Incremental Cost-Effectiveness Ratio

DEFINING INCREMENTAL COST-EFFECTIVENESS RATIO

Dla wielu klinicystów analiza kosztów-efektywności może wydawać się nieco skomplikowana; jednakże, jest to po prostu wskaźnik, który odzwierciedla ilość zasobów potrzebnych do zmiany wyniku pacjenta. Innymi słowy, służy ona do odzwierciedlenia intensywności postępowania w odniesieniu do danego osiągniętego wyniku. Celem analizy kosztów-efektywności jest odzwierciedlenie lub odzwierciedlenie klinicznego procesu podejmowania decyzji, w którym lekarze dokonują wyboru na podstawie zawartości informacji i, ogólnie rzecz biorąc, inwazyjności procedury (tj. surogatu kosztu). Współczynnik efektywności kosztowej (ICER) jest najczęściej wyrażany jako koszt uratowanego roku życia lub, jeśli jest skorygowany o zysk funkcjonalny pacjenta, w modyfikacji jako koszt uratowanego roku życia skorygowanego o jakość. W przypadku ICER koszt uratowanego roku życia szybko staje się powszechnie stosowaną metryką porównań z innymi interwencjami medycznymi. Kompendium danych dotyczących ICER można opracować w formie tabeli ligowej dla porównań z innymi procedurami medycznymi i niemedycznymi, terapiami itd.32-57 Takie porównania mogą być bardziej istotne dla analityka polityki zdrowotnej, ale dla klinicysty związek z ICER dla danego testu diagnostycznego jest najlepiej rozumiany przez kombinację czynników, które łączą dokładność i wynikającą z niej skuteczność leczenia oraz intensywność i czas postępowania. Oznacza to, że test diagnostyczny, który jest skuteczny w identyfikowaniu pacjentów, których późniejsze ryzyko może być zmienione przez agresywną interwencję terapeutyczną, spowoduje awersję do bardziej kosztownej opieki na końcowym etapie, powodując w ten sposób opłacalną opiekę nad podobnymi pacjentami.

Teoretyczne podejścia do dodawania wartości i poprawy opłacalności za pomocą nieinwazyjnych testów są wymienione w tabeli 24-2. Testy, które są nieefektywne, powodują nadmiarowe badania i rosnącą nieefektywną kosztowo opiekę. Mówiąc wprost, testy diagnostyczne, które mają wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich, powodują nadmierne marnotrawstwo kosztów i dają ICER, które nie są ekonomicznie atrakcyjne dla zdrowia i dobrobytu naszego społeczeństwa. Wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich prowadzi do częstszego wykonywania niepotrzebnych koronarografii, a wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych prowadzi do częstszego występowania ostrych zespołów wieńcowych u pacjentów z początkowo ujemnymi wynikami. Ta nieefektywność prowadzi do opieki nad pacjentem, która nie poprawia wyników i jest nieefektywna kosztowo.

Inkrementalny lub marginalny wskaźnik efektywności kosztowej obejmuje porównanie różnic w kosztach i efektywności więcej niż jednej metody obrazowania. Jak stwierdzono wcześniej, ICER obejmuje obliczenie różnic kosztów początkowych i końcowych oraz różnic wyników krótkoterminowych i (lub) długoterminowych (tj. oczekiwanej długości życia). W oparciu o wczesne prace nad oceną programów dializ nerkowych próg efektywności ekonomicznej ustalono na poziomie poniżej 50 000 USD na uratowany rok życia (LYS), przy czym w wielu krajach próg ten ustalono na poziomie poniżej 20 000 USD na LYS.7,32-Wydaje się, że standardy dla ICER są bardziej odpowiednie do oceny schematów terapeutycznych i, w niektórych przypadkach, programów badań przesiewowych.7

W przypadku obrazowania SPECT miarą ICER jest to, czy test wnosi wartość dodaną w postaci obniżenia kosztów lub poprawy skuteczności w leczeniu pacjentów. Ta korzyść ekonomiczna jest częściej osiągana, gdy ktoś wyobraża sobie opiekę nad pacjentem, która nie obejmuje testowania. Oznacza to, że jeśli pacjent nie zostanie wysłany na procedurę diagnostyczną, a następnie pozostawiony bez leczenia, będzie prezentował bardziej zaawansowaną, jeśli nie niestabilną chorobę, co spowoduje znacznie wyższe koszty opieki. W związku z tym porównanie ze strategiami wczesnego wykrywania i interwencji prowadzi do uzyskania ICER, który jest atrakcyjny ekonomicznie. Punktem zaczepienia dla tego porównania jest fakt, że obrazowanie SPECT zrównoważyłoby zachorowalność i być może przedwczesną śmiertelność związaną z późniejszą prezentacją z bardziej zaawansowaną chorobą wieńcową. Ostatecznym standardem dla wartości testu jest to, że dalsze terapie (rozpoczęte w oparciu o nieprawidłowości SPECT) skutkują poprawą oczekiwanej długości życia, jak również wyższą jakością życia i, dla społeczeństwa, poprawą produktywności. Chociaż można sobie wyobrazić korzystny ICER, kiedy SPECT jest porównywany z brakiem badania, prawdziwe wyzwanie pojawia się, kiedy porównuje się SPECT z metodami porównawczymi, takimi jak echokardiografia obciążeniowa. To jest, większość modalności będzie korzystna kiedy porównana do „nie robienia niczego”, ale prawdziwe trudności w prowadzeniu polityki zdrowia leżą w iteracyjnym porównaniu SPECT jak porównany z innymi powszechnie stosowanymi procedurami diagnostycznymi; przegląd dostępnych porównawczych dowodów będzie dyskutowany później.

Dla klinicystów, poprzednie dyskusje o stratyfikacji ryzyka mają szczególne znaczenie i są krytycznymi punktami dla wpływania na efektywną kosztowo opiekę dla pacjentów. To znaczy, kiedy test stratyfikuje ryzyko, jest to również miara intensywności zasobów wymaganych do zarządzania daną kohortą ryzyka i zapewnia wgląd w oczekiwane koszty opieki. Istnieje wprost proporcjonalna zależność między ryzykiem a kosztami. Każde zdarzenie, które jest szacowane w wielu opublikowanych raportach, powinno być utożsamiane z daną „wysokopłatną” pozycją w zużyciu zasobów opieki zdrowotnej (zawał mięśnia sercowego kosztuje średnio 14 000 $; hospitalizacja z powodu bólu w klatce piersiowej ≅ 6000 $, aby wymienić tylko kilka). W rozdziałach 15 i 16 dokonano przeglądu dużej liczby dowodów dotyczących stratyfikacji ryzyka na podstawie wyników obrazowania SPECT. To kompendium danych ujawnia, że obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego z bramkowaniem jest bardzo dokładne w szacowaniu głównych niekorzystnych zdarzeń sercowych, w tym zgonu sercowego i zawału mięśnia sercowego bez ofiar śmiertelnych. Dokładność ta przekłada się na efektywność kosztową opieki poprzez ograniczenie konieczności wykonywania dodatkowych badań, co skutkuje bardziej efektywną opieką. W ostatnim przeglądzie piśmiennictwa dokonanym przez Underwooda i współpracowników16 odsetek wyników fałszywie ujemnych jest minimalny i wynosi około 12%, natomiast odsetek wyników fałszywie dodatnich – około 26%. Przeciwnicy obrazowania SPECT krytycznie odnieśli się do tej wyższej częstości wyników fałszywie dodatnich (tj. zmniejszonej swoistości). Należy pamiętać, że ograniczenia przepływu byłyby obserwowane przy zmianach podkrytycznych, a zatem obliczanie swoistości diagnostycznej przy progu zmiany obturacyjnej 70% lub większym byłoby mniej wartościowe niż zrozumienie rokowania związanego z daną nieprawidłowością badania. W związku z tym, w wielu przypadkach, dokładność diagnostyczna nie jest pomocna w zrozumieniu klinicznej lub kosztowej efektywności procedury. Stratyfikacja ryzyka ma jednak ogromną wartość w codziennej praktyce laboratoryjnej, w której zdecydowana większość pacjentów poddawanych obrazowaniu SPECT będzie miała prawidłowe wyniki perfuzji i funkcji, otrzymując w ten sposób „tanią” opiekę po badaniu. Oznacza to, że konieczność przeprowadzenia dodatkowych badań, w warunkach prawidłowego obrazowania SPECT z bramkowaniem, jest minimalna, a ta informacja powinna być ważna zarówno dla dużych płatników, jak i systemów opieki zdrowotnej.

.