpić w wyniku gryzienia języka, zmiany w mowie, takie jak lizanie, i zmniejszenie percepcji smaku. Pacjenci mogą również opisywać zmiany smaku ze zwiększoną goryczą lub metalicznym smakiem z powodu przewagi dystrybucji nerwu językowo-gardłowego obejmującego tylną trzecią część języka ze zmniejszoną intensywnością smaków słonych, kwaśnych i słodkich, które są mediowane przez przednie dwie trzecie języka.
Pamiętaj, że nerw chorda tympani, który mediuje smak w przednich dwóch trzecich języka, biegnie wraz z nerwem językowym i może być uszkodzony jednocześnie. Nerw językowy nie jest zwykle widoczny podczas operacji trzeciego trzonowca i może mieć różną lokalizację anatomiczną. Badania anatomiczne wykazały zmienność lokalizacji nerwu, przy czym do 10% nerwu pacjenta znajduje się powyżej grzebienia kości językowej i w bezpośrednim kontakcie z płytką językową u do 25% pacjentów. Stanowi to zagrożenie dla nerwu językowego w zależności od tego, czy nacięcie jest umieszczone zbyt daleko w kierunku językowym, czy też płytka językowa jest złamana lub naruszona przez wiertło chirurgiczne lub narzędzia ręczne.
Obserwowałem przypadki, w których zaatakowany trzeci trzonowiec jest zorientowany językowo, eliminując część płytki językowej i umieszczając nerw w niebezpiecznej lokalizacji podczas ekstrakcji, nawet jeśli nerw znajduje się w normalnych wariantach anatomicznych. Należy podkreślić, że należy zwracać uwagę na konstrukcję nacięcia z orientacją policzkową lub boczną i nie naruszać płytki językowej kości przy użyciu instrumentarium obrotowego. Zastosowanie retrakcji płata językowego podczas operacji trzeciego trzonowca może być związane ze zwiększoną częstością występowania czasowego uszkodzenia nerwów w wyniku urazu trakcyjnego.
Wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego mogą w niektórych przypadkach powodować uszkodzenie nerwu trójdzielnego. Na szczęście większość z tych urazów ustępuje samoistnie, ale niektóre mogą być trwałe. Oszacowano, że w przybliżeniu jedna na 100 000 iniekcji powoduje deficyt neurosensoryczny. Przekłada się to na jeden lub dwa urazy po wstrzyknięciu znieczulenia miejscowego w ciągu kariery aktywnego zawodowo lekarza dentysty. Dokładna etiologia tego urazu jest niejasna, z kilkoma postulowanymi mechanizmami.
Bezpośredni uraz spowodowany wniknięciem igły w nerw wywoła bolesną reakcję pacjenta i spowoduje, że dentysta będzie musiał wycofać i przekierować igłę. Wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego w obrębie osłonki nerwu u przytomnego pacjenta byłoby niezwykle bolesne i mało prawdopodobne. Ponadto, powierzchnia perforacji igły jest bardzo mała w stosunku do średnicy nerwu i często nieproporcjonalna do poziomu deficytu czucia obserwowanego klinicznie.
Bardziej prawdopodobną przyczyną jest rozwój zadzioru na igle z powodu kontaktu z kością podczas powtarzanych iniekcji. Jeśli igła następnie przebije nerw, może to spowodować krwiak wewnątrzoponowy, który może prowadzić do niedokrwienia spowodowanego ciśnieniem, zwłóknienia i ostatecznie trwałego deficytu czucia. Wyjaśnienie dla różnych stopni deficytu czucia, które mogą wynikać z urazów iniekcyjnych może być związane ze zmniejszoną liczbą powięzi w obrębie nerwu w miejscu wstrzyknięcia przez języczek w stosunku do liczby powięzi w regionie trzeciego trzonowca.
Oprócz urazów mechanicznych, wszystkie środki znieczulenia miejscowego są neurotoksyczne i mogą potencjalnie powodować urazy nerwów. Stężenie środka znieczulenia miejscowego, obecność substancji zwężającej naczynia krwionośne i zdolność penetracji środka znieczulenia miejscowego mogą potencjalnie wpływać na ryzyko urazu. Niektórzy klinicyści będą unikać stosowania bardziej skoncentrowanych środków znieczulenia miejscowego w blokadach nerwu zębodołowego dolnego i zarezerwują je dla obszarów, w których można wykonać infiltrację.
Niezależnie od przyczyny urazów nerwów spowodowanych wstrzyknięciem środka znieczulenia miejscowego, nie ma niezawodnego sposobu zapobiegania tym urazom. Dobra technika polega na powolnym wstrzykiwaniu preparatu i poleganiu na aspiracji przed wstrzyknięciem. Każdy uraz wynikający ze wstrzyknięć w znieczuleniu miejscowym musi być udokumentowany i monitorowany za pomocą seryjnych badań.
Pacjentów można uspokoić, że większość tych urazów ustąpi samoistnie. W rzadkich przypadkach, gdy u pacjentów rozwija się ból neuropatyczny i dysestezja, które ulegają centralizacji, wskazane jest leczenie farmakologiczne i skierowanie do specjalisty zajmującego się leczeniem bólu. Mikrochirurgia nerwu trójdzielnego nie okazała się skuteczna w tych przypadkach i generalnie nie jest wskazana u pacjentów z urazami w znieczuleniu miejscowym.
Zakładanie implantów stomatologicznych może spowodować uraz IAN od okolicy nerwu psychicznego, gdzie obecna jest pętla przednia, do dowolnego miejsca wzdłuż przebiegu nerwu. Urazy implantów mogą wynikać z różnych mechanizmów, w tym bezpośredniego mechanicznego ucisku przez implant, złamania kości korowej z przemieszczeniem do kanału lub wywiercenia osteotomii i krwawienia w kanale, co prowadzi zasadniczo do zespołu przedziału w kanale poprzez uciskanie nerwu.
Dokładne planowanie przedoperacyjne z odpowiednim obrazowaniem, stosowanie komputerowo generowanych prowadnic i sondowanie miejsc osteotomii w celu zapewnienia nienaruszonej struktury kostnej może zminimalizować te urazy. Pooperacyjne zdjęcia radiologiczne powinny być standardową praktyką po wszczepieniu implantu. Jeśli wydaje się, że implant narusza kanał nerwu, należy go usunąć i zastąpić krótszym implantem lub odpowiednio wycofać. W przeszłości stosowano techniki lateralizacji nerwów w celu umożliwienia umieszczenia dłuższych implantów. Jednak sama procedura była odpowiedzialna za pewne trwałe deficyty czuciowe.
Leczenie endodontyczne może prowadzić do urazów nerwu trójdzielnego, które mogą być wyniszczające. Over-instrumentation of the canal system can provide a direct conduit for mechanical injuries by files or gutta-percha materials. Uraz chemiczny może być spowodowany przez roztwory sterylizujące, w tym podchloryn sodu i cementy, które często zawierają eugenol, z których oba są neurotoksyczne.
Uraz bezpośredni może również wystąpić z chirurgii endodontycznej, takich jak apicoectomies na tylnych zębów, gdzie korzenie są w bliskiej odległości od IAN. Przemieszczenie materiału endodontycznego do kanału IAN powinno być zawsze traktowane jako nagły przypadek.
Oprócz deficytów czuciowych, u wielu pacjentów może rozwinąć się ból neuropatyczny, który ma ograniczone korzyści z mikrochirurgii nerwu trójdzielnego. Pacjenci ci powinni być skierowani do chirurga doświadczonego w mikrochirurgii w celu usunięcia wszelkich obcych materiałów tak szybko, jak to możliwe przed wystąpieniem bólu neuropatycznego.
Kliniczne badanie neurosensoryczne
Po rozpoznaniu deficytu neurosensorycznego, badanie neurosensoryczne jest wskazane w celu ilościowego określenia stopnia upośledzenia czucia, monitorowania spontanicznego powrotu czucia i określenia, czy wskazana jest mikrochirurgia nerwu trójdzielnego. Obszar dotknięty chorobą jest odwzorowywany na twarzy pacjenta i zapisywany na odpowiednim diagramie w celu uzyskania powtarzalnych zapisów w badaniach seryjnych.
Do wyznaczenia obszaru dotkniętego chorobą można użyć lekkiego pędzelka lub sterylnej igły. Strona kontralateralna lub nieuszkodzona jest używana jako kontrola, a wszystkie pomiary są rejestrowane. W przypadku obustronnych urazów, jako kontrolę wykorzystuje się nieuszkodzony sąsiedni obszar twarzy. Należy zastosować odpowiedni nacisk, aby wywołać reakcję. Penetracja skóry nie dostarcza żadnych użytecznych dodatkowych informacji. U pacjentów z hipoestezją lub drętwieniem wykonuje się trzy poziomy badania.
Poziom A obejmuje dyskryminację dwupunktową i zmysł kierunkowy. Dwupunktowa dyskryminacja może być wykonana przy użyciu kalibratora lub boleyowskiego przyrządu pomiarowego. Normalne wartości wynoszą około 3 do 4 mm. Wartości większe niż 20 mm nie są rejestrowane, ponieważ przy tej odległości zaczyna odgrywać rolę unerwienie po stronie kontralateralnej. Zmysł kierunkowy uzyskuje się za pomocą lekkiego pędzelka lub cienkiej nylonowej żyłki i ocenia się, czy pacjent może określić skok i kierunek.
Testy poziomu B są używane do oceny bodźców nieżytowych, takich jak wibracja i statyczny lekki dotyk. Wibracja jest łatwo mierzona przy użyciu widełek stroikowych, a statyczny lekki dotyk jest mierzony przy użyciu monofilamentów von Freya. Włókno nylonowe należy przyłożyć prostopadle do skóry i uciskać do momentu, aż włókno się wygnie. Włókno o grubszej średnicy wymaga większej siły do zgięcia. Włókna są kalibrowane w oparciu o ciśnienie wymagane do zgięcia, a wartość ilościowa może być rejestrowana.
Badanie poziomu C jest stosowane do pomiaru bodźców szkodliwych, w tym bólu i temperatury. Ból jest oceniany przy użyciu sterylnej igły delikatnie dotykającej skóry w celu określenia, czy odczuwane jest ostre lub bolesne doznanie. Odczucie gorąca i zimna można ocenić za pomocą aplikatora z końcówką bawełnianą, spryskanego gorącą wodą i chlorkiem etylu. Można również użyć algeometru ciśnieniowego, aby zapewnić standaryzowaną siłę nacisku dla każdego pomiaru. Różne testy odpowiadają specyficznym włóknom nerwowym, które pośredniczą w każdym z doznań.
Próg percepcji prądu jest techniką częściej stosowaną w badaniach, gdzie dotknięte obszary są stymulowane przez bodziec elektryczny. Częstotliwość stymulacji koreluje z określonymi włóknami nerwowymi, a pacjenci są w stanie ilościowo zarejestrować swoją odpowiedź progową na rosnącą intensywność prądu. Technika ta umożliwia badaczowi ilościową ocenę uszkodzeń nerwów, chociaż wykazano, że koreluje ona dobrze z tradycyjnymi klinicznymi testami neurosensorycznymi.
Te same procedury testowe mogą być stosowane u pacjentów z bólem neuropatycznym w celu scharakteryzowania odpowiedzi na różne bodźce. Badanie na poziomie A, gdzie delikatne głaskanie skóry wywołuje ból, nazywane jest allodynią. Badanie poziomu B określa, czy pacjent ma hiperpatię, która jest definiowana jako nieprawidłowa odpowiedź bólowa z opóźnionym początkiem, wzrastającą intensywnością przy powtarzających się bodźcach i utrzymującym się odczuciem po usunięciu stymulacji. Badanie poziomu C określa, czy występuje hiperalgezja lub zwiększona wrażliwość, która nie jest proporcjonalna do stymulacji. W przypadku pacjentów z bólem, blokady znieczulenia miejscowego mogą być wykorzystane do określenia, czy uraz jest obwodowy poprzez określenie, czy są one skuteczne w zmniejszaniu lub eliminowaniu bólu.
Wskazania do mikrochirurgii nerwu trójdzielnego
Zaburzenia neurosensoryczne, które utrzymują się przez ponad trzy miesiące są ogólnie akceptowanym wskazaniem do rozpoznawczej mikrochirurgii nerwu trójdzielnego. Jednak ta koncepcja prawdopodobnie zmieni się w przyszłości wraz z dostępnością badań MRI o wysokiej rozdzielczości, w tym neurografii rezonansu magnetycznego, w których uszkodzenia nerwu mogą być bezpośrednio uwidocznione, eliminując potrzebę oczekiwania w przypadkach ciężkich lub całkowitych uszkodzeń.
Wskazania do mikrochirurgii nerwu trójdzielnego obejmują:
- Obserwowane przecięcie nerwu
- Brak subiektywnej poprawy czucia przez okres dłuższy niż 3 miesiące
- Rozwój nowo pojawiającego się bólu w dotkniętej okolicy
- Obecność ciała obcego
- Progresywnie pogarszające się niedoczulica lub dysestezja
- Niedolegliwa dla pacjenta niedoczulica.
Obecność ciała obcego, takiego jak w przypadku endodontycznych materiałów wypełniających w kanale nerwowym, jest wskazaniem do natychmiastowej mikrochirurgii zwiadowczej przed wystąpieniem bólu neuropatycznego.
Przeciwwskazania do mikrochirurgii nerwu trójdzielnego obejmują:
- Dowody na poprawę funkcji czuciowych
- Znieczulenie, które jest akceptowalne przez pacjenta
- Pacjent poważnie zagrożony medycznie
- Centralny ból neuropatyczny
- Zbyt długi czas od urazu
Badania wykazały znaczącą poprawę czucia po mikrochirurgii nerwu trójdzielnego od sześciu do dziewięciu miesięcy po urazie. Podstawowe zasady chirurgiczne związane z mikrochirurgią obwodowego nerwu trójdzielnego obejmują dekompresję i odsłonięcie nerwu, hemostazę, usunięcie wszelkich obcych materiałów znajdujących się w nerwie lub wokół niego, resekcję zdrowej tkanki nerwowej oraz neurorafię beznapięciową.
Do IAN można się zbliżyć albo wewnątrzustnie, albo przeznasadowo przez nacięcie podżuchwowe. Najczęściej stosuje się podejście przezustne z odsłonięciem nerwu poprzez dekortykację kory bocznej lub alternatywnie poprzez strzałkową osteotomię dzielącą żuchwę. To drugie podejście zapewnia dobry dostęp. Jednakże, zgryz musi być przywrócony po zakończeniu zabiegu mikrochirurgicznego, a zastosowanie sztywnego wewnętrznego unieruchomienia jest wymagane dla stabilności kości i gojenia.
Nerw językowy jest osiągany przez nacięcie paralingwalne lub językowo-dziąsłowe w płaszczyźnie podokostnowej. Nacięcie paralingwalne uzupełnia się tępym i ostrym cięciem wzdłuż dna jamy ustnej w przewidywanym sąsiedztwie nerwu, aby umożliwić jego odsłonięcie. Zalety tego podejścia obejmują mniejsze nacięcie i bezpośrednią wizualizację nerwu. Jednak nerw, który uległ całkowitemu uszkodzeniu, może spowodować retrakcję segmentów proksymalnego i dystalnego przy odsłonięciu.
Nacięcie w bruździe dziąsłowej językowej wymaga bocznego uwolnienia wzdłuż zewnętrznego skośnego grzbietu w celu pełnej mobilizacji płata i podniesienia płata w płaszczyźnie podokostnowej. Po uniesieniu płata można uwidocznić nerw przez okostną i tępo wyciąć go z płata. Technika ta wymaga większego nacięcia niż technika paralingwalnego nacięcia błony śluzowej. We wszystkich przypadkach mikrochirurgii obwodowego nerwu trójdzielnego należy wykonać neurolizę zewnętrzną, aby odsłonić i uwolnić nerw od tkanki bliznowatej, ciał obcych lub ograniczeń z łożyska tkankowego. W ten sposób nerw zostanie odsłonięty, co pozwoli na lepszą ocenę uszkodzenia w celu ostatecznego planowania chirurgicznego. Oddzielenie tkanki bliznowatej i uwolnienie nienaruszonego nerwu może być jedyną konieczną procedurą pozwalającą na odzyskanie czucia. Zewnętrzna neuroliza jest zwykle wykonywana pod pewnym powiększeniem, aby ocenić nerw i wyizolować wszelkie patologie, takie jak nerwiak.
Wewnętrzna neuroliza jest mniej powszechną procedurą, która może być stosowana, gdy istnieją dowody na zwłóknienie nerwu oprócz ograniczenia lub kompresji. Ta technika nie jest praktykowana przez wszystkich chirurgów, ponieważ istnieje możliwość wystąpienia jatrogennego urazu w wyniku samej procedury. Podłużne nacięcie jest wykonywane przez najądrze w celu odsłonięcia wewnętrznych struktur powięziowych i oceny integralności nerwu.
Wykonanie podłużnego nacięcia wzdłuż nerwu jest nazywane epineurotomią epifascularną, natomiast całkowite wycięcie najądrza jest nazywane epineurektomią epifascicularną. Po uwolnieniu epineurium może dojść do rozprężenia nerwu, co wskazuje na udaną dekompresję wewnętrzną. Gdy obserwuje się zwłóknienie i brak żywotnej tkanki nerwowej, należy wyciąć uszkodzony segment i przygotować nerw do neurorafii.
Przygotowanie nerwu do neurorafii rozpoczyna się od przygotowania proksymalnych i dystalnych segmentów nerwu z powrotem do zdrowej tkanki nerwowej, na co zwraca uwagę aksoplazmatyczne wybrzuszenie, punkcikowate krwawienie i brak zwłóknienia (ryc. 3). Nieprawidłowa tkanka jest wycinana w małych odstępach, aż do momentu, gdy pod powiększeniem można zaobserwować prawidłową tkankę nerwową. Następnie wyrównuje się proksymalne i dystalne końce nerwu i ocenia, czy możliwe jest zamknięcie bez napięcia.
Mobilizacja IAN może być wzmocniona przez dystalną i proksymalną dysekcję nerwu i poświęcenie gałęzi siecznej, aby umożliwić lateralizację i mobilizację po dekortykacji IAN z miejsca urazu do rozwidlenia umysłowego. Mobilizacja nerwu językowego może być zmaksymalizowana przez dalszą proksymalną i dystalną dysekcję. Neurorrhaphy for peripheral trigeminal nerve injuries may be performed at the level of the epineurium or perineurium, though most commonly it is completed at the level of the epineurium.
Clinically, there is no difference in outcomes for sensory nerve repair by the epineural versus the perineural technique, although there is potential for iatrogenic injury when attempting repair at the level of the fascicles. Szew o średnicy mniejszej niż 7-0 z niereaktywnego materiału, takiego jak nylon, jest wybierany w celu zminimalizowania proliferacji tkanki bliznowatej i odpowiedzi zapalnej.
Najważniejszą kwestią pozostaje napięcie w miejscu neurorrhaftu, które musi być zminimalizowane w celu osiągnięcia optymalnych wyników, ponieważ napięcie może prowadzić do ograniczenia przepływu krwi i niedokrwienia nerwu. Jeśli naprawa bez napięcia nie może być osiągnięta poprzez bezpośrednią neurorrhafię, można zastosować technikę naprawy wspomaganej konduitem. Technika ta pozwala na umieszczenie szwów zmniejszających napięcie na krawędzi konduitu.
Konduity pełnią również kilka innych ważnych funkcji w naprawie nerwu. Obejmują one ochronę miejsc neurorrhaftu, zapobieganie niewłaściwemu ułożeniu powięzi oraz zapobieganie bliznowaceniu w dół lub wiązaniu nerwu podczas gojenia. W przeszłości opisywano i stosowano wiele materiałów na przewody, ale obecnie większość chirurgów preferuje przewody z resorbowalnego kolagenu lub świńską podśluzówkę jelita cienkiego, które ulegają przebudowie tworząc nową warstwę tkanki podobną do epineurium. Niezależnie od zastosowanego materiału, przewody te pomagają w regeneracji nerwu, umożliwiając wrastanie kapilar i dyfuzję czynników wzrostu do miejsca uszkodzenia.
Jeśli szczelina między końcami nerwów jest zbyt duża do wykonania bezpośredniej neurorafii lub naprawy wspomaganej przewodami, można zastosować przeszczep nerwu międzykomorowego, który może być autogenny lub allogeniczny (Rycina 4). Dostępność allogenicznych przeszczepów nerwów diametralnie zmieniła opcje dla pacjentów, ponieważ eliminują one towarzyszącą chorobowość związaną z pobieraniem przeszczepów autogenicznych. Użycie przeszczepów bez napięcia może w rzeczywistości poprawić wyniki w porównaniu z pierwotną naprawą wykonaną pod napięciem. Preferuję przeszczepy nerwów allogenicznych, które są łatwo dostępne i akceptowalne przez pacjentów w porównaniu z pobieraniem przeszczepów autogennych.
Reedukcja sensoryczna
Reedukcja sensoryczna może być pomocna w pomaganiu pacjentom w przyspieszeniu powrotu czucia. Ćwiczenia reedukacji sensorycznej wykonywane z codziennym masażem i stymulacją dotkniętego obszaru w połączeniu z podawaniem witaminy B12 prowadzą do osiągnięcia funkcjonalnego powrotu czucia (FSR) wcześniej niż u pacjentów, którzy nie stosują tych metod. Nie oznacza to, że ostateczny wynik jest inny, tylko że FSR można uzyskać wcześniej.
Celem reedukacji sensorycznej jest pobudzenie obwodowych receptorów, aby centralny układ nerwowy mógł rozpocząć przetwarzanie tych danych sensorycznych. Zalecam trening reedukacji sensorycznej i witaminę B12 wszystkim pacjentom po operacji.
Wyniki mikrochirurgii nerwu trójdzielnego
Większość danych dotyczących wyników mikrochirurgicznej naprawy obwodowych uszkodzeń nerwu trójdzielnego jest oparta na opisach przypadków i seriach. Historycznie nie było standaryzacji w ilościowym określaniu wyników po urazach nerwów do czasu wprowadzenia skali Medical Research Council Scale (MRCS). Narzędzie to standaryzuje i kwantyfikuje kliniczne wyniki czuciowe, co jest przydatne do porównań między badaniami.
Czynniki związane z pomyślnymi wynikami czuciowymi po mikrochirurgii obejmują czas od urazu do operacji, brak przedoperacyjnego bólu neuropatycznego, brak ciał obcych wokół nerwu, beznapięciową naprawę pierwotną oraz zastosowanie naprawy wspomaganej przewodami lub przeszczepów nerwów, gdy naprawa beznapięciowa nie jest możliwa.
Pacjenci muszą być poinformowani o realistycznych oczekiwaniach co do wyników w odniesieniu do ram czasowych powrotu do zdrowia i ostatecznych poziomów czucia osiągalnych na podstawie zmiennych przedoperacyjnych. Mikrochirurgia nerwu trójdzielnego okazała się skuteczną metodą przywracania czucia po obwodowych uszkodzeniach nerwu trójdzielnego.
Przyszłe kierunki i wnioski
Mikrochirurgia nerwu trójdzielnego okazała się skuteczną metodą leczenia chirurgicznego w leczeniu obwodowych uszkodzeń nerwu trójdzielnego. Oprócz dostępności konduitów i przeszczepów allogenicznych nerwów, mikrochirurgom udostępniane są inne środki pomocnicze, takie jak osocze bogatopłytkowe, które jest stosowane w celu poprawy gojenia się ran poprzez uwalnianie czynników wzrostu i innych substancji bioaktywnych, które inicjują gojenie się ran. Komórki macierzyste pochodzące z tkanki tłuszczowej to kolejny element, który może wspomagać regenerację nerwów. Tego typu pojawiające się materiały i techniki będą nadal ewoluować i prawdopodobnie przyczynią się do lepszego odzyskiwania czucia w przyszłości.
Bibliografia
Behnia H, Kheradvar A, Shabrohbi M. An Anatomic Study of the Lingual Nerve in the Third Molar Region. J Oral Maxillofac Surg. 58:649-651; 2000.
Dessouky R, Xi Y, Zuniga J, Chhabra A. Role of MR Neurography for the Diagnosis of Peripheral Trigeminal Nerve Injuries in Patients with Prior Molar Tooth Extraction. Am J Neuroradiolo. 39:162-169: 2018.
Devine M, Modgill O, Renton T. Mandibular Division Trigeminal Nerve Injuries Following Primary Endodontic Treatment. A case series. Australian Endodontic J. 43:56-65; 2017.
Dodson TB and Kaban LB. Recommendations for Management of Trigeminal Nerve Defects Based on a Critical Appraisal of the Literature. J Oral Maxillofac Surg. 55:1380-1386; 1997.
Lampert RC, Nesbitt TR, Chuang SK, Ziccardi VB. Management of Endodontic Injuries to the Inferior Alveolar Nerve. Quintessence Int. 47:581-587; 2016.
Meyer RA and Bagheri SC. Clinical Evaluation of Peripheral Trigeminal Nerve Injuries (Ocena kliniczna uszkodzeń obwodowego nerwu trójdzielnego). Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 19:15-33; 2011.
Miloro M, Halkias LE, Slone HW, et al. Assessment of the Lingual Nerve in the Third Molar Region Using Magnetic Resonance Imaging. J Oral Maxillofac Surg. 55:134-137; 1997.
Nizam SA and Ziccardi VB. Trigeminal Nerve Injuries: Avoidance and Management of Iatrogenic Injury. Oral Maxillofac Surg Cl N Am. 27:411-424; 2015.
Pogrel MA. The Results of Microneurosurgery of the Inferior Alveolar and Lingual Nerve. J Oral Maxillofac Surg. 60:485-489; 2002.
Pogrel MA, Jergensen R, Burgon E, Hulme D. Long-Term Outcome of Trigeminal Nerve Injuries Related to Dental Treatment. J Oral Maxillofac Surg. 69:2284-2288; 2011.
Pogrel MA and Thamby S. Permanent Nerve Involvement Resulting from Inferior Alveolar Nerve Blocks. JADA. 131:901-907; 2000.
Pogrel MA, Bryan J, Regezi J. Nerve Damage Associated with Inferior Alveolar Nerve Blocks. JADA. 126:1150-1155; 1995.
Shanti RM, Khan J, Eliav E, Ziccardi VB. Is there a role for a Collagen Conduit and Anti-Inflammatory Agent in the Management of Partial Peripheral Nerve Injuries. J Oral Maxillofac Surg. 71:1119-1125, 2013.
Wilson MT, Chuang SK, Ziccardi, VB. Lingual Nerve Microsurgery Outcomes using Two Different Conduits: A retrospective cohort study. J Oral Maxillofac Surgery. 75:609-615; 2017.
Yampolsky A, Ziccardi VB, Chuang SK. Efficacy of Acellular Nerve Allografts in Trigeminal Nerve Reconstruction. J Oral Maxillofac Surgery. 75:2230-2234; 2017.
Yilmaz Z, Ucer C, Scher E, Suzuki J, Renton T. A Survey of the Opinion and Experience of UK Dentists: Part 2: Risk of Assessment Strategies and the Management of Iatrogenic Trigeminal Nerve Injuries Related to Dental Implant Surgery. Implant Dent. 26:256-262; 2017.
Ziccardi VB and Assael LA. Mechanisms of Trigeminal Nerve Injuries (Mechanizmy urazów nerwu trójdzielnego). Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 9:1-11; 2001.
Ziccardi VB, Hullett J, Eliav E, Gomes J. Physical Neurosensory Testing versus Current Perception Threshold Assessment in Trigeminal Nerve Injuries Related to Dental Treatment: A Retrospective Study. Quintessence Int. 40:603-609; 2009.
Ziccardi VB. Microsurgical Techniques for Repair of the Inferior Alveolar and Lingual Nerves. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 19:79-90; 2011.
Dr Ziccardi jest profesorem, przewodniczącym i dyrektorem rezydentury w Rutgers University School of Dental Medicine Department of Oral and Maxillofacial Surgery. Można się z nim skontaktować pod numerem (973) 972-7462 lub Ten adres e-mail jest chroniony przed robotami spamującymi. Musisz mieć włączoną obsługę JavaScript, aby go zobaczyć..
Ujawnienie: Dr. Ziccardi jest konsultantem z Axogen, Alachua, Floryda.
Okno 90-dniowe: Trigeminal Nerve Injuries and the Importance of Prompt Referral
Rutgers Researcher to Explore Genetic Roots of Trigeminal Neuralgia
Treatment Addresses Trigeminal Neuralgia Without Side Effects
Terapia rozwiązuje problem neuralgii nerwu trójdzielnego bez skutków ubocznych