Frontiers in Psychiatry

Editorial on the Research Topic

Trauma, Psychosis and Posttraumatic Stress Disorder

Ekspozycja na psychologicznie traumatyczne doświadczenia była częścią ludzkiej kondycji na przestrzeni dziejów, ale dopiero w ciągu ostatniego półwiecza badania zapewniły wgląd w krótko- i długoterminowe następstwa traumy, co ostatecznie zaowocowało stworzeniem specyficznej kategorii diagnostycznej w celu uchwycenia najczęstszych negatywnych konsekwencji. W 1980 roku zaburzenie stresowe pourazowe (posttraumatic stress disorder, PTSD) zostało włączone do Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III), co stworzyło warunki dla badań i praktyki klinicznej do bardziej systematycznego badania i leczenia tego problemu zdrowia psychicznego. Od czasu włączenia PTSD do DSM-III nastąpił ogromny rozwój w dziedzinie rozumienia PTSD i rozwoju towarzyszących mu, opartych na dowodach naukowych metod leczenia, mających na celu pomoc osobom z PTSD w przezwyciężeniu tego zaburzenia i powrocie do poprzedniego poziomu funkcjonowania.

Jednakże nasze rozumienie związku między traumą a psychozą może być nadal uważane za młode w porównaniu z innymi, mimo coraz liczniejszych dowodów na wyraźny związek między niekorzystnymi doświadczeniami z dzieciństwa a objawami psychotycznymi (1-3). Co więcej, dopiero stosunkowo niedawno opracowano interwencje kliniczne ukierunkowane na traumę i jej konsekwencje u osób z psychozą. Może to być częściowo spowodowane historycznym skupieniem się na biologicznych wyjaśnieniach powstawania zaburzeń psychotycznych, ale także obawą klinicystów przed „otwarciem puszki Pandory” poprzez rozmowy z osobami z objawami psychotycznymi na temat ich traumatycznych doświadczeń oraz obawą przed ryzykiem stabilizacji i zaostrzenia objawów (4). Wskaźnik rozpowszechnienia PTSD w ciągu całego życia u osób z rozpoznaniem zaburzeń psychotycznych został oszacowany na 30% w porównaniu z 7,8% w populacji ogólnej (5), chociaż może to być zaniżona wartość, ponieważ istnieją obawy, że trauma i PTSD nie są zgłaszane i nierozpoznawane u osób z poważnymi chorobami psychicznymi (6). Związek między psychozą a traumą jest złożony i wieloczynnikowy, z różnymi proponowanymi ścieżkami. Obejmują one (1) psychozę jako wynik przeciwności losu w dzieciństwie (3), (2) traumę jako wynik objawów psychotycznych lub doświadczeń związanych z przymusowym leczeniem (7, 8), (3) psychozę jako wymiar PTSD wynikający z traumy (9, 10) oraz (4) PTSD i retraumatyzację jako czynniki stresogenne, które mogą pogorszyć przebieg zaburzeń psychotycznych (11). Oprócz wpływu traumy na rozwój psychozy i PTSD istnieją dowody na to, że doświadczenia traumatyczne wpływają na treść objawów psychotycznych, w tym halucynacji i urojeń (2, 12). Jednak mechanizmy zaangażowane w te ścieżki od traumy do psychozy i PTSD nie są w pełni zrozumiałe, a różne modele zostały przedstawione w celu wyjaśnienia tego związku.

Celem niniejszego tematu badawczego jest zebranie serii artykułów dotyczących PTSD, traumy i psychozy w różnych formatach, w tym opinii, recenzji i badań oryginalnych. W ten sposób w Temacie badawczym zebrano najnowsze dane i opinie ekspertów na temat aktualnego stanu badań i interwencji klinicznych w tej szybko rozwijającej się dziedzinie, a także zwrócono uwagę na potencjalne przyszłe kierunki badań. W niniejszym temacie badawczym omówione zostaną trzy kluczowe zagadnienia: (1) PTSD, w tym neurobiologiczne rozumienie ryzyka wystąpienia PTSD oraz proksymalne i longitudinalne konsekwencje ekspozycji na traumę; (2) Trauma i psychoza, w tym proponowane mechanizmy i ścieżki; oraz (3) Interwencje kliniczne, w tym badania empiryczne dostarczające danych na temat leczenia. Nadrzędnym celem tego tematu badawczego jest zapewnienie lepszego zrozumienia interfejsu między traumą, psychozą i PTSD.

Zaburzenie stresowe pourazowe

Pogłębianie naszego rozumienia PTSD jest niezbędne do zbadania związku między traumą a psychozą. Podczas gdy doświadczenie traumatycznych wydarzeń jest niestety powszechne, u większości osób, które są narażone na traumę, nie rozwija się PTSD. Interesujące są pytania, dlaczego u niektórych osób rozwija się PTSD i czy możliwe jest zidentyfikowanie tych osób na wczesnym etapie, aby ułatwić wcześniejszą ukierunkowaną interwencję. Zwiększenie naszej wiedzy na temat mechanizmów neurobiologicznych związanych z rozwojem PTSD może pomóc w tym procesie. W niniejszym temacie badawczym Wang i wsp. analizują dane elektrofizjologiczne w celu ustalenia obecności fizjologicznego prognostyku PTSD, próbując zidentyfikować ewentualne markery, które mogłyby wskazać możliwości wczesnego leczenia. Lee i wsp. zajmują się pytaniem o rolę dopaminy w rozwoju PTSD i proponują Teorię Odbicia-Wzbudzenia (Rebound-Excitation Theory) w celu wyjaśnienia zmienności odporności na stres. Biorąc pod uwagę, że od ponad 50 lat hipotezuje się, że dopamina odgrywa centralną rolę w patofizjologii schizofrenii (13-15), dalszy wgląd w rolę dopaminy w PTSD może pomóc nam w zrozumieniu związku między traumą a psychozą.

Konceptualizacja PTSD w przebiegu czasowym jest niezbędna do zrozumienia rozwoju i utrzymywania się problemów ze zdrowiem psychicznym w czasie. W niniejszym temacie badawczym Ibrahim i Hassan analizują dane dotyczące syryjskich uchodźców kurdyjskich mieszkających w obozie dla uchodźców i narażonych na tortury i inne traumatyczne wydarzenia, natomiast Bovin i wsp. donoszą o podłużnych związkach między nasileniem PTSD a cechami zaburzeń osobowości. Oba te badania mają istotne implikacje dla tego, kiedy leczenie jest prowadzone i jaki jest jego prawdopodobny wpływ. Ibrahim i Hassan zwracają uwagę na potrzebę zapewnienia syryjskim uchodźcom kurdyjskim usług psychologicznych, które potencjalnie mogłyby być świadczone wkrótce po traumatycznym wydarzeniu. Z kolei Bovin i wsp. opierają się na swoich danych podłużnych, aby wykazać, że poprawa w zakresie objawów PTSD wiąże się z poprawą w zakresie cech charakteru (i odwrotnie), co sugeruje, że ukierunkowanie na objawy PTSD u osób z zaburzeniami osobowości może z czasem skutkować poprawą zarówno psychopatologii, jak i współwystępujących cech osobowości. Ten przebieg czasowy (od krótko po traumie do lat później) wskazuje na potrzebę konceptualizacji PTSD jako podłużnego, i zaoferowania ciągłej oceny i ukierunkowanego leczenia na różnych etapach.

Trauma i psychoza

Kluczowe znaczenie w tym temacie badawczym ma włączenie pierwszoosobowej relacji z traumy i psychozy napisanej z perspektywy osoby z „żywym doświadczeniem” (Britz). Głosy osób z doświadczeniem życiowym były istotne dla naszego zrozumienia psychozy na wielu poziomach, ale zostały mniej szeroko zbadane w odniesieniu do traumy i psychozy (16). Britz pisze elokwentnie i z rozbrajającą szczerością o swoim doświadczeniu traumy i psychozy oraz o rozwijaniu zrozumienia interfejsu między nimi, jednocześnie czerpiąc z aktualnego dyskursu, aby podkreślić znaczenie znaczącej współpracy z osobami z doświadczeniem życiowym. Do tej perspektywy doświadczenia życiowego dochodzi analiza jakościowa reakcji pourazowych na psychozę Lu et al., która dostarcza narracyjnego opisu kluczowych tematów związanych z traumatyzującą naturą psychozy, w tym objawów, leczenia i odpowiadających im reakcji emocjonalnych.

Jak już wspomniano, mimo że ustalono wyraźny związek między traumą a psychozą, nadal nie są znane konkretne mechanizmy z tym związane. Dwie prace w tym temacie badawczym badają potencjalne modele wyjaśniające. Berry i wsp. koncentrują się na modelu specyficznym dla zrozumienia rozwoju halucynacji słuchowych. Praca ta jest pierwszą, która proponuje teoretyczne powiązanie pomiędzy wczesnodziecięcym przywiązaniem i przetwarzaniem dysocjacyjnym jako mechanizmami wyjaśniającymi powstawanie i utrzymywanie się niepokojącego słyszenia głosu. Hardy proponuje wszechstronny, teoretycznie uzasadniony model stresu pourazowego w psychozie, który obejmuje regulację emocji i pamięć autobiograficzną, aby zrozumieć drogę między wiktymizacją a psychozą, oraz przedstawia winiety przypadków, aby zilustrować, jak model ten wpływa na formułowanie przypadków i leczenie. Brand i wsp. podkreślają wyzwania etyczne związane z eksperymentalną manipulacją możliwymi ścieżkami przyczynowymi w celu naukowego ustalenia związków między ekspozycją na traumę, PTSD i psychozą oraz proponują paradygmat interwencyjno- przyczynowy, aby lepiej zrozumieć ten związek. W tym podejściu bada się wpływ interwencji na proponowany mechanizm przyczynowy w porównaniu z interwencją kontrolną, obserwując jednocześnie wpływ na interesujący nas objaw. Autorzy proponują kilka potencjalnych mechanizmów, w tym przetwarzanie pamięci, negatywne przekonania posttraumatyczne, dysocjację i unikanie posttraumatyczne z połączonymi interwencjami. Ten paradygmat interwencyjno- przyczynowy był już stosowany w badaniach nad psychozą (17) i oferuje model pozwalający lepiej zrozumieć proponowane mechanizmy w traumie i psychozie.

Rozpoznając debatę dotyczącą schizofrenii jako jednolitej kategorii diagnostycznej, Stevens i wsp. proponują cztery podgrupy traumy w psychozie, aby rozwinąć specyficzne dla objawów konceptualizacje dystresu i zaproponować odpowiednie interwencje dla tych czterech podtypów. Koncepcja psychozy na kontinuum, a nie jako odrębnej jednostki, jest również istotna w pracy przedstawionej przez Mayo i wsp., którzy zajmują się rolą psychozy i stresujących wydarzeń życiowych u osób uznanych za zagrożone rozwojem psychozy. Populacja ta jest o tyle ważna dla omawianego tematu, że jest to grupa osób, u których nie rozwinęła się jeszcze pełna psychoza, a nawet może do niej nie dojść, ale które zazwyczaj doświadczają osłabionych objawów psychotycznych, są przygnębione i szukają pomocy. Alarmujące jest to, że populacja ta zgłasza wysoki poziom traumy w dzieciństwie, a w artykule dokonano przeglądu tych danych, przedstawiając jednocześnie zalecenia kliniczne dotyczące oceny, leczenia i przyszłych kierunków badań.

Jak wcześniej omówiono, istnieją obawy w tej dziedzinie dotyczące niedostatecznego wykrywania traumy u osób z psychozą lub innymi ciężkimi chorobami psychicznymi. Niewystarczające wykrywanie spowodowane tym, że specjaliści nie przeprowadzają badań przesiewowych w kierunku traumy i PTSD, można przezwyciężyć poprzez rutynowe badania przesiewowe osób otrzymujących świadczenia (18). Church i wsp. analizują inny potencjalny czynnik przyczyniający się do słabej identyfikacji historii traumy i jej konsekwencji w tej populacji – minimalizowanie lub zaprzeczanie traumie z dzieciństwa przez same osoby. Zgodnie z tematem znaczenia dokładnej oceny, Rosen i wsp. zbadali skumulowaną ekspozycję na traumatyczne wydarzenia życiowe. W szczególności wykorzystanie przez nich analizy jakościowej w badaniu podkreśla znaczenie starannej i wrażliwej oceny dla zrozumienia przebiegu czasowego i wpływu traumy na jednostki i ich zdrowie psychiczne.

Literatura dotycząca powrotu do zdrowia zmieniła sposób rozumienia powrotu do zdrowia po chorobie psychicznej, odchodząc od tradycyjnych definicji medycznych, które kładą nacisk na remisję objawów, na rzecz konceptualizacji powrotu do zdrowia jako procesu mającego osobiste znaczenie, który obejmuje rozwój znaczenia i poczucia celu pomimo objawów lub innych wyzwań (19, 20). W tym temacie badawczym Mazor i wsp. badają doświadczenie potraumatycznego wzrostu jako zapośredniczone przez tworzenie znaczenia i poczucie własnej skuteczności w radzeniu sobie z problemami, dodając bardzo potrzebny nacisk na odporność w tej populacji.

Interwencje kliniczne

Interwencje specyficzne dla PTSD u osób z zaburzeniami psychotycznymi nie są tak dobrze ugruntowane jak dla psychozy (np, terapia poznawczo-behawioralna w psychozie) lub PTSD (np. terapia przetwarzania poznawczego, desensytyzacja i reprocesowanie ruchów gałek ocznych, przedłużona ekspozycja), chociaż ostatnio poczyniono pewne postępy (21-23). W związku z rosnącą świadomością związku między traumą a psychozą oraz potrzebą zapewnienia ukierunkowanych interwencji dotyczących PTSD trwają dalsze prace w tej dziedzinie. W niniejszym temacie badawczym Swan i wsp. dokonują systematycznego przeglądu interwencji potwierdzających, że interwencje psychologiczne skoncentrowane na traumie mogą być bezpiecznie i skutecznie stosowane u osób z psychozą. W niniejszym temacie badawczym omówiono szereg interwencji dotyczących traumy i psychozy, takich jak przedłużona ekspozycja (Grubaugh i in.), CBT skoncentrowana na traumie (Keen i in.) oraz interwencje specyficzne dla traumy i głosów (Steel). Jednak pomimo pojawiających się dowodów na to, że interwencje te są bezpieczne i skuteczne, pozostaje wyzwanie związane z ich rozpowszechnianiem. Cragin i wsp. starają się rozwiązać ten problem poprzez opracowanie wytycznych praktyki klinicznej, które mają pomóc klinicystom pracującym z wczesną psychozą i współwystępującymi zaburzeniami związanymi z traumą.

Wnioski

Artykuły zamieszczone w tym temacie badawczym ukazują szeroki zakres aktualnych badań prowadzonych w tej dziedzinie. Autorzy artykułów kontynuują dyskusję na temat interfejsu między traumą, psychozą i PTSD oraz dostarczają istotnych argumentów dla przyszłych badań i klinicznego zastosowania przedstawionych danych. Wspólnie podkreślają potrzebę identyfikacji, oceny i zajęcia się traumą w tej populacji, która zbyt długo była pomijana i niedostatecznie leczona.

Wkład autorów

KH i KM współredagowali ten temat badawczy i byli współautorami artykułu redakcyjnego.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy oświadczają, że badanie zostało przeprowadzone przy braku jakichkolwiek komercyjnych lub finansowych powiązań, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

.