ANXIETY AND STRESS DISORDERS
Kwiecień jest Miesiącem Świadomości Napaści Seksualnej (Sexual Assault Awareness Month). I podczas gdy nasze społeczeństwo jest świadome istnienia ofiar płci żeńskiej, często męskie ofiary napaści na tle seksualnym są zapominane lub zaniedbywane z powodu wstydu, piętna i tym podobnych. Rzeczywiście, niektórzy mogą uznać za zaskakujące, że co najmniej 1 na 6 chłopców jest wykorzystywany seksualnie przed ukończeniem 18 roku życia.1 Liczba ta wzrasta do 1 na 4 mężczyzn, którzy doświadczają niechcianych zdarzeń seksualnych w ciągu całego życia.2 Aby zrozumieć te liczby, wyobraź sobie duży stadion piłkarski college’u wypełniony 100 000 miejsc. Gdyby na widowni zasiadali wyłącznie mężczyźni, oznaczałoby to, że co najmniej 25 000 mężczyzn było lub będzie napastowanych seksualnie. Ta liczba jest oszałamiająca.
Społeczeństwo i niektórzy pracownicy służby zdrowia mogą słyszeć słowa „mężczyźni” i „napaść seksualna” i automatycznie zakładać, że to mężczyźni są sprawcami. W jakiś sposób postrzeganie mężczyzn jako celów przemocy seksualnej jest trudne do zrozumienia. Prawda jest taka, że większości mężczyzn trudno jest postrzegać siebie jako ofiary lub kogoś, kto został wykorzystany. Jest to jeden z powodów, dla których zachęcamy mężczyzn, z którymi pracujemy, aby postrzegali siebie jako ocalałych – mała, ale ważna zmiana w języku, która wiąże się z odpornością i wzmocnieniem.
Trauma u mężczyzn
Winieta przypadku
„Bill” ma 45 lat. Jest żonaty od 20 lat, ma z żoną dwoje dzieci. Bill zgłasza, że między nim a żoną nie ma już intymnej więzi emocjonalnej, trudno mu rozmawiać z żoną, być czułym i często się dezorientuje, kiedy żona z nim rozmawia. Bill pracuje jako nadzorca sprzedaży detalicznej; zauważył trudności w utrzymaniu pracy przez okres dłuższy niż rok, często z powodu wybuchów gniewu i drażliwości, które są trudne do opanowania.
Na bezpośrednie pytanie, czy doświadczył w swoim życiu jakichś traumatycznych wydarzeń, zgłosił, że nie. Odpowiadając na dodatkowe pytania, zauważył, że pewne „zabawne sprawy” miały miejsce, kiedy miał 14 lat, kiedy sąsiad z sąsiedztwa dotknął go w nieodpowiedni sposób.
Jak i dlaczego tak trudno jest mężczyznom rozpoznać i przyznać się do wystąpienia tego typu traumy i wynikających z niej problemów ze zdrowiem psychicznym, i jak możemy im pomóc?
Choć traumatyczne wydarzenia są dość powszechne w ogólnej populacji, większość ludzi nie ma długotrwałych negatywnych konsekwencji dla zdrowia psychicznego w ich wyniku. Jednak w przypadku niektórych traumatycznych wydarzeń trudności ze zdrowiem psychicznym występują z większą częstotliwością. Trauma seksualna ma ogromne znaczenie w porównaniu z innymi traumatycznymi doświadczeniami. Prawdopodobieństwo wystąpienia negatywnych konsekwencji jest znacznie wyższe w przypadku wykorzystywania seksualnego w porównaniu z większością innych traumatycznych wydarzeń. Osoby, które doświadczyły wykorzystywania seksualnego lub napaści są narażone na szeroki zakres zaburzeń medycznych, psychologicznych, behawioralnych i seksualnych.
Mężczyźni, którzy doświadczyli wykorzystywania seksualnego i napaści mogą mieć bardzo wyraźne objawy psychologiczne, które nie są łatwe do uchwycenia w jednej diagnozie psychiatrycznej. Na przykład mężczyźni, którzy padli ofiarą napaści seksualnej, często mają wiadra kipiącego gniewu. Złość ta nigdy ich nie opuszcza, ale ujawnia się szczególnie wtedy, gdy czują się zagrożeni lub zdradzeni. Innym przykładem są trudności w funkcjonowaniu seksualnym, takie jak niski popęd płciowy czy problemy z erekcją, które nie tylko wpływają na samoocenę i poczucie męskości, ale także zaburzają intymne relacje. Mogą również czuć się niezdolni do dawania lub odczuwania miłości lub szczęścia, co odbija się na każdym aspekcie ich życia.
Mężczyźni, którzy padli ofiarą napaści seksualnej, mogą mieć obawy dotyczące swojej męskości, jak również orientacji seksualnej; intensywnie zmagają się ze wstydem i poczuciem winy za siebie.3 Są mniej skłonni do zgłaszania nadużyć seksualnych, identyfikowania doświadczeń, które przeżyli, jako obraźliwe i szukania wsparcia lub formalnego leczenia w związku z tymi doświadczeniami.4-6
Chłopcy i mężczyźni są socjalizowani, by postrzegać siebie jako silnych, twardych i samowystarczalnych. Przyznawanie się do uczuć i ujawnianie słabości jest w pewien sposób sprzeczne z tradycyjnymi rolami męskimi. Mężczyźni często noszą też gruby płaszcz wstydu, uwewnętrzniając winę. Kiedy się ujawniają, często spotykają się z niedowierzaniem, takim jak: „To niemożliwe. Mężczyzna nie może być zgwałcony”. Albo spotykają się z unieważnianiem i obwinianiem ofiar, takim jak: „Jak mogłeś na to pozwolić?”
Bariery w leczeniu
Wszystkie rodzaje męskich mitów na temat gwałtu są odpowiedzialne za opóźnione poszukiwanie leczenia i utrwalanie piętna (Tabela 1). Najbardziej widocznymi barierami w korzystaniu ze świadczeń w zakresie zdrowia psychicznego u dorosłych osób, które przeżyły traumę, są obawy związane z napiętnowaniem, wstydem i odrzuceniem, niskie umiejętności w zakresie zdrowia psychicznego, brak wiedzy i wątpliwości związanych z leczeniem, obawa przed negatywnymi konsekwencjami społecznymi oraz ograniczone zasoby.7 Mężczyźni, którzy przeżyli gwałt, zwykle nie ujawniają swojej historii wykorzystywania seksualnego i napaści przez 20-25 lat.8 Mogą zaprzeczać, minimalizować lub nie dostrzegać związku między wykorzystywaniem seksualnym a późniejszymi problemami ze zdrowiem psychicznym. Czasami dysocjują i nie rejestrują lub nie pamiętają w pełni tego, co się wydarzyło.
Ponieważ wielu pacjentów może nie być w pełni świadomych swojej historii, należy ich zawsze pytać o narażenie na traumatyczne wydarzenia, w tym wykorzystywanie seksualne. Ważne jest również zapewnienie potwierdzenia wystąpienia doświadczenia i pomoc pacjentowi w zrozumieniu związku między traumą a wynikającymi z niej trudnościami.
Wspieranie mężczyzn, którzy przeżyli
Ważne jest zaoferowanie mężczyznom, którzy przeżyli, bezpiecznego miejsca, w którym są wierzeni i akceptowani. Wielu mężczyzn, którzy przeżyli, z którymi pracowaliśmy przez lata, mówiło nam, że posiadanie kogoś, kto słuchał i nie kwestionował słuszności ich historii, było najważniejsze dla ich zdrowienia.
Przymierze terapeutyczne przewiduje lub wiąże się z redukcją różnych objawów.9 Nie wystarczy jednak mieć miłego, troskliwego, nieosądzającego terapeutę. Klinicysta zajmujący się zdrowiem psychicznym, który pracuje z osobami, które przeżyły seksualne wykorzystywanie mężczyzn, powinien mieć wiedzę i umiejętności pozwalające mu zrozumieć i pomóc pacjentom, którzy byli wykorzystywani. Na przykład, niektórzy świadczeniodawcy mający dobre intencje mogą zniechęcać swoich pacjentów płci męskiej do mówienia o swoich traumatycznych doświadczeniach. Mogą oni niesłusznie sądzić, że mówienie o takich doświadczeniach otworzy puszkę Pandory lub sami mogą czuć się niekomfortowo, słysząc szczegóły wykorzystywania.
Chociaż może to być przykre dla pacjenta, przepracowanie narracji o traumie w sposób zorientowany na proces lub bardziej sformalizowany, oparty na ekspozycji, jest niezwykle pomocne. Wielu pacjentów mówi nam, że im więcej o tym rozmawiają, tym mniejszy wpływ ma na nich wykorzystywanie. A te dyskusje o traumatycznym wydarzeniu, w tym o szczegółach, bez względu na to, jak obrazowe, mogą pozwolić ocalałym zrozumieć i przetworzyć to, co się wydarzyło.
Pracowaliśmy również z mężczyznami, którzy przeżyli, którzy powiedzieli nam, że ich terapeuta wydawał się niewłaściwie voyeurystyczny, pragnąc wyraźnych szczegółów nadużyć i wydawał się podekscytowany i chętny, by usłyszeć więcej, co czuło się jak bycie maltretowanym od nowa. Inni opowiedzieli nam historie, w których terapeuci grymasili z obrzydzenia lub bólu lub komunikowali niezdolność do wysłuchania historii pacjentów, co wszystko utrwala wstyd i milczenie.
Po ujawnieniu bólu swoich traumatycznych doświadczeń, niektórzy ocaleni spotkali się z niewrażliwymi, niedokładnymi, obwiniającymi ofiary i lekceważącymi reakcjami. Jeden z pacjentów opowiedział nam, że kiedy powiedział swojemu terapeucie, że musi porozmawiać o nadużyciach seksualnych, których doświadczył, jego odpowiedź brzmiała: „Mam nadzieję, że nie jest pan jednym z tych homoseksualistów, którzy zamierzają marnować mój czas, opowiadając mi o wyobrażeniach na temat wykorzystywania seksualnego”. Wzmacniając przekonanie pacjenta, że jest on istotą ludzką o poważnych wadach, komentarz ten powstrzymywał go od szukania pomocy przez wiele lat.
Leczenie dorosłych
Istnieją liczne wytyczne zawierające zalecenia dotyczące psychologicznego i farmakologicznego leczenia zespołu stresu pourazowego u dorosłych (tab. 2).10,11 Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego zdecydowanie zalecają stosowanie w ramach leczenia terapii poznawczo-behawioralnej, terapii przetwarzania poznawczego, terapii poznawczej i terapii przedłużonej ekspozycji. Stosowanie krótkiej psychoterapii eklektycznej, desensytyzacji i reprocesingu metodą ruchów gałek ocznych oraz narracyjnej terapii ekspozycyjnej, a także farmakoterapii fluoksetyną, paroksetyną, sertraliną i wenlafaksyną jest w tej populacji chorych zalecane warunkowo.12
Wytyczne nie formułują zaleceń dotyczących leczenia pierwszego rzutu – psychoterapii jako pierwszej lub zamiast leków – ze względu na brak wystarczających dowodów. Przyznanie silnego zalecenia opiera się przede wszystkim na analizie stosunku korzyści do szkód, przy czym więcej korzyści obserwuje się w wyniku zastosowania leczenia psychologicznego u tych pacjentów.
W metaanalizie dotyczącej leczenia PTSD u dorosłych psychoterapie skoncentrowane na traumie porównywano z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny lub inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny.13 Tylko cztery badania spełniły kryteria włączenia; dwa z nich uznano za obarczone dużym ryzykiem błędu systematycznego. W badaniach bezstronnych nie wykazano różnicy w redukcji objawów PTSD, ale miały one szerokie przedziały ufności. Autorzy stwierdzili, że nie ma wystarczających dowodów na to, czy leki lub psychoterapia skoncentrowana na traumie są skuteczniejsze w redukcji objawów PTSD.
Wytyczne mają na celu uproszczenie podejmowania decyzji dotyczących leczenia i jako takie nie są sztywne. Chociaż znamy kilka skutecznych psychoterapii i farmakoterapii PTSD, możliwe jest, że mężczyźni, którzy przeżyli, mogą odmówić udziału w terapii lub zrezygnować z niej przed jej ukończeniem. Co więcej, mogą oni angażować się w te terapie, ale nie doświadczać pełnych korzyści z nich płynących i dlatego potrzebują stałej opieki. Na przykład w jednym z badań nad osobami, które przeżyły napaść interpersonalną, a które korzystały z opartej na dowodach naukowych psychoterapii PTSD, u kobiet szybciej niż u mężczyzn stwierdzono poprawę w zakresie globalnego poczucia winy, poczucia winy, złości/irytacji i dysocjacji.14
Wspólne podejmowanie decyzji uwzględniające wartości i preferencje pacjentów jest niezbędne, podobnie jak rozważenie korzyści i szkód każdej interwencji. Edukacja osób, które przeżyły traumę, również umożliwia wspólne podejmowanie decyzji. Dlatego klinicyści powinni być gotowi do udzielania informacji na temat opcji opartych na dowodach naukowych. Powinni również uczyć umiejętności radzenia sobie z problemami, będąc jednocześnie wrażliwymi na różnice kulturowe i społeczno-demograficzne.
Winieta przypadku (ciąg dalszy)
Jakie są możliwości leczenia Billa? Podczas wizyty Billa klinicyści powinni ustalić jego preferencje dotyczące leczenia i zapytać o jego aktualne funkcjonowanie. Zgodnie z trójfazowym modelem, przed przystąpieniem do przetwarzania traumy, należy upewnić się, że Bill jest bezpieczny, stabilny i korzysta ze zdrowych umiejętności radzenia sobie. Zacznij od psychoedukacji na temat dostępnych metod leczenia specyficznych dla przetwarzania traumy (np. przedłużona ekspozycja i terapia poznawcza), a także metod leczenia opartych na traumie, ale nie skoncentrowanych na traumie (np. terapia poznawczo-behawioralna, dialektyczna terapia behawioralna), które mogą pomóc Billowi w jego impulsywności i złości. Ponieważ złość może być objawem depresji, poinformuj Billa, że leki z grupy SSRI (np. fluoksetyna, paroksetyna, sertralina i wenlafaksyna) byłyby użytecznym uzupełnieniem psychoterapii.
Wnioski
Charakterystyka przemocy oraz reakcje mężczyzn, którzy przeżyli, mogą być różne, co może mieć wpływ na ocenę i leczenie. Na przykład, napaść może wiązać się z pojedynczym przypadkiem penetracji przez kilku sprawców (np. gwałt zbiorowy, który ma miejsce, gdy mężczyzna jest młodym dorosłym służącym w wojsku lub w bractwie) lub też może wiązać się z umiejętnym uwodzeniem chłopca przez starszą i zwodniczo godną podziwu postać, taką jak ksiądz, trener lub nauczyciel.
Oczywiście, niektórzy mężczyźni, którzy doświadczyli nadużyć seksualnych lub napaści, mogą nie mieć znaczących problemów ze zdrowiem psychicznym lub mogą wyzdrowieć samodzielnie bez profesjonalnej interwencji. Podobnie, niektórzy mężczyźni, którzy przeżyli, mogą mieć trudności, które pojawiają się i zanikają w ciągu całego życia, stając się szczególnie silne w przypadku pewnych czynników wyzwalających (np. zapachów) lub w określonych porach roku (np. w rocznicę wykorzystania). Inni, zwłaszcza ci z ciężką i długotrwałą historią wykorzystywania, mogą doświadczać głębszych lub bardziej długotrwałych problemów.
Niektórzy pacjenci mogą preferować grupę wsparcia zamiast poradnictwa indywidualnego.15 Wsparcie rówieśników daje ocalałym świadomość, że nie są sami i usuwa element hierarchii władzy lub osądu. Niezależnie od wyboru sposobu leczenia mamy nadzieję, że osoby, które przeżyły traumę, będą mogły przepracować swoje traumatyczne doświadczenie i prowadzić zdrowe i znaczące życie.
Ujawnione informacje:
Dr Cook jest profesorem nadzwyczajnym, Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; dr Ellis jest asystentem dyrektora, Nova Southeastern University Trauma Resolution and Integration Program, Fort Lauderdale, FL. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów dotyczącego przedmiotu niniejszego artykułu.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Long-term consequences of childhood sexual abuse by gender of victim. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
2. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010-2012 State Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
3. O’Brien C, Keith J, Shoemaker L. Don’t tell: military culture and male rape. Psychol Serv. 2015;12:357-365.
4. Sorsoli L, Grossman FK, Kia-Keating M. „I keep that hush-hush”: male survivors of sexual abuse and the challenges of disclosure. J Couns Psychol. 2008;55:333-345.
5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. Uznawanie przez mężczyzn swoich doświadczeń związanych z wiktymizacją seksualną. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
6. Monk-Turner E, Light D. Male sexual assault and rape: who seeks counseling? Sex Abuse. 2010;22:255-265.
7. Kantor V, Knefel M, Lueger-Schuster B. Perceived barriers and facilitators of mental health service utilization in adult trauma survivors: a systematic review. Clin Psychol Rev. 2017;52:52-68.
8. Easton SD. Disclosure of child sexual abuse among adult male survivors. Clin Soc Work J. 2013;41:344-355.
9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. Rola opartych na dowodach relacji terapeutycznych na wynik leczenia dla dorosłych z traumą: przegląd systematyczny. J Trauma Dissoc. 2018;19:185-213.
10. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder; 2004.
11. Department of Veterans Affairs & Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress and acute stress disorder (wersja 3.0). Washington, DC: Autorzy; 2017.
12. Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults, American Psychological Association. Summary of the Clinical Practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults. Am Psychol. 2019;74:596-607.
13. Sonis J, Cook JM. Medication versus trauma-focused psychotherapy for adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2019;282:112637.
14. Galovski TE, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Sex differences in recovery from PTSD in male and female interpersonal assault survivors. Behav Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. Top ten questions male sexual abuse survivors want to know from health care research. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.