How to Manage Beta Blocker Toxicity in the ED

• Bradykardia sinusoidalna z częstością około 45/min, wydłużony odstęp PR 240 ms wskazujący na blok AV pierwszego stopnia

• Toksyczność beta-blokerów
• Toksyczność blokerów kanału wapniowego
• Przedwczesny zawał serca
• choroba z Lyme
• niedoczynność tarczycy
• hiperkaliemia

Receptory beta-adrenergiczne ułatwiają wprowadzanie wapnia do miocytów serca poprzez aktywację cyklicznego AMP, który następnie ułatwia otwieranie kanałów wapniowych typu L. Wapń jest niezbędny do skurczu mięśnia sercowego. Wapń jest niezbędny dla kurczliwości mięśnia sercowego, wytwarzania potencjału czynnościowego i różnych innych procesów komórkowych.

Beta-blokery działają poprzez hamowanie otwarcia kanałów wapniowych typu L. Blokery kanału wapniowego (CCBs) działają w podobny sposób, utrzymując kanał w stanie zamkniętym i powodując podobny obraz kliniczny.

Beta-blokery mają działanie zarówno chronotropowe (przyspieszenie akcji serca), jak i inotropowe (kurczliwość). W dużych lub nadmiernych dawkach powodują klasyczne objawy bradykardii i niedociśnienia, zaburzenia przewodzenia, a nawet mogą prowadzić do wstrząsu kardiogennego.(1) Ponadto, nieselektywne beta-blokery, takie jak propranolol i sotalol, wpływają również na receptory B2, co może powodować skurcz oskrzeli, zmniejszenie glukoneogenezy/glikogenolizy i zwiększenie lipolizy, prowadzące do hipoglikemii. Podczas gdy leki B1-selektywne, takie jak metoprolol, zwykle nie wywołują takich efektów B2 w dawkach terapeutycznych, tracą one swoją selektywność w nadmiernych dawkach, powodując efekty podobne do leków nieselektywnych.(2)

Przypadki pogorszenia stanu układu sercowo-naczyniowego i hipoperfuzji narządów końcowych, zmiana stanu psychicznego jest również powszechna i może obejmować majaczenie, zmęczenie lub śpiączkę. Raporty obejmują również napady drgawkowe, szczególnie spowodowane propranololem.(2)

Zarówno beta-blokery, jak i CCB dają bardzo podobny obraz kliniczny. Toksyczność blokerów kanału wapniowego może również powodować hipotensję, bradykardię, zaburzenia przewodzenia, zmiany stanu psychicznego i wstrząs kardiogenny. Jednak kluczową różnicą jest to, że beta-blokery generalnie predysponują do hipoglikemii, podczas gdy CCBs generalnie predysponują do hiperglikemii. Blokery kanałów wapniowych hamują pośredniczone przez wapń uwalnianie insuliny przez komórki beta wysepek trzustki. W okresach stresu miocyty w większym stopniu polegają na metabolizmie węglowodanów i chociaż produkcja glukozy może być zwiększona, może nie być wystarczającej ilości insuliny do wykorzystania wyprodukowanej glukozy. Może to spowodować hiperglikemię, kwasicę i niedobór insuliny w stanie przypominającym DKA.(2)

W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat toksyczności CCB, sprawdź ten post oparty na przypadku zatrucia antagonistami kanału wapniowego: Hypotension and Bradycardia in the Poisoned Patient: Calcium Channel Antagonists

• W początkowej resuscytacji należy skupić się na podstawowych zasadach. Pacjenci mogą występować z poważnie obniżonym stanem psychicznym i mogą wymagać intubacji w celu ochrony dróg oddechowych.
• 1-2 L bolus płynów i atropina są odpowiednimi początkowymi środkami resuscytacyjnymi, ale często mogą zawieść. Pacjenci są często eurowolemiczni, a wstrząs jest zwykle spowodowany bezpośrednią toksycznością sercową. Dlatego dalsze działania powinny koncentrować się na poprawie bradykardii i kurczliwości mięśnia sercowego.(3)
• Toksyczność beta-blokerów, takich jak propranolol lub labetalol, może powodować antagonizm kanału sodowego, co skutkuje poszerzeniem zespołu QRS w EKG. Należy rozważyć podanie wodorowęglanu sodu, 1-2 mEq/kg w bolusie przy QRS>120 ms.(1,3)
• Wczesny kontakt z centrum kontroli zatruć jest niezbędny.

• Odkażanie przewodu pokarmowego należy rozważyć u wszystkich pacjentów zgłaszających się w ciągu 1-2 godzin od spożycia, o ile są oni stabilni klinicznie i chronią swoje drogi oddechowe.
• W przypadku beta-blokerów o przedłużonym uwalnianiu początek toksyczności może być dłuższy niż 12 godzin po przyjęciu. Dlatego odkażanie przewodu pokarmowego może być korzystne nawet po początkowym okresie 1-2 godzin.(1)
• Jednorazowa dawka węgla aktywowanego może być podana w przypadku preparatów o natychmiastowym uwalnianiu w ciągu 1-2 godzin po spożyciu, a w przypadku preparatów o przedłużonym uwalnianiu można rozważyć płukanie całego jelita przed wystąpieniem objawów. Po wystąpieniu bradykardii i niedociśnienia tętniczego może dojść do zmniejszenia czynności przewodu pokarmowego i niedrożności jelit, dlatego należy unikać nawadniania całego jelita.(3)

• Glukagon
  • Działa zarówno chronotropowo, jak i inotropowo na serce i umożliwia wytwarzanie cAMP potrzebnego w obecności blokady beta
  • Dawka początkowa wynosi 50-150 mikrogramów/kg, około 3-10 mg u osoby o masie ciała 70 kg. Efekty w zakresie częstości akcji serca i ciśnienia krwi mogą być widoczne w ciągu kilku minut, ale mogą wymagać powtarzanych bolusów. Nie ma ustalonej dawki maksymalnej, a podawanie kroplówki można rozpocząć w oparciu o skuteczny bolus, ponieważ efekt, choć szybki, jest również krótkotrwały.(1)
  • Nudności i wymioty są częste i zależne od dawki. Równocześnie należy podawać leki przeciwwymiotne, szczególnie w celu zapobiegania aspiracji. Może również wystąpić przemijająca hiperglikemia, która rzadko wymaga interwencji.

• Wapń
  • Może być stosowany zarówno w przypadku toksyczności beta-blokerów, jak i CCB, ale dowody (chociaż ograniczone) są bardziej znaczące w przypadku jego stosowania w przypadku toksyczności CCB.(1)
  • Może być podawany w postaci glukonianu wapnia lub chlorku wapnia, jednak chlorek wapnia zawiera więcej mEq wapnia na dawkę.
  • Duże dawki wapnia są wymagane do uzyskania efektu
  • Dawkowanie początkowe może wynosić 0,6 mL/kg bolusa 10% glukonianu wapnia lub 0.2 mL/kg 10% chlorku wapnia.(1)
  • Jeśli zaobserwowano wpływ na ciśnienie tętnicze, można rozpocząć podawanie kroplówki w dawce 0,6-1,5 mL/kg/godz. glukonianu wapnia lub 0,2-0,5 mL/kg/godz. chlorku wapnia.
  • Cel stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy jest dwa razy większy od normalnego poziomu.

• Wysokie dawki insuliny
  • Choć dokładny mechanizm działania insuliny w toksyczności beta-blokerów nie jest jasny, wiemy, że insulina zapewnia wsparcie metaboliczne dla serca w stanie metabolizmu węglowodanów podczas stresu/toksyczności. Dostarcza ona substratów metabolicznych dla komórek serca i poprawia jego funkcję bez zwiększania pracy serca. Jest to przeciwieństwo glukagonu, wapnia lub epinefryny, które poprawiają kurczliwość, ale również zwiększają metabolizm kwasów tłuszczowych i zwiększają obciążenie serca.(1)
  • Choć nie istnieją randomizowane, kontrolowane badania, w wielu przypadkach odnotowano znaczącą poprawę częstości akcji serca i ciśnienia krwi po podaniu insuliny w dużych dawkach, po jednorazowym lub wielolekowym przyjęciu beta-blokerów i CCB.(4,5,6)
  • Wstępny bolus 1 U/kg może być podany wraz z 25 g dekstrozy (nie jest konieczny, jeśli stężenie cukru we krwi jest większe niż 400 mg/dl)
  • Następnie należy rozpocząć podawanie kroplówki z insuliną w dawce 0.5 U/kg/godzinę, z wlewem dekstrozy 0,5 g/kg/godzinę, z euglikemią jako celem, zdefiniowaną jako stężenie cukru we krwi 100-250 mg/dl; wymagane jest częste przyłóżkowe monitorowanie stężenia glukozy.
  • Do podawania dekstrozy należy użyć linii centralnej w celu dostarczenia bardziej stężonych roztworów i uniknięcia przeciążenia płynami.
  • Monitorowanie potasu

• Katecholaminy
  • Nie ma jednego sprawdzonego agonisty beta adrenergicznego, który byłby lepszy od innych, a wszystkie były stosowane w przypadku przedawkowania beta-blokerów.
  • Jednakże, biorąc pod uwagę farmakologię, noradrenalina i epinefryna mogą być uważane za leki pierwszego rzutu, ponieważ mają one właściwości zarówno agonisty alfa, jak i beta i mogą poprawiać kurczliwość, jak również obwodowy opór naczyniowy.(1)

• Terapia emulsją intralipidową
  • Teoretycznie, wewnątrznaczyniowe lipidy mogą wychwytywać wolne leki w osoczu, powodując obniżenie stężenia leków w osoczu.
  • W niektórych przypadkach odnotowano pozytywną odpowiedź w ciągu godziny od podania,(6,7) a terapia może być rozważana jako uzupełnienie, gdy niedociśnienie nie reaguje na inne terapie.(3)
  • Dawkowanie początkowe może stanowić dawka obciążająca 1,5 mL/kg 20% emulsji lipidowej, a następnie kroplówka 0,25-0,5 mL/kg/min.

• Hemodializa
  • Większość beta-blokerów jest lipofilna, silnie związana z białkami, podlega głównie metabolizmowi wątrobowemu i nie będzie skutecznie dializowana.(1)
  • Wyjątek stanowią atenolol, nadolol i sotalol, które są w mniej niż 25% związane z białkami i podlegają metabolizmowi nerkowemu. Dializa może być korzystna w tych przypadkach.

• Stymulacja serca
  • Stymulacja przezskórna lub przezżylna może być wymagana, gdy zawiodą inne środki.
  • Nawet przy stymulacji przezżylnej ciśnienie krwi może nie ulec znacznej poprawie, ponieważ w mięśniu sercowym brakuje wapnia wewnątrzkomórkowego potrzebnego do utrzymania kurczliwości; jest to szczególnie prawdziwe w przypadku toksyczności CCB. Optymalna szybkość stymulacji wynosi 50-60/min, mniej niż zwykle, aby dać miocytom odpowiedni czas na wytworzenie wapnia wewnątrzkomórkowego podczas rozkurczu.(1)

• Otlenianie pozaustrojowe (ECMO) może być rozważane w opornych przypadkach

• W skrócie, pacjent może wymagać więcej niż jednego środka w celu osiągnięcia stabilności hemodynamicznej.
• Ostatnia dyspozycja zależy od stanu hemodynamicznego pacjenta, jednak wszyscy pacjenci powinni być przyjęci w celu dalszego leczenia/obserwacji przez co najmniej 24 godziny. Powinno się to odbywać w warunkach ścisłego monitorowania kardiologicznego i możliwości szybkiego leczenia zaburzeń hemodynamicznych.

Poniższe dwie zakładki zmieniają treść poniżej.

• Bio
• Najnowsze posty